NamaAn. SAN

Data Utama untuk Bahasan Diskusi

1. Diagnosis / Gambaran KlinisSesak napas dengan batuk yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:Sesak napas dengan batuk yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien demam sejak 5 hari yang lalu. Sejak 2 hari yang lalu, pasien dikatakan mencret. Mencret berisi cairan, ampas sedikit, tidak ada darah maupun lendir, tidak kehitaman. Mencret >5 kali/hari. Pasien masih dapat makan dan minum, namun jumlahnya berkurang. Riwayat tersedak tidak ada.

2. Riwayat PengobatanSudah berobat di puskesmas, namun belum ada perbaikan klinis. Di puskesmas sudah diberikan obat penurun panas, namun panas tetap tinggi.

3. Riwayat Kesehatan / PenyakitRiwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya disangkal. Riwayat asma, alergi makanan, alergi susu pada pasien disangkal.

4. Riwayat KeluargaTidak ditemukan riwayat serupa pada keluarga. Tidak ada riwayat alergi pada keluarga.

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan FisikLingkungan fisik pasien dikatakan baik. Ventilasi di sekitar rumah dikatakan adekuat. Tidak ada riwayat sakit TB di lingkungan fisik.

6. Riwayat ImunisasiImunisasi lengkap, terakhir kali imunisasi campak pada saat pasien berusia 9 bulan.

7. Pemeriksaan Fisik Tanda VitalKeadaan umum: tampak sakit sedang, tampak sesakKesadaran: GCS 15 (E4M6V5)Tekanan darah: tidak diukurFrekuensi jantung: 130x/menitFrekuensi napas: 55x/menitSuhu: 39,6oC

Status GeneralisKepalanormosefal , tidak tampak kelainanMatamata tidak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokorTHTtampak napas cuping hidung LeherJVP (5-2) cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB, tidak terlihat/teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak terlihat penggunaan otot bantu napas tambahanTorakspengembangan dada simetris saat statis dan dinamis. tidak tampak retraksi dada.Paruinspeksi: simetris, perkusi: sonor di seluruh lapang paru, auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, ronki basah kasar di seluruh lapang, wheezing tidak adaAbdomendatar, kesan lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus positif normal, cubitan di kulit kembali agak lambat.Ekstremitasakral hangat, edema tidak ada, CRT 2-3 detik

8. Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumParameterHasil

Hema 1

Hb9,1 g/dl

Ht27%

Leukosit11.400 / uL

Trombosit414.000 / uL

Radiologi24 Mei 2015 Foto thorax: kesan corakan bronkovaskular kasar di kedua lapang paru.

9. Diagnosis Bronkopneumonia Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang Anemia

10. Tatalaksana Observasi TTV Hema 1 (Hb/Ht/Leu/Trombo) Radiologi: foto thorax posisi PA Paracetamol 160 mg suppositoria Rehidrasi dengan RL 75 ml/kgBB, habis dalam 4 jam Inhalasi (salbutamol/ipratroprium):(budesonid) 1:1 Konsul dokter spesialis anak, dengan anjuran: Inhalasi (salbutamol/ipratroprium):(budesonid):NaCl 1:1:2 Pemberian O2 1 liter per menit melalui kanula nasal KaEN 3B 500 cc/hari IV LactoB (probiotik) 2 x 1 sacch PO Zinc 1 x 20 mg PO Paracetamol 3 x 75 mg PO Cefotaxime 2 x 375 mg

11. Follow UpPasien dianjurkan untuk rawat inap. Pasien mendapatkan ruang perawatan untuk kemudian intervensi dan penatalaksanaan lanjutan dilakukan di ruang rawat inap.

Daftar Pustaka1. Bacterial Pneumonia Treatment & Management. 2015 May 19 [cited 2015 May 26]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/300157-treatment 2. Pediatric Pneumonia Treatment & Management. 2015 Feb 10 [cited 2015 May 26]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/967822-treatment3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e2576.

Hasil Pembelajaran1. SubjektifAnamnesis pasien yang paling bermakna adalah alloanamnesis dengan ibu pasien yang menyatakan bahwa pasien memiliki riwayat sesak napas yang memberat terutama sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas ini disertai dengan batuk dan demam yang muncul terlebih dahulu. Menurut WHO, pasien dengan demam disertai dengan batuk disertai dengan sesak napas (yang ditandai secara objektif dengan peningkatan frekuensi napas) dapat dikategorikan dalam diagnosis pneumonia.

Selain itu pasien memiliki riwayat diare yang kesannya cair sejak 2 hari yang lalu. Anamnesis riwayat diare memerlukan pertanyaan klinis yang tepat untuk menentukan tingkat dehidrasi anak tersebut.

2. ObjektifTanda vital pasien dalam kondisi stabil, dan yang paling signifikan adalah peningkatan laju pernapasan (pada pasiein ini mencapai 55 kali/menit). Menurut kriteria pneumonia WHO, laju pernapasan anak > 1 tahun yang normal adalah sekitar 30 kali/menit, sehingga peningkatan laju pernapasan ini dapat diinterpretasikan sebagai keadaan sesak. Selain itu terdapat napas cuping hidung walaupun tidak tampak retraksi pada anak.

Pemeriksaan fisik lain yang mendukung adalah adanya ronki basah yang cenderun gkasar pada kedua lapang paru. Ronki basah kasar ini semakin menguatkan diagnosis pneumonia.

Sementara pemeriksaan fisik ke arah dehidrasi ditunjang dengan adanya penurunan turgor yang dinilai dengan melambatnya cubitan perut, serta melambatnya laju pengisian kapiler. Namun demikian secara umum kesadaran pasien masih baik (kompos mentis), dan anak masih dapat minum sehingga dari tingkat dehidrasi digolongkan sebagai dehidrasi sedang.

Suhu pasien yang demam mengarahkan diagnosis infeksi pada pasien, baik infeksi pada saluran napas maupun kemungkinan diare pada saluran cerna disebabkan oleh proses infeksi spesifik lain.

3. AsesmenDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat ditentukan bahwa anak mengalami kondisi pneumonia (bronkopneumonia) yang disertai dengan infeksi pada saluran gastrointestinal yang bermanifestasi pada diare. Pemeriksaan radiologi diminta untuk menunjang diagnosis bronkopneumonia, yang dalam hal ini foto polos toraks posisi PA menunjang diagnosis karena ditemukan infiltrat kasar (peningkatan corak bronkovaskular) di seluruh lapang paru.

4. PlanDiagnosis: diagnosis yang ditegakkan pada kasus ini tampaknya cukup sesuai dengan klinis pasien. Pemeriksaan radiologi juga mengonfirmasi diagnosis pada pasien.

Penatalaksanaan: Inhalasi bronkodilator dan pemberian oksigen merupakan salah satu langkah awal yang diberikan pada pasien. Beberapa kasus pneumonia sering menginduksi terjadinya bronkospasme. Selain itu pemberian oksigen suportif juga sangat bermanfaat untuk membantu pernapasan pasien.

Untuk rehidrasi pada pasien, diberikan rehidrasi menggunakan larutan ringer (RL) sebanyak 75 ml/kgBB yang diberikan dalam waktu 4 jam. Setelah rehidrasi selesai, dilakukan proses penilaian terhadap kondisi pasien untuk menentukan apakah sudah terdapat perbaikan klinis dalam hal rehidrasi.

Kasus demam yang tinggi mengindikasikan perlunya pemberian antipiretik. Tidak ada riwayat kejang pada pasien, namun demikian pemberian antipiretik selain dapat mencegah terjadinya kejang juga dapat memperbaiki keadaan klinis pasien yang mungkin tidak nyaman akibat suhu tubuh yang terlampau tinggi.

Edukasi: kepada ibu pasien perlu dipuji bahwa pemberian imunisasi pada pasien sudah lengkap. Hal ini menjadi perhatian yang baik. Namun demikian ada beberapa hal yang perlu diperbaiki, seperti faktor risiko terjadinya pneumonia. Kemungkinan terdapat pasien yang sakit serupa di rumah perlu ditelusuri, walaupun pada pasien ini tidak ada riwayat kontak dengan keluarga yang memiliki penyakit serupa. Selain itu perlu dipikirkan apakah terdapat faktor risiko yang mengakibatkan diare, seperti pola makan yang tidak sehat, kontaminasi air minum di rumah, atau higiene yang tidak terjaga, seperti pencucian alat makan yang kurang baik.

Konsultasi: konsultasi dengan dokter spesialis anak diperlukana untuk pemantauan fase awal setelah pulang dari rumah sakit, namun demikian setelah klinis pasien semakin membaik delegasi (pelimpahan wewenang) untuk pemantauan sebaiknya dan selayaknya diberikan kepada dokter layanan primer di fasilitas layanan kesehatan tingkat pertama.