Nama Peserta: dr. Enggar Adi NugrohoNama Wahana: IGD – RSUD Kelas B Cianjur

Topik: Patah Tulang terbukaTanggal Kasus: 26/05/16Nama: Ny. TUmur: 28 tahunJenis Kelamin: PerempuanDokter Jaga: dr.Feri

Deskripsi:KU: Nyeri pada kedua kaki18:48 : Pasien dibawa ke IGD RSUD Cianjur setelah mengalami kecelakan dengan keluhan nyeri pada kedua kaki. Selain nyeri pasien juga tidak bisa menggerakan kedua kakinya.

17:30 : Pasien mengalami kecelakan mobil bersama keluarganya. Mobil pasien berjenis carry menabrak truk bermuatan pasir yang terguling dijalan Ciranjang – Joglo. Saat kejadian Pasien mengenakan sabuk pengaman. Namun kedua kaki pasien terjepit kabin yang penyok kedalam. Butuh waktu sekitar 1 jam untuk mengeluarkan kaki pasien dari mobil Dengan perdarahan yang terus menerus. Saat kejadian pasien sadar. Tidak ada cairan yang keluar dari hidung dan telinga.

PRIMARY SURVEY• Kesadaran : Compos mentis• Airway : Tidak ada gangguan jalan nafas. Tidak terdapat tanda cidera servikal• Breathing : Pernafasan 20 x/mnt. Tidak terdapat tanda perdarahan• Circulation : tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 64 x/mnt• Disability : GCS 15 E4 V5 M6 • Exposure : Suhu 37°C

SECONDARY SURVEYRiwayat penyakit dahulu

• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis sebelumnya• Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan• Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat pengobatan• Alergi (-)• DM (-)• Hipertensi (-)

SECONDARY SURVEY > Head to Toe

Mata:Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher:KGB tidak membesarJVP tidak meningkat

Thoraks:Bentuk dan Gerak Simetris Cor: Bunyi jantung dalam batas normal, murmur (-) Pulmo: Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Wheezing -/- Rhonki -/- Vokal Fremitus

kanan=kiriAbdomen:

Inspeksi: Perut datar Auskultasi: Bising usus(+) dalam batas normal

Ekstrimitas:Status Lokalis : Regio cruris dextra

Look: luka terbuka ±1x4cm , fragmen tulang terekspose, bleeding (+)• Feel: Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN distal Normal,

arteri dorsalis sulit dilakukan.• Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat,

gerakan adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal (karena terasa nyeri saat digerakkan).

Status Lokalis : Regio cruris Sinistra• Look : luka terbuka ±3x6cm , fragmen tulang terekspose, bleeding (+)• Feel : Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN distal Normal, arteri

dorsalis teraba kuat.• Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat, gerakan

adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal (karena terasa nyeri saat digerakkan).

Objektif Presentasi:□ Kelimuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil□ Deskripsi: Wanita 28 tahun, keluhan nyeri pada kedua kaki. Selain nyeri pasien juga tidak bisa menggerakan kedua kakinya □ Tujuan: Mengatasi kegawatdaruratan pada patah tulang terbuka dan mempersiapkan pasien untuk tatalaksana definitifnya.Bahan Bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara Membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos

Data utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Open Fraktur Cruris Bilateral 1/3 distal grade IIIB2. Riwayat Pengobatan:

Pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini dan tidak sedang dalam pengobatan penyakit lain.

3. Riwayat Kesehatan/PenyakitTidak ada riwayat keluhan sama sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit kronis sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga:Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

5. Riwayat Pekerjaan:Ibu rumah tangga

6. Riwayat Kondisi Sosial dan Fisik:Tidak ada kondisi social dan fisik yang berkaitan dengan penyakit pasien.

Daftar Pustaka:1. M. E. Falagas P. I. Vergidis. Irrigation with antibiotic-containing solutions for the

prevention and treatment of infections. Volume 11,   Issue 11,   pages 862–867, November 2005.

2. Chatterjee JS. A critical review of irrigation techniques in acute wounds. Int Wound J 2005;2:258—265.

3. Ameya S. Kamat. Infection Rates in Open Fractures of the Tibia: Is the 6-Hour Rule Fact or Fiction?. NCBI. 2011 Oct 27.

4. Apley, Graham, Solomon Louis. Systems of Ortopaedic and Fractures. Ninth edition.2010

Hasil Pembelajaran:1. Diagnosis open fraktur kruris bilateral2. Tatalaksana awal pasien fraktur diigd3. Penanganan imobilisasi kaki yang patah4. Pencegahan infeksi sekunder pada lokasi patah5. Edukasi preoperasi dan post operasi

Subjektif: Pasien dibawa ke IGD RSUD Cianjur setelah mengalami kecelakan dengan keluhan nyeri pada kedua kaki. Selain nyeri pasien juga tidak bisa menggerakan kedua kakinya. Dari Keluhan dan gambaran klinis pasien sudah jelas bahwa pasien mengalami patah tulang terbuka. Namun anamnesis dan pemeriksaaan fisik harus diperdalam untuk mengetahui tanda – tanda kegawatdaruratan.

Objektif:Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen kruris

bilateral mendukung diagnosis open fraktur kruris bilateral. Pada pasien fraktur golds standar penegakkan diagnosis didapat dari hasil foto rontgen. Pada pasien ini foto rontgen menunjukkan terdapat patah tulang terbuka pada kedua kruris

Visum et Repertum secara hukum:

“Suatu surat keterangan seorang dokter yang memuat kesimpulan suatu pemeriksaan

yang telah dilakukannya, misalnya atas mayat seseorang untuk menentukan sebab

kematian dan lain sebagainya, keterangan mana diperlukan oleh Hakim dalam suatu

perkara” (Prof. Subekti S.H.; Tjitrosudibio, 1972)

Dasar Hukum

No Dasar Hukum Isi

1. Lembar Negara No. 350 Tahun

1937 Pasal 1 dan 2

VeR adalah suatu keterangan tertulis yang

dibuat oleh dokter atas sumpah atau janji

tentang apa yang dilihat pada benda yang

diperiksanya yang mempunyai daya bukti

dalam perkara pidana.

2. KUHAP Pasal 1 Ayat 28 Keterangan ahli adalah keterangan yang

diberikan oleh seorang yang memiliki

keahlian khusus tentang hal yang diperlukan

untuk membuat terang suatu perkara pidana

guna kepentingan pemeriksaan.

3. KUHAP Pasal 120 Ayat 1 Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia

dapat minta pendapat orang ahli atau orang

yang memiliki keahlian khusus.

4. KUHAP Pasal 133 Dalam hal penyidik untuk kepentingan

peradilan menangani seorang korban baik

luka, keracunan ataupun mati yang diduga

karena peristiwa yang merupakan tindak

pidana, ia berwenang mengajukan

permintaan keterangan ahli kepada ahli

kedokteran kehakiman atau dokter dan/atau

ahli lainnya.

5. KUHAP Pasal 179 Ayat 1 Setiap orang yang diminta pendapatnya

sebagai ahli kedokteran kehakiman atau

dokter atau ahli lainnya wajib memberikan

keterangan ahli demi keadilan.

6. KUHAP Pasal 184 Ayat 1 Alat bukti yang sah adalah :

1. Keterangan saksi

2. Keterangan ahli

3. Surat → VeR

4. Petunjuk

5. Keterangan terdakwa

Peranan dan Fungsi Visum ET Repertum

Salah satu bukti yang sah (pasal 184 KUHAP)

Berperan dalam proses pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan dan jiwa

manusia

Menguraikan segala sesuatu tentang hasil pemeriksaan medik yang tertuang di dalam

bagian Pemberitaan (dianggap sebagai pengganti barang bukti)

Memuat keterangan atau pendapat dokter mengenai hasil pemeriksaan medik tersebut

yang tertuang di dalam bagian Kesimpulan

jenis visum et repertum, yaitu :

1. Visum et repertum perlukaan

2. Visum et repertum kejahatan susila

3. Visum et repertum jenasah

4. Visum et repertum psikiatrik

Visum Et Repertum pada Kasus Perlukaan

Untuk mengetahui penyebab luka/sakit dan derajat parahnya luka atau sakitnya tersebut.

Korban luka ringan hasil dari tindak pidana penganiayaan ringan (pasal 352 KUHP)

Korban luka sedang hasil dari tindak penganiayaan (pasal 351 (1) atau 353 (1))

Korban luka berat (pasal 90 KUHP) hasil dari tindak pidana penganiayaan dengan

akibat luka berat (pasal 351 (2) atau 353 (2) atau akibat penganiayaan berat (pasal 354 (1)

atau 355 (1))

Luka-luka dpt jg timbul akibat kecelakaan atau bunuh diri

Dalam Pemberitaan VR, disebutkan

keadaan umum korban waktu datang,

luka-luka atau cedera atau penyakit yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berikut

uraian tentang letak jenis dan sifat luka serta ukurannya,

pemeriksaan penunjang,

tindakan medis yang dilakukan,

riwayat perjalanan penyakit selama perawatan, dan keadaan akhir saat pengobatan

selesai.

Gejala yang dapat dibuktikan secara objektif dapat dimasukan ke dalam pemberitaan

(sesak nafas, nyeri tekan, nyeli lepas, dsb).

Gejala subjektif yang tidak dapat dibuktikan tidak dimasukan dalam ver (sakit kepala,

pusing, mual)

Assessment:Pemeriksaan Lokal

Inspeksi (Look): pembengkakan, memar, dan deformitas mungkin dapat terlihat namun,

hal yang sangat penting adalah apakah kulit pada daerah tersebut intak atau tidak.

Apabila kulit tersebut tidak intak maka fraktur tersebut memiliki hubungan dengan dunia

luar yaitu fraktur terbuka (compound fracture).1

Palpasi (Feel): Palpasi harus dilakukan pada seluruh ekstremitas dari proksimal hingga

distal termasuk sendi di proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa

sakit, efusi, maupun krepitasi. Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi

bersaman dengan cedera utama.2 Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita

biasanya mengeluh sangat nyeri. Adanya cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat

o Temperatur setempat yang meningkat.

o Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.

o Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.

o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri

dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.

o Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma ,

temperatur kulit.

o Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya

perbedaan panjang tungkai.

Pergerakan (Movement): Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi di bagian distal cedera. Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

Pemeriksaan PenunjangSinar – XPemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan. Dengan ketentuan ”Rules of Two” :A. Dua pandangan

Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).

B. Dua sendiPada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X.

C. Dua tungkaiPada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.

D. Dua cederaKekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang belakang.

E. Dua kesempatanSegera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai akibat resorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.

Plan:Penatalaksanaan

Prinsip penanganan fraktur terbuka.

1. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi .

2. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat

mengancam jiwa .

3. Berikan antibiotika yang sesuai dan adekuat .

4. Lakukan debridement dan irigasi luka .

5. Lakukan stabilisaasi fraktur .

6. Lakukan rehabilitasi ektremitas yang , mengalami fraktur

Tahap-Tahap Penanganan Fraktur Terbuka

1. pembersihan luka

pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis

untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.

2. eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)

semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri

sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot

dan fragmen2 yang lepas

3. pengobatan fraktur itu sendiri

fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan

fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.

4. penutupan kulit

apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya

kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit

sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk

mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka

setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed

primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang

mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.

5. pemberian antibiotic

pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang

adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi. Pada pasien ini diberikan ceftriaxone

1x2 gr

6. pencegahan tetanus

semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. pada penderita yang

telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat

diberikan 1500 unit tetanus imunoglobulin (manusia).