1

Kasus Topik: Apendicitis Akut

Tanggal (kasus): Persenter: dr. Hendy Buana Vijaya

Tanggal (presentasi): Pembimbing: dr. Asep Agus S Sp. B

Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan Komite Medik

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki dewasa, 62 th dengan nyeri perut kanan bawah

Tujuan:

- Mampu mendiagnosis Apendisitis akut

- Mampu melakukan penatalaksanaan pada pasien Apendisitis akut

- Mampu melakukan edukasi kepada pasien Apendisitis akut

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. Marikin Nomor Registrasi: 152656

Nama klinik: RSUD Datu beru Telp: - Terdaftar sejak: 30 Agustus 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

2

1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri dirasakan

pasien terus-menerus, menjalar ke seluruh bagian perut hingga sampai ke belakang, nyeri tidak berkurang dengan perubahan

posisi, pasien tidak ada meminum obat apapun sebelumnya untuk mengurangi rasa nyerinya. Pasien mengeluh juga badan

merasa meriang (demam) selama 1 hari, pasien merasa nafsu makan berkurang. Pasien menyangkal adanya mual, muntah. Pasien

mengaku tidak BAB selama 1 hari dan terakhir BAB tidak ada masalah, pasien juga mengaku BAK tidak ada masalah berupa BAK

terasa panas, riwayat BAK keluar pasir-pasir dan nyeri saat BAK.

2. Riwayat pengobatan : -

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Mengeluh sakit yang sama (-), HT (-), BSK (-)

4. Riwayat keluarga : -

5. Pemeriksaan laboratorium :

Hb : 13,4 gr/dl, leukosit 15.500/ul, trombosit 170.000/ul, hematokrit 37,5%, diff count : segmen 83 %, limfosit 14 %, monosit 3 %,

SGOT 21 u/l, PT 9 u/l, ureum 38 mg/dl, creatinin 1,3, GDS 99 mg/dl, HBs Ag negatif.

8. Obat yang didapat :

9. Lain-lain : -

Daftar pustaka

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;2011. hal 755-64.

2. Humes D, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ 2006; 333; 530-534

3. Anonymous. Anatomy. Netter surgical anatomy review.

4. Ishikawa H. Diagnosis and treatment of acute appendicitis. Journal of Japan Medical Assosiation. 2003 ; 46 : 217-221

5. Ohle R, Reilly F, O’Brien K, Fahey T, Dimitrov D. The Alvarado score for predicting acute appendicitis : systemic review.BMC

3

Medicine, 2011 ; 9 : 139 :1-13

6. Abdullah M, Firmansyah M. Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain. Department of Internal Medicine,

Faculty of Medicine, University of Indonesia. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. Indonesia.

7. Omari A, Khammash M, Qasaimeh G, Shammari A, Yaseen M, et al. Acute appendicitis in the elderly : risk factore for perforation.

World Journal of Emergency Surgery. 2014 ; 9 : 1-6

Hasil pembelajaran:

1. Definisi Apendisitis akut

2. Mendiagnosis Apendisitis akut

3. Penatalaksanaan terapi dan edukasi pada pasien Apendisitis akut

RANGKUMAN PEMBELAJARAN KASUS DEMAM TIFOID

1. Subjektif : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, nyeri menjalar ke seluruh bagian perut hingga sampai ke

belakang, demam, nafsu makan berkurang, tidak BAB selama 1, BAK tidak ada masalah berupa BAK.

2. Objektif : Keadaan umum : tampak sakit sedang; KESADARAN Compos Mentis; Vital sign : TD : 110/70 mmHg; Hr : 88x/m, Suhu : 38 C.

Pemeriksaan fisik : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pernafasan simetris (+), Rh (-/-), Wh (-/-), S1 > S2 reguler, bising usus (+),

nyeri tekan (+) Mc Burney (+), distensi (+), Psoas sign (+), Deffense muscular (+), akral hangat (+).

3. Assesment :

Apendiks merupakan organ digestif yang terletak pada rongga abdomen bagian kanan bawah. Apendiks berbentuk tabung dengan

panjang ksaran 10 cm dan berpangkal utama di sekum. Tipikal lokasi dari Apendiks yaitu : retrocaecal-retrocolic, pelvic (descending),

4

subcecal, ileocecal (anterior to cecum), ileocecal (posterior to cecum). Apendiks mendapatkan persarafan otonom parasimpatis dari nervus

vagus dan persarafan simpatis dari nervus torakalis X. Persarafan ini yang menyebabkan radang pada apendiks akan dirasakan

periumbilikal. Vaskularisasi apendiks adalah oleh arteri apendikularis yang tidak memiliki kolateral.1,2,3

Patofisiologi

Apendisitis akut secara umum terjadi karena proses inflamasi pada apendiks akibat infeksi. Penyebab utama terjadinya infeksi

adalah karena terdapat obstruksi. Obstruksi yang terjadi mengganggu fisiologi dari aliran lendir apendiks, dimana menyebabkan tekanan

intralumen meningkat sehingga terjadi kolonisasi bakteri yang dapat menimbulkan infeksi pada daerah tersebut. Pada sebagaian kecil

kasus, infeksi dapat terjadi semerta-merta secara hematogen dari tempat lain sehingga tidak ditemukan adanya obstruksi.1,2,4,5

Infeksi terjadi pada tahap mukosa yang kemudian melibatkan seluruh dinding apendiks pada 24-48 jam pertama. Adaptasi yang

dilakukan tubuh terhadap inflamasi lokal ini adalah menutup apendiks dengan struktur lain yaitu omentum, usus halus, dan adneksa. Hal

ini yang menyebabkan terbentuknya masa periapendikuler, yang disebut juga infiltrat apendiks. Pada infilitrat apendiks, terdapat jaringan

nekrotik yang dapat saja terbentuk menjadi abses sehingga menimbulkan risiko perforasi yang berbahaya pada pasien apendisits. Pada

sebagian kasus, apendisitis dapat melewati fase akut tanpa perlu dilakukannya operasi. Akan tetapi, nyeri akan seringkali berulang dan

menyebabkan eksaserbasi akut sewaktu-waktu dan dapat langsung berujung pada komplikasi perforasi. Pada anak-anak dan geriatri, daya

tahan tubuh yang rendah dapat meyebabkan sulitnya terbentuk infiltrat apendisitis sehingga risiko perforasi lebih besar.1,2,4,5

Etiologi

Sesuai dengan patofisiologi apendisitis akut, etiologi dari penyakit ini yang berhubungan dengan sumbatan pada lumen apendiks.

Hal-hal yang dapat menyebabkan, antara lain :1,2

1. Hiperplasia jaringan limfa

2. Masa fekalith

3. Sumbatan oleh cacing ascaris

5

4. Sumbatan karena fungsional, yang terjadi karena kurangnya makanan berserat sehingga menimbulkan konstipasi.

5. Keruskaan struktur sekitar, seperti erosi mukosa apendiks akibat infeksi Entamoeba hystolitica.

Manifestasi Klinis 1,2,4,5,6

Gejala

Nyeri Perut

Nyeri pada apendisitis muncul mendadak (sebagai salah satu jenis dari akut abdomen) yang kemudian nyeri dirasakan samar-samar dan

tumpul. Nyeri merupakan suatu nyeri viseral yang dirasakan biasanya pada daerah epigastrium atau periumbilikus. Nyeri viseral terjadi

terus menerus kemudian nyeri berubah menjadi nyeri somatik dalam beberapa jam. Lokasi nyeri somatik umumnya berada di titik

McBurney, yaitu pada 1/3 lateral dari garis khayalan dari spina iliaka anterior superior (SIAS) dan umbilikus. Nyeri somatik dirasakan lebih

tajam, dengan intesitas sedang sampai berat. Pada suatu metaanalisis, ditemukan bahwa neyri perut yang berpindah dan berubah dari

viseral menjadi somatik merupakan salah satu bukti kuat untuk menegakkan diagnosis apendisitis.

Mual dan Muntah

Gejala mual dan muntah sering menyertai pasien apendisitis. Nafsu makan atau anoreksia merupakan tanda-tanda awal terjadinya

apendisitis.

Gejala Gastrointestinal

Keluhan gastrointestinal dapat terjadi baik dalam bentuk diare maupun konstipasi. Pada awal terjadinya penyakit, sering ditemukan

adanya diare 1-2 kali akibat respons dari nyeri viseral. Diare terjadi karena perangsangan dinding rektum oleh peradangan pada apendiks

pelvis atau perangsangan ileum terminalis oleh peradangan apendiks retrosekal. Akan tetapi, apabila diare terjadi terus menerus perlu

dipikirkan terdapat penyakit penyerta lain.

Konstipasi juga seringkali terjadi pada pasien apendisitis, terutama dilaporkan ketika pasien sudah mengalami nyeri somatik.

6

Tanda

Keadaan Umum

Secara umum, pasien apendisitis akut memiliki tanda-tanda pasien dengan radang atau nyeri akut. Takikardia dan demam ringan-

sedang sering ditemukan. Demam pada apendisitis umumnya sekitar 37,5 – 38,5°C. Demam yang terus memberat dan mencapai demam

tinggi perlu dipikirkan sudah terjadinya perforasi.

Keadaan Lokal

Pada apendisitis, tanda-tanda yang ditemukan adalah karena perangsangan langsung pada peritoneum oleh apendiks atau

perangsangan tidak langsung. Perangsangan langsung menyebabkan ditemukannya nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah,

terutama pada titik McBurney. Selain itu pada inspeksi dan palpasi abdomen akan mudah dilihat terdapat deffense muscular sebagai

respons dari nyeri somatik yang terjadi secara lokal.

Perangsangan tidak langsung ditunjukkan oleh beberapa tanda, antara lain Rovsing sign yang menandakan nyeri pada perut kiri bawah

apabila dilakukan penekanan pada titik McBurney. Begitupula Blumberg sign adalah nyeri pada perut kiri bawah apabila dilakukan

pelepasan pada titik McBurney.

Pada apendisitis retrosekal, tanda-tanda umum di atas seringkali tidak muncul akan tetapi dapat cukup khas ditegakkan dengan

Psoas sign dan Obturator sign. Tanda psoas adalah nyeri timbul apabila pasien melakukan ekstensi maksimal untuk meregangkan otot

psoas. Secara praktis adalah dengan fleksi aktif sendi panggul kanan kemudian paha kanan diberikan tahanan. Hal ini akan menimbulkan

rangsangan langsung antara apendiks dengan otot psoas sehingga timbul nyeri. Tanda obturator muncul apabila dilakukan fleksi dan

endorotasi sendi panggul yang menyebabkan apendiks bersentuhan langsung dengan muskulus obturator internus. Biasanya untuk

mengetahui terdapat tanda psoas maupun obturator, dapat pula diperdalam mengenai timbulnya nyeri saat berjalan, bernafas, dan

beraktivitas berat.

7

Diagnosis

Diagnosis apendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis mengenai gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk

menemukan tanda-tanda yang khas pada apendisitis. Anamnesis mengenai gejala nyeri perut beserta perjalanan penyakitnya, gejala

penyerta seperti mual-muntah-anoreksia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal.

Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh karena tanda-tanda vital juga sudah dapat mengarah ke diagnosis apendisitis. Takikardia

dan demam sedang merupakan tanda-tanda yang sering ditemukan. Pada pemeriksaan abdomen dilakukan cermat pada tiap tahap. Dari

auskultasi sering ditemukan bising usus menurun karena terjadi ileus paralitik. Pada inspeksi, dapat ditemukan bahwa dinding perut

terlihat kaku dan kemudian dikonfirmasi dengan palpasi. Pada palpasi, ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas serta terdapat tahanan

(deffense muscular). Palpasi dilakukan pada beberapa titik diagnostik apendisitis yaitu titik McBurney, uji Rovsig, dan uji Blomberg. Uji

psoas dan uji obturator juga dapat dilakukan terutama pada kecurigaan apendisitis yang terjadi secara retrosekal.

Pemeriksaan penunjang kurang bermakna pada diagnosis apendisitis karena penegakan diagnosis umumnya cukup berasal dari

penemuan klinis. Pemeriksaan urin dan darah perifer lengkap dapat membantu dengan menunjukkan adanya tanda-tanda inflamasi secara

umum, yaitu adanya leukositosis dan keberadaan pyuria. Dengan penemuan klinis dan pemeriksaan laboratorium, dapat digunakan

suatu alat bantu untuk diagnosis apendisitis akut, yaitu Alvarado Score. Dengan memperoleh nilai lebih dari 7 yang, maka

apendisitis akut sudah umumnya dapat ditegakkan.1,5

8

Pemeriksaan radiologi dapat membantu diagnosis apendisitis secara lebih cepat dan pasti, akan tetapi secara value-based kurang

disarankan. Gambaran kemampuan diagnositik dari beberapa modalitas radiologi terhadap diagnosis apendisitis adalah sebagai berikut :

9

Tatalaksana

Setelah penegakan diagnosis apendisitis dilakukan, tata laksana utama pada apendisitis adalah Apendektomi. Tata laksana mulai

diarahkan untuk persiapan operasi untuk mengurangi komplikasi pasca-operasi dan meningkatkan keberhasilan operasi.1,3,4,5,6,7

Medikamentosa

Persiapan operasi dilakukan dengan pemberian medikamentosa berupa analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi

cairan yang adekuat. Pasien apendisitis seringkali datang dengan kondisi yang tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu

diberikan. Antibiotik diberikan untuk profilaksis, dengan cara diberikan dosis tinggi, 1-3 kali dosis biasanya. Antibiotik yang umum diberikan

adalah cephalosporin generasi 2 / generasi 3 dan Metronidazole. Hal ini secara ilmiah telah dibuktikan mengurangi terjadinya komplikasi

post operasi seperti infeksi luka dan pembentukan abses intraabdominal.

Pilihan antibiotik lainnya adalah ampicilin-sulbactam, ampicilin-asam klavulanat, imipenem, aminoglikosida, dan lain sebagainya. Waktu

pemberian antibiotik juga masih diteliti. Akan tetapi beberapa protokol mengajukan apendisitis akut diberikan dalam waktu 48 jam saja.

Apendisitis dengan perforasi memerlukan administrasi antibiotik 7-10 hari.

Apendektomi

Sampai saat ini, penentuan waktu untuk dilakukannya apendektomi yang diterapkan adalah segera setelah diagnosis ditegakkan

karena merupakan suatu kasus gawat-darurat. Beberapa penelitian retrospektif yang dilakukan sebenarnya menemukan operasi yang

dilakukan dini (kurang dari 12 jam setelah nyeri dirasakan) tidak bermakna menurunkan komplikasi post-operasi dibanding yang dilakukan

biasa (12-24 jam). Akan tetapi ditemukan bahwa setiap penundaan 12 jam waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya

perforasi.

Teknik yang digunakan dapat berupa, (1) operasi terbuka, dan (2) dengan Laparoskopi. Operasi terbuka dilakukanndengan insisi

pada titik McBurney yang dilakukan tegak lurus terhadap garis khayalan antara SIAS dan umbilikus. Di bawah pengaruh anestesi, dapat

dilakukan palpasi untuk menemukan massa yang membesar. Setelah dilakukan insiis, pemebdahan dilakukan dengan identiifkasi sekum

kemudian dilakukan palpasi ke arah posteromedial untuk menemukan apendisitis posisi pelvik. Mesoapendiks diligasi dan dipisahkan. Basis

10

apendiks kemudian dilakukan ligasi dan transeksi.

Apendektomi dengan bantuan laparoskopi mulai umum dilakukan saat ini walaupun belum ada bukti yang menyatakan bahwa metode ini

memberikan hasil operasi dan pengurangan kejadian komplikasi post-operasi. Apendekotmi laparoskopi harus dilakukan apabila diagnosis

masih belum yakin ditegakkan karena laparoskopi dapat sekaligus menjadi prosedur diagnostik. Sampai saat ini penelitian-penelitian yang

dilakukan masih mengatakan keunggulan dari metode ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien. Perbaikan nfeksi luka tidak terlalu

berpengaruh karena insisi pada operasi terbuka juga sudah dilakukan dengan sangat minimal.

Komplikasi pasca-operasi dari apendektomi adalah terjadinya infeksi luka dan abses inttraabdomen. Infeksi luka umumnya sudah dapat

dicegah dengan pemberian antibiotik perioperatif. Abses intra-abdomen dapat muncul akibat kontaminasi rongga peritoneum.

Komplikasi

Perforasi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada apendisitis karena selain angka morbiditas yang tinggi, penanganan

akan menjadi semakin kompleks. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis purulenta yang ditandai nyeri hebat seluruh peruhk, demam

tinggi, dan gejala kembung pada perut. Bisis usus dapat menurun atau bahkan menghilang karena ileus paralitik yang terjadi. Pus yang

menyebar dapat menjadi abses inttraabdomen yang paling umum dijumpai pada rongga pelvis dan subdiafragma. Tata laksana yang

dilakukan pada kondisi berat ini adalah laparotomi eksploratif untuk membersihkan pus-pus yang ada. Sekarang ini sudah dikembangkan

teknologi drainase pus dengan laparoskopi sehingga pembilasan dilakukan lebih mudah.3,4,7

4. Planning

Pada apendisitis akut penatalaksanaan medikamentosa berupa analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi cairan yang adekuat.

Pada apendisitis seringkali dengan kondisi yang tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu diberikan, pada pasien diberikan

injeksi ketorolac 30mg sebanyak dua dosis perhari. Antibiotik diberikan untuk profilaksis, dengan cara diberikan dosis tinggi, 1-3 kali dosis

biasanya. Antibiotik yang umum diberikan adalah cephalosporin generasi 2 / generasi 3 dan Metronidazole, hal ini secara ilmiah telah

dibuktikan mengurangi terjadinya komplikasi post operasi seperti infeksi luka dan pembentukan abses intraabdominal. Pasien

11

mendapatkan injeksi Cefotaxim 2 gr dibagi dua dosis dan Metronidazole 1,5 gr dibagi dalam tiga dosis.

Apendektomi yang diterapkan adalah segera setelah diagnosis ditegakkan karena merupakan suatu kasus gawat darurat. Beberapa

penelitian retrospektif yang dilakukan sebenarnya menemukan operasi yang dilakukan dini (kurang dari 12 jam setelah nyeri dirasakan)

tidak bermakna menurunkan komplikasi post-operasi dibanding yang dilakukan biasa (12-24 jam). Akan tetapi ditemukan bahwa setiap

penundaan 12 jam waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya perforasi. Pasien dilakukan Laparotomi eksplorasi dan

apendiktomi karena dicurigai adanya perforasi apendiks.

12

Pangkalanbun, 15 Januari 2015

Peserta Pembimbing Pendamping

dr. Hendy Buana Vijaya dr. Asep Agus S, SP.B dr. Juliana