STATUS ILMU KESEHATAN ANAKKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama

: Juan Rollin Manu

Tanda Tangan

Nim

: 11-2012-030

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: By. NN

Agama

: Islam Tanggal lahir, umur: 18 April 2010, 2 hari

Suku Bangsa: SundaJenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan: -Alamat

: Jl. Cijerah Bandung

Tanggal masuk RS: 20 April 2013

IDENTITAS ORANG TUAAyah

: Tn.C

Ibu

: Ny.SUmur

: 28 tahun

Umur

: 25 tahun

Pendidikan: SMA

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Karyawan

Pekerjaan: KaryawanSuku Bangsa: Sunda

Suku Bangsa: SundaAgama

: Islam

Agama

: Islam

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis ( ayah dan ibu OS) 20 April 2013 pukul 10.00 WIBKeluhan Utama: kuning seluruh badanRiwayat Penyakit Sekarang:

Bayi dibawa ke RS dengan keluhan sejak 2 hari SMRS tampak kuning pada bagian mata, muka, dada perut, dan lutut. Warna kuning tampak pertama kali pada mata dan muka kemudian semakin lama semakin kuning dan menyebar ke seluruh badan dan lutut. OS terlihat malas menghisap ASI, muntah setiap habis minum susu dan menjadi kurang aktif, mengantuk. BAB tidak tampak seperti dempul, BAK tidak tampak seperti teh pekat. Karena keluhannya ibu OS membawa OS ke RS Rajawali. OS lahir dari seorang ibu P1A0 yang merasa hamil cukup bulan, letak kepala, langsung menangis, ditolong oleh Sp.OG. Selama hamil rajin control ke dokter Sp.OG. Selama ibu hamil sehat, tidak ada riwayat sakit kuning selama hamil. Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 47 cm.

Setelah lahir, bayi selalu diberi ASI. Golongan darah ibu B dan golongan darah Ayah tidak diketahui. Golongan darah anak B dengan Rhesus +.

Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada Riwayat Imunisasi :Imunisasi dasar belum dilakukanRiwayat Nutrisi: Riwayat konsumsi makanan tidak ada kelainanPEMERIKSAAN FISIK (20 April 2013)Status Generalis:

Keadaan umum : tampak sakit sedang, malas minum, kurang aktif, ikterusKesadaran

: compos mentisTanda-tanda vital: Suhu: 37 0 C

RR : 48x/menit

HR :150 x/menit

Data Antropometri :

TB : 47 cm BB : 3,2 kg Pemeriksaan Sistematis:Kepala: bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Pupil isokor , Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+, sekret (-), kelopak mata cekung -/-, refleks cahaya +/+Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-), cairan dari telinga (-).

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).

Leher : KGB tidak teraba, deviasi trakea (-)Thorax : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)

Abdomen: Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba, Bising usus (+) normalExtremitas: Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, RL (-)Kulit

: kuning pada daerah muka, dada, perut, dan lutut (Kramer III-IV)

Pemeriksaan Neurologis:Refleks Moro

: +/ melemah

Refleks Rooting

: +/ melemah

Refleks Grasp Palmar

: +/ melemah

Refleks Plantar Palmar: +/ melemah

Kesan: reflex primitif lemahPEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (20 April 2013)Hb

: 14,1 gr %

Ht

: 37 %

Leukosit: 20.00/mm3Trombosit: 300.000/mm3

Bilirubin Total

: 16,24 mg/100mlBilirubin Direk

: 0,39 mg/100ml

Bilirubin Indirek

: 15,85 mg/100ml

RINGKASAN ( RESUME)Bayi perempuan 2 hari dibawa ke RS dengan keluhan kuning sejak 2 hari SMRS yang lahir dari seorang ibu P1A0 yang merasa hamil cukup bulan, letak kepala, langsung menangis, ditolong oleh Sp.OG. Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 47 cm.. Warna kuning tampak pertama kali pada mata dan muka kemudian semakin lama semakin kuning dan menyebar ke seluruh badan dan lutut. OS terlihat malas menghisap ASI, muntah setiap habis minum susu dan menjadi kurang aktif, mengantuk. Pada pemeriksaan fisik Suhu: 37 0 C, pernafasan: 48x/menit, denyut nadi :150 x/menit, sklera ikterik, kuning pada daerah muka, dada, perut, dan lutut (Kramer III-IV),. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, peningkatan bilirubin total dan bilirubin indirek. DIAGNOSIS KERJA

Hiperbilirubinemia indirek DIAGNOSIS BANDING Breast milk jaundice Inkompatibilitas ABO

Defisiensi G6PDPEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan kadar bilirubin (direk dan indirek) setiap 24 jam Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi Pemeriksaan enzim G6PD

PENATALAKSANAAN: Non Medika Mentosa:

Medika Mentosa: Tirah baring

- Luminal 5mg ASI tetap diberikan

Fototerapi 3x6 jsmPROGNOSISQuo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam

Quo ad sanationam: bonam

2