poli adhi

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama : Adhi Pasha Ditama Tanda Tangan

Nim : 11 2012 034

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An.D Agama : Islam

Tanggal lahir, umur : 7 Mei 2011, 1 tahun Suku Bangsa : Sunda

Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : -

Alamat : Jl. Cibabat

Tanggal masuk RS : 4 Juli 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.S Ibu : Ny.Y

Umur : 36 tahun Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis ( ibu OS) 4 Juli 2013 pukul 10.30 WIB

Keluhan Utama : mencret

Keluhan Tambahan : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Anak dibawa oleh orang tuanya ke RS dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS.

Mencret 3-5 kali perhari, tiap kali mencret sebanyak ½ gelas aqua berupa cairan dan ampas tanpa

darah dan lendir. Keluhan mencret disertai muntah 2 kali perhari sebanyak ½ gelas aqua. Tiap

kali muntah berupa sisa makanan. Keluhan mencret tanpa disertai panas, sesak, batuk, pilek,

kejang, atau penurunan kesadaran. OS tidak tampak rewel dan mau minum. BAK tidak ada

keluhan.

Karena keluhannya tersebut, ibu OS sempat memberi Enterostop untuk anak sebanyak 1

sachet perhari. Karena belum ada perbaikan, maka ibu OS membawa OS ke IGD RS Rajawali.

Penderita pernah dirawat dengan keluhan yang sama waktu umur 9 bulan. Riwayat

keluarga dengan penyakit serupa tidak ada. Penderita diasuh oleh ibunya sendiri dan diberi susu

formula. Penderita memiliki 4 botol susu yang setiap kali digunakan dicuci dan direbus terlebih

dahulu. Sumber air minum keluarga dari air minum isi ulang. Riwayat penurunan berat badan

tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : mencret waktu usia 9 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:

Pemeriksaan prenatal di bidan tiap bulan. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam

kandungan selama 39 minggu (cukup bulan). Lahir di bidan, ditolong oleh bidan, jenis partus

spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 3,9 kg, dengan panjang badan lahir 50 cm,

langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada.

Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik.

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Tumbuh kembang anak dari lahir sampai umur 5 tahun normal.

Riwayat Nutrisi:

kualitas baik, kuantitas cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital : TD :90/60 mmHg Suhu: 36,7 0 C

RR : 28x/menit HR :94 x/menit

Data Antropometri : TB : 85 cm

BB : 10 kg

BB/U : 0 sd -2TB/U : 0 sd -2 BB/TB: -1 sd -2Kesan : malnutrisi ringan

Pemeriksaan Sistematis:

Kepala : Normocepahali, ubun-ubun tidak cekung, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut.

Mata : Pupil isokor , Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, sekret (-), kelopak

mata cekung -/-, air mata +/+

Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-), cairan dari telinga (-).

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, deviasi trakea (-)

Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tipe

abdominotorakal, tidak ada retraksi sela iga,

Palpasi : Tidak ada paru yang tertinggal pada pernapasan

Perkusi : Bunyi sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas normovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga IV linea midclavicula sinistra

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ 1-2 reguler murni, murmur (–), gallop (–)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, tidak tampak benjolan, tidak ada gambaran vena

Palpasi : Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas:

Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, rumpel leed (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

DIAGNOSIS KERJA

Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi e.c viral infection

DIAGNOSIS BANDING

- GEA e.c amebiasis - GEA e.c intoleransi laktosa

- GEA e.c intoleransi lemak

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Pemeriksaan darah rutin - Elektrolit (Na, K, Ca)

- Pemeriksaan feses rutin

PENATALAKSANAAN:

Non Farmakologis

1. Oralit 100 ml setiap setelah BAB atau muntah

2. ASI dan makanan tetap diberikan

3. Ganti susu dengan susu bebas laktosa

Farmakologis

1. Tiamfenikol (Biothicol) sirup 125 mg 3x1 cth selama 5 hari

2. Zinc tablet 1x 20 mg p.o selama 10-14 hari

3. Probiotik 2x1 sachet

PROGNOSIS

ad vitam : bonam

ad functionam : bonam

ad sanationam : bonam


KEPANITERAAN KLINIK




Nim : 11 2012 034

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An.R Agama : Islam

Tanggal lahir, umur : 18 mei 2006, 7 tahun Suku Bangsa :

Sunda

Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Pasar baru no 15 Bandung

Tanggal masuk RS : 4 Juli 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.B Ibu : Ny.Y


Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan pabrik Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sumatera



ANAMNESIS

Diambil dari : Auto dan alloanamnesis ( ibu OS) 4 Juli2013 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : panas badan

Keluhan Tambahan : muntah, sakit saat menelan


Anak dibawa oleh orang tuanya ke RS dengan keluhan panas badan sejak 2 hari SMRS,

panas mendadak tinggi, siang sama dengan malam dan berlangsung terus menerus. Keluhan

disertai dengan muntah sebanyak 2 kali perhari berupa cairan putih bercampur makanan,

sebanyak ¼ gelas aqua setiap kali muntah. OS juga mengeluh tenggorokan terasa sakit apabila

menelan makanan dan nafsu makan juga berkurang, tidak seperti hari biasanya. Keluhan tidak

disertai dengan sesak, batuk, pilek, perdarahan hidung, mulut, atau tempat lain, bintik perdarahan

di bawah kulit, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

OS belum sempat berobat ke dokter umum, hanya diberi paracetamol tablet 3x1/2 tab

yang dibeli dari warung, tetapi belum menunjukan perubahan sehingga ibu os memutuskan untuk

membawa os ke poli RS Rajwali.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat dalam keluarga yang menderita

demam berdarah tidak ada. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah di sekitar

lingkungan rumah terkahir kali 1 bulan yang lalu. Riwayat berpergian ke daerah pantai tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada



Pemeriksaan prenatal di bidan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di

dalam kandungan selama 38 minggu (cukup bulan). Lahir di klinik bersalin, ditolong oleh bidan,

jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 2,8 kg, dengan panjang badan

lahir 48 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan

bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan

baik.

Riwayat Imunisasi :



Tumbuh kembang anak dari lahir sampai umur 5 tahun normal.

Riwayat Nutrisi:

Riwayat konsumsi makanan tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:






BB : 26 kg

BB/U : -2 sd -1TB/U : -1 sd 0 BB/TB: 0 sd 1Kesan : status gizi baik


Kepala : Normocepahali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.


mata cekung -/-, refleks cahaya +/+



Tenggorokan : Tonsil T2a-T2a, faring hiperemis .

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, deviasi trakea (-)

Thorax : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga,

suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)

Abdomen : Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba, Bising usus (+)

normal

Extremitas : Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, RL (-)


Tidak ada

DIAGNOSIS KERJA

Tonsilofaringitis akut

DIAGNOSIS BANDING

- Demam dengue


- Pemeriksaan darah rutin

PENATALAKSANAAN:

Non Farmakologis

Bed rest

Menjaga kebersihan mulut

Banyak minum air matang

Farmakologis

Cefixime sirup 100 mg 2x2 cth

Ibuprofen sirup 100 mg 3x1 cth

PROGNOSIS

ad vitam : bonam




KEPANITERAAN KLINIK




Nim : 11 2012 034

..............................

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An.A Agama : Islam

Tanggal lahir, umur : 2 Februari 2008, 5 tahun Suku Bangsa : Sunda

Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Pasir Kaliki Bandung

Tanggal masuk RS : 6 juli 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.N Ibu : Ny.Y



Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang

Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa



ANAMNESIS

Diambil dari : Auto dan alloanamnesis ( ibu OS) 6 juli 2013 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama : panas badan

Keluhan Tambahan : muntah, sakit saat menelan


Os datang dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS, panas yang dirasakan

awalnya tidak begitu tinggi, panas naik turun, baik siang sama dengan malam. Keluhan disertai

dengan batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk yang dirasakan kering dan tidak berdahak. Keluhan

tidak disertai dengan muntah, sesak, perdarahan hidung, mulut atau tempat lain, dan penurunan

kesadaran.

OS baru pertama kali merasakan sakit seperti ini, ibu os sempat member OS obat sanmol

sirup dan komix kids, keluhan hilang sementara kemudian timbul lagi sehingga ibu OS

membawa OS ke poli RS Rajawali.

Riwayat dalam keluarga dan lingkungan yang menderita demam berdarah tidak ada.

Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah 3 bulan yang lalu. Riwayat kontak dengan

penderita dewasa batuk lama dan berdarah tidak ada. Riwayat merokok di dalam keluarga ada

yaitu bapak OS. Riwayat penurunan berat badan selama sakit tidak ada, tetapi nafsu makan OS

turun. Imunisasi BCG saat usia 1 bulan. Riwayat berpergian ke daerah pantai tidak ada.




Pemeriksaan prenatal di bidan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di

dalam kandungan selama 39 minggu (cukup bulan). Lahir di rumah sakit, ditolong oleh dokter,

jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 3,1 kg, dengan panjang badan

lahir 51 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan

bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan

baik.

Riwayat Imunisasi :



Tumbuh kembang anak normal sesuai umur

Riwayat Nutrisi:


PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:






BB : 24 kg

BB/U : -2 sd -1TB/U : -1 sd 0 BB/TB: -1 sd -2Kesan : status gizi baik






Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+).

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, deviasi trakea (-)




normal



Tidak ada

DIAGNOSIS KERJA

ISPA e.c viral infection

DIAGNOSIS BANDING

ISPA e.c bacterial infection


- Pemeriksaan darah rutin

- Foto rontgen thoraks PA

PENATALAKSANAAN:

Non Farmakologis

Bed rest

Menjaga kebersihan mulut

Banyak minum air matang

Jaga kebersihan perorangan dan alat-alat makanan

Batasi makanan yang berminyak seperti gorengan dan es krim, makanan ringan (snack)

Farmakologis

Gliceryl guaicolate 150 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, dhypenhyndramine HCl 15

mg sirup 100ml 3x2 cth.

Ibuprofen sirup 100 mg 3x1 cth

Multivitamin (Apyalis) sirup 1x1 cth

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam


KEPANITERAAN KLINIK




Nim : 11 2012 034

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An.H Agama : Islam

Tanggal lahir, umur : 13 Mei 2010, 2 ½ tahun Suku Bangsa : Sunda

Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : -

Alamat : Jl. Ciroyom Bandung


IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.R Ibu : Ny.S


Pendidikan : S-1 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Padang Suku Bangsa : Jawa



ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis ( ibu OS) 6 juli 2013 pukul 11.20 WIB

Keluhan Utama : batuk

Keluhan Tambahan : mual dan muntah


Anak dibawa ke RS dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 minggu SMRS. Keluhan

batuk berdahak tetapi anak sulit untuk mengeluarkan dahaknya. Batuk hilang timbul, muncul di

saat tertentu, termasuk saat anak dalam keadaan sehat. Keluhan batuk disertai dengan rasa mual

dan muntah. Muntah terjadi setelah batuk, isi muntah berupa makanan terdapat lendir tanpa

darah. Keluhan tidak disertai dengan panas badan, sesak, perdarahan hidung atau mulut, BAB

selama sakitm lancer, tidak ada keluhan. BAK normal, juga tidak ada keluhan.

Sejak sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan. Semakin lama

badan pasien semakin lemas dan lesu jika beraktivitas yang lebih. Sebelum sakit, berat badan

pasien 11 kg tetapi setelah sakit turun menjadi 9,5 kg. Di lingkungan tempat tinggal os, kakek os

mengalami batuk lebih dari 3 bulan dan dalam masa pengobatan dari Puskesmas bulan 1.

Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak, adik, kakek dan nenek. Status perumahan

milik kakek pasien. Jumlah kamar 5 buah, ventilasi dan penerangan cukup baik.




Pemeriksaan prenatal di dokter kandungan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan

tidak ada. Di dalam kandungan selama 38 minggu (cukup bulan). Lahir di rumah sakit, ditolong

oleh dokter, jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 2,8 kg, dengan

panjang badan lahir 52 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang,

kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam

keadaan baik.

Riwayat Imunisasi :



Tumbuh kembang anak normal sesuai umur

Riwayat Nutrisi:


PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:






BB : 12 kg

BB/U : 0 sd -2

TB/U : 0 sd 2

BB/TB: -2 sd -3

Kesan : status malnutrisi sedang


Kepala : bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil isokor , Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, sekret (-), kelopak




Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+).

Leher : Teraba pembesaran KGB multiple bilateral, konsistensi lunak, immobile,

dan tidak ada nyeri tekan dan tiroid, deviasi trakea (-)


suara nafas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)


normal



Pemeriksaan Laboratorium (6 April 2013)

Hb : 10,4 gr % BSE 1 jam : 20 mm/jam

Ht : 32 % BSE 2 jam : 40 mm/jam

Leukosit : 5800/mm3

Trombosit : 201.000/mm3

Hasil Foto:

Paru tampak perselubungan

Corakan bronhovaskuler di hili sedikit suram, terutama di kanan

Mencurigakan perbronchial infiltrat

Cor normal, mediastinum tidak melebar

Sinus dan diafragma baik, tidak tampak pleura effusion

Kesan: suspect proses spesifik duplex

DIAGNOSIS KERJA

TB paru

Dasar Diagnosis: batuk kronis 4 minggu, keringat malam, penurunan berat badan dan

nafsu makan, riwayat keluarga batuk lama, status gizi kurang, anemis, pembesaran

kelenjar, LED meningkat, dan hasil rontgen suspek proses spesifik duplex.

DIAGNOSIS BANDING

- Bronkopneumoniae

- Bronktis kronis


- Pemeriksaan Hb, Leukosit, HT\t, trombosit, LD

- Pemeriksaan sputum BTA

- Tes tuberkulin

PENATALAKSANAAN:

Pemberian obat TB selama 1 bulan awal :

INH 1x50mg

Rifampisin 1x100 mg

Pyrazinamid 1x150mg

Multivitamin syrup (Apyalis) 1x1 cth

PROGNOSIS

ad vitam : bonam



TINDAK LANJUT:

- Lengkapi imunisasi booster

- Minum obat yang teratur dan lakukan pengobatan sampai tuntas


KEPANITERAAN KLINIK




Nim : 11 2012 034

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : By. NN Agama : Islam

Tanggal lahir, umur : 18 April 2010, 2 hari Suku Bangsa : Sunda

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : -

Alamat : Jl. Cijerah Bandung


IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.C Ibu : Ny.S



Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan

Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda



ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis ( ayah dan ibu OS) 7 juli 2013 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama : kuning seluruh badan


Bayi dibawa ke RS dengan keluhan sejak 2 hari SMRS tampak kuning pada bagian mata,

muka, dada perut, dan lutut. Warna kuning tampak pertama kali pada mata dan muka kemudian

semakin lama semakin kuning dan menyebar ke seluruh badan dan lutut. OS terlihat malas

menghisap ASI, muntah setiap habis minum susu dan menjadi kurang aktif, mengantuk. BAB

tidak tampak seperti dempul, BAK tidak tampak seperti teh pekat. Karena keluhannya ibu OS

membawa OS ke RS Rajawali. OS lahir dari seorang ibu P1A0 yang merasa hamil cukup bulan,

letak kepala, langsung menangis, ditolong oleh Sp.OG. Selama hamil rajin control ke dokter

Sp.OG. Selama ibu hamil sehat, tidak ada riwayat sakit kuning selama hamil. Berat badan lahir

3200 gram, panjang badan lahir 47 cm.

Setelah lahir, bayi selalu diberi ASI. Golongan darah ibu B dan golongan darah Ayah

tidak diketahui. Golongan darah anak B dengan Rhesus +.



Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar belum dilakukan

Riwayat Nutrisi:


PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

Keadaan umum : tampak sakit sedang, malas minum, kurang aktif, ikterus


Tanda-tanda vital : Suhu: 37 0 C



BB : 3,2 kg


Kepala : bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil isokor , Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+, sekret (-), kelopak




Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).

Leher : KGB tidak teraba, deviasi trakea (-)




normal


Kulit : kuning pada daerah muka, dada, perut, dan lutut (Kramer III-IV)

Pemeriksaan Neurologis:

Refleks Moro : +/ melemah

Refleks Rooting : +/ melemah

Refleks Grasp Palmar : +/ melemah

Refleks Plantar Palmar : +/ melemah

Kesan: reflex primitif lemah


Pemeriksaan Laboratorium (20 April 2013)

Hb : 14,1 gr %

Ht : 37 %

Leukosit : 20.00/mm3

Trombosit : 300.000/mm3

Bilirubin Total : 16,24 mg/100ml

Bilirubin Direk : 0,39 mg/100ml

Bilirubin Indirek : 15,85 mg/100ml

DIAGNOSIS KERJA

Hiperbilirubinemia indirek

DIAGNOSIS BANDING

- Breast milk jaundice

- Inkompatibilitas ABO

- Defisiensi G6PD


- Pemeriksaan kadar bilirubin (direk dan indirek) setiap 24 jam

- Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi

- Pemeriksaan enzim G6PD

PENATALAKSANAAN:

Non Medika Mentosa: Medika Mentosa:

- Tirah baring - Luminal 5mg

- ASI tetap diberikan

- Fototerapi 3x6 jsm

PROGNOSIS

ad vitam : bonam



poli adhi

Documents

Transcript of poli adhi