Polifarmasi didefinisikan sebagai penggunaan

bersamaan 5 macam atau lebih obat-obatan oleh pasien

yang sama. Namun, polifarmasi tidak hanya berkaitan

dengan jumlah obat yang dikonsumsi. Secara klinis,

kriteria untuk mengidentifikasi polifarmasi meliputi

(Terrie, 2004):

1. Menggunakan obat-obatan tanpa indikasi

yang jelas

2. Menggunakan terapi yang sama untuk

penyakit yang sama

3. Penggunaan bersamaan obat-obatan yang

berinteraksi

4. Penggunaan obat dengan dosis yang tidak

tepat

5. Penggunaan obat-obatan lain untuk

mengatasi efek samping obat.

Polifarmasi meningkatkan risiko interaksi antara obat

dengan obat atau obat dengan penyakit. Populasi lanjut

usia memiliki risiko terbesar karena adanya perubahan

fisiologis yang terjadi dengan proses penuaan.

Perubahan fisiologis ini, terutama menurunnya fungsi

ginjal dan hepar, dapat menyebabkan perubahan proses

farmakodinamik dan farmakokinetik obat tersebut

(Terrie, 2004).

2.1 Farmakodinamik

Farmakodinamik menggambarkan efek obat terhadap

tubuh. Sebagai contoh, Acetylsalycilyc acid (ASA)

menghambat fungsi platelet sehingga memperpanjang

waktu perdarahan. Oleh karena itu, perdarahan adalah

efek farmakodinamik dari ASA.

2.1.1 Efek Samping Obat

Hal utama yang perlu diperhatikan dalam polifarmasi

adalah risiko munculnya efek samping obat dan

interaksi obat yang serius. Dalam beberapa kasus,

memang diperlukan terapi dengan beberapa agen

(Terrie, 2004).

Hasil penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 75% efek

samping obat yang menyebabkan pasien harus dirawat

inap berhubungan dengan agen farmakologis dan

sebagian karena monitoring yang tidak adekuat,

peresepan yang kurang tepat, dan kurangnya edukasi

dan kompliansi pasien. Penelitian juga menyatakan

bahwa efek samping obat terjadi 6% pada pasien yang

mendapat 2 macam obat, meningkat 50% pada pasien

yang mengonsumsi 5 macam obat bersamaan, dan

100% ketika lebih dari 8 obat digunakan (Terrie, 2004).

Efek samping obat polifarmasi terutama timbul pada

pasien tua. Hal ini dapat menyerupai sindrom geriatrik

atau menyebabkan kebingungan, jatuh, inkontinensia,

retensi urin, dan malaise. Efek samping ini

menyebabkan dokter meresepkan obat lain untuk

mengatasinya (Terrie, 2004).

Penelitian tidak dapat menunjukkan bahwa banyaknya

penggunaan obat bersifat iatrogenik. Diagnosis klinis

berkaitan dengan penyakit cenderung lebih kompleks

pada orang tua, sehingga sulit untuk menentukan

apakah gejala fisik dan psikis yang timbul merupakan

bagian dari proses penuaan normal. Sulit untuk

mengetahui apakah gejala yang timbul pada orang tua

disebabkan oleh penghentian obat. Penghentian obat

menyebabkan banyak gejala, seperti halusinasi dan

kejang, yang perlu ditangani dengan obat-obatan baru.

Hal ini menyebabkan pemberian polifarmasi. Untuk

menghindari efek penghentian obat, semakin lama obat

digunakan, semakin lambat penghentian

penggunaannya. Dosisnya harus dikurangi setengah

atau dua pertiganya. Setelah beberapa minggu atau

bulan, perlu dilakukan penurunan dosis menjadi

sepertiganya. Penghentian obat harus diturunkan

dosisnya perlahan-lahan sampai dosis terkecil obat

tersebut dapat ditinggalkan. Obat dengan masa kerja

yang panjang, seperti benzodiazepine, memerlukan

penghentian yang lama sekitar 6 bulan sampai 1 tahun

atau lebih. Karena risiko efek samping obat meningkat

dengan banyaknya obat yang dikonsumsi, penting untuk

menghentikan terapi yang tidak efektif (Linjakumpu,

2003).

2.1.2 Interaksi Obat

Polifarmasi dan interaksi obat lebih sering terjadi dan

lebih serius pada pasien tua. Secara keseluruhan,

insiden polifarmasi sekitar 3-5% namun meningkat

secara eksponensial dengan banyaknya obat yang

dikonsumsi. Interaksi obat sering terjadi pada pasien tua

dengan kondisi medis multipel. Interaksi obat

menyebabkan kegagalan terapi atau efek samping obat.

Inhibisi metabolik dapat meningkatkan kadar obat

beberapa kali dengan konsekuensi yang serius

(Standridge, et al.,2010).

2.1.2.1 Inhibisi

Obat-obatan saling berinteraksi dan dengan makanan

serta ramuan herbal. Interaksi yang signifikan secara

klinis terjadi pada obat-obatan yang sering digunakan,

seperti warfarin, antibiotik, antidepresan, analgesik,

dan HMG-CoA reductase inhibitors). Perubahan

absorbsi obat terjadi karena pengikatan obat dalam

saluran cerna, misalnya antasida mengganggu

penyerapan tetrasiklin, perubahan pH lambung,

gangguan flora usus, dan perubahan motilitas saluran

cerna. Penurunan keasaman lambung dan

melambatnya motilitas saluran cerna merupakan

fenomena penuaan yang normal (Standridge, et

al.,2010).

2.1.2.2 Potensiasi

Contoh interaksi farmakodinamik yang bersifat

potensiasi atau saling menguatkan adalah sebagai

berikut. Seorang pasien mengonsumsi ASA yang dibeli

sendiri untuk rematiknya dan ginkgo biloba untuk

memorinya. Pasien mengalami atrial fibrillation dan

diresepi warfarin oleh kardiologisnya untuk mencegah

terjadinya stroke. Pada kasus ini, ASA menghambat

platelet dan warfarin mempengaruhi faktor pembekuan.

Keduanya meningkatkan risiko perdarahan. Ginkgo

biloba dosis tinggi juga meningkatkan perdarahan.

Interaksi farmakodinamik obat-obatan ini menyebabkan

perdarahan pada pasien (Lin, 2003).

2.1.2.3 Akumulasi

Pasien diabetes yang mendapat sulfonylureas, seperti

glyburide, beresiko mengalami hipoglikemia ketika

mengonsumsi antibiotik sulfonamide, karena obat ini

menghambat metabolisme glyburide oleh sistem

enzim cytochrome P450 2C9 (CYP 2C9). Toksisitas

digoksin dapat timbul pada pasien yang diterapi dengan

clarithromycin yang menghambat P-glycoprotein,

sehingga meningkatkan renal clearance digoxin.

Hiperkalemia banyak terjadi pada pasien yang diterapi

dengan angiotensin-converting enzyme (ACE)

inhibitors, dan penggunaan bersamaan

denganpotassium-sparing diuretics dapat

menyebabkan hyperkalemia yang mengancam nyawa

(Juurlink, et al., 2003).

Metabolisme obat terutama terjadi di hepar melalui

berbagai sistem enzim, seperti cytochrome P450

(CYP450). Suatu obat dapat menjadi inhibitor atau

menginduksi jalur tertentu, dan menjadi substrat pada

jalur lainnya. Eliminasi obat melalui ekskresi urin dapat

dipengaruhi dengan menambahkan obat lainnya,

mengubah glomerular filtration rate (GFR), sekresi

tubulus, atau pH urin. Diuretik dapat menurunkan GFR

sehingga meningkatkan kadar obat dalam serum

(Standridge, et al.,2010).

Contoh pola pengobatan tidak rasional adalah pemberian

beberapa obat sekaligus pada saat bersamaan dalam kondisi

yang tidak perlu (polifarmasi), pemberian antibiotika yang

berlebihan, serta tingginya tingkat pemakaian obat yang

sebenarnya tidak dibutuhkan. Salah satu contoh polifarmasi

adalah pemberian puyer atau racikan (compounding) yang berisi

beberapa obat sekaligus untuk anak-anak dengan gangguan

kesehatan ringan harian seperti demam, batuk-pilek atau diare.

Polifarmasi beresiko memicu interaksi obat. Suatu analisis

terhadap sejumlah resep untuk pasien anak-anak yang masuk di

suatu apotek di Jakarta Selatan pada tahun 2005 menunjukkan

bahwa 53% diantaranya merupakan pemberian obat secara

polifarmasi (lebih dari 4 obat) dan 12% diantaranya memicu

timbulnya interaksi obat yang tidak diinginkan (sumber: Media

Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan).