Borang Portofolio

Topik : Appendisitis Kronik eksaserbasi Akut

Tanggal (kasus) : 26 November 2015 Presenter : dr. Astrie Hananda F.

Tanggal Presentasi : 3 Desember 2015 Pendamping : dr. Marniyanti

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Pasaman Barat

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Laki-laki, usia 27 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 8.460 / mm3

□ Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan

Bahasan :

□ Tinjauan

Pustaka□ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien :Nama : Isaf, ♂ , 27 tahun, BB: 55

kg, TB : ± 160cmNo. Registrasi : 024713

Nama Klinik : RSUD Pasaman Barat Telp : Terdaftar sejak : 26-11-2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Kronis eksaserbasi Akut / Nyeri perut kanan

bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri

tekan dan nyeri lepas di titik McBurney.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah pernah berobat 1 kali 5 tahun lalu dengan keluhan yang

sama. Namun, pasien tidak dioperasi karena merasa keluhan sudah membaik.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini 5 tahun yang

lalu.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja di toko bangunan.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak ingat

8. Lain-lain : Leukosit 8.460 / mm3, LED 70 mm/jam

Daftar Pustaka :

1

Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong

Schwartz’s Principles of Surgery

Kapita Selekta Kedokteran

Hasil Pembelajaran :

1. Appendisitis Kronik eksaserbasi Akut

2. Penegakan diagnosa appendicitis

3. Tatalaksana appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Sebelumnya, nyeri terasa di ulu hati 3 hari yang lalu, setelah itu nyeri berpindah ke perut kanan bawah.

• BAB dan BAK seperti biasa.

• Demam dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Nafsu makan menurun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Mual sering dirasakan oleh pasien, tetapi muntah tidak ada.

• Batuk berdahak tidak ada.

• Pasien sudah pernah berobat dengan keluhan yang sama sebanyak 1 kali dalam 5 tahun terakhir. Pasien tidak dioperasi karena alasan merasa keluhan sudah membaik, sehingga pasien hanya minum obat sampai keluhan hilang. Dari pengakuan pasien, tidak pernah ada keluhan sejak terakhir kali pasien berobat hingga sekarang.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/ menit

2

Suhu : 37,80 C

Status Internus

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Thoraks

o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICR V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney (+)

Tidak teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik

Pemeriksaan tambahan : Tidak dilakukan

Laboratorium:

3

Hb : 15,6 gr/dl Leukosit : 8.460/mm3

Hitung Jenis : 0/0/2/87/7/4 Trombosit : 240.000/mm3

Hematokrit : 44% LED : 70 mm/jam GDS : 88 mg/dl Ureum : 26 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dl

3. Assesment (penalaran klinis) :

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi hiperplasia folikel lymphoid, carcinoid atau tumor lainnya, dan kadang parasit.

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score. Pada pasien ini jumlah skornya adalah 8, dengan poin negatif hanya pada leukositosis. Skor 7-9 menunjukkan bahwa kemungkinan diagnosa appendisitis besar.

4

Pasien sudah pernah berobat dengan keluhan yang sama. Namun, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan massa periapendikuler untuk menegakkan diagnosa appendisitis infiltrat. Selain itu, hasil laboratorium pasien ini menunjukkan adanya peningkatan LED hingga 70 mm/jam. Peningkatan LED biasanya mengindikasikan infeksi, namun tingkat sensitivitas dan spesifisitas tinggi hanya untuk beberapa infeksi tertentu, seperti infeksi tuberkulosis dan penyakit rematik. Peningkatan ini juga bisa mengindikasikan terjadinya anemia, keganasan, dan gagal ginjal kronik.

4. Plan :

Diagnosis :

– Appendisitis Kronis eksaserbasi Akut

Pengobatan :

Tatalaksana appendisitis akut adalah appendektomi karena ditakutkan timbul komplikasi seperti perforasi.

Sebelum dioperasi, pasien diberikan terapi konservatif terlebih dahulu dengan pemberian antibiotik seperti cefotaxime, serta pemberian ranitidine untuk mencegah stress lambung. Untuk menghilangkan nyeri, diberikan analgetik berupa pronalges supp.

Pendidikan :Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang

dideritanya dan menjelaskan agar secepatnya ke pelayanan kesehatan untuk tatalaksana yang adekuat jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.

5

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasi Tiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya

Hasil operasi sesuai yang diharapkan dan tidak ada komplikasi yang timbul

Nasihat Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien membaik

6