Pneumonia

Oleh:Trisman 61110017

Pembimbing:dr. Dede Satia Sukmana

Identitas Pasien Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 52 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Perum Griya Hangtuah Permai Pekerjaan : IRT Tinggi Badan : 162 cm Berat Badan : 55 kg No. Rekam Medik : 156413 Tanggal Masuk : 14 September 2015

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke UGD pada tanggal 14 September 2015 dengan keluhan nyeri

dada sejak beberapa hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan

tidak menjalar. Selain itu Os juga mengeluh nyeri pada ulu hati, mual dan

muntah dengan frekuensi 2x per hari. Muntahan berisi makanan. Os juga

mengalami batuk berdahak disertai sesak napas. Adanya bercak-bercak

merah pada dahak disangkal. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas maupun

cuaca. Juga tidak disertai suara “ngik-ngik” ketika membuang napas. Tubuh

terasa lemas, nafsu makan pun dikeluhkan menurun. Keluhan demam,

mencret dan bengkak pada kaki disangkal. Keluhan keringat di malam hari

disangkal. Riwayat merokok disangkal. Riwayat minum obat selama 6 bulan

disangkal. Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal, riwayat asma

disangkal, namun riwayat DM diakui.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM diakui Riwayat Penyakit Jantung dan

Hipertensi disangkal Riwayat Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak diketahui

Riwayat Pemakaian Obat Tidak Ada

Riwayat Kebiasaan Merokok disangkal

Riwayat Perawatan Pada tanggal 9 Sept 2015

sampai dengan 13 Sept 2015, Os dirawat di RSUD dengan diagnosis saat masuk ialah anemia gravis, sedangkan diagnosis akhirnya ialah post debridement ulkus pedis dextra, DM tipe II, anemia, sindrom dyspepsia, trombositopenia.

 

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

Tampak sakit berat

Kesadaran CM (GCS: E4V5M6)

  Vital Sign

Tekanan Darah : 110/60 Nadi : 98x/i Pernapasan : 22x/i Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik Status Generalis

Kepala: normochepali, rambut hitam bercampur uban Mata: simetris, konjugtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-), reflek cahaya (+/+) Telinga: deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-),

tinitus (-/-) Hidung: deformitas (-), napas cuping hidung (-) Mulut: bibir kering (-), sianosis (-) Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),

pembesaran tiroid (-), nyeri (-), JVP dbn

Pemeriksaan FisikThorax : Pulmo

Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (+/-) Palpasi : fremitus mengeras Perkusi : redup mulai ICS II sampai ICS III/sonor Auskultasi : SN bronkovesikuler (+/+), Rhonchi basah halus

(+/+), Wheezing (-/-) Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis kuat angkat Perkusi : dbn Auskultasi : bunyi jantgung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen :

Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : soepel, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi : timpani, pekak beralih dan undulasi (-)

Ekstremitas: Superior : edema (-/-), akral hangat (+/+) Inferior : edema (-/-), akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil (12/9/15) Hasil (14/9/15)

HemoglobinP 14-18 gr%W 13-16 gr% 13 gr% 11 gr%

Leukosit 4.000-10.000 14.100 18.300Eritrosit 4-6 juta/mm3 5 jt/mm3 3,9 jt/mm3

Trombosit 150.000-450.000 96.000 88.000

HemtokritP 40-48%W 37-43% 37% 31%

GDP 75-115 mg/dL 191 -GD Sewaktu 80-120 mg/dL - 232Cholesterol 150-200 mg/dL - 159Trigliserida <200 mg/dL - 199

Asam UratP 3,4-7,0 mg/dLW 2,4-5,7 mg/dL - 6,3

Ureum 10-50 mg/dL - 72Creatinin 0,5-1,5 mg/dL - 1,1

SGOTP <37 U/LW <31 U/L - 51

SGPTP <42 U/LW <32 U/L - 16

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Penunjang Rontgen

Kesan: Nampak

berselubungan

hemogen Tulang

tervisualisaikan Kardiomegali

(water-bottle sign)

Lanjutan… Daftar Masalah

Pneumonia CAD DM tipe 2

Terapi awal O2 2-3 L IVFD RL asnet Inj. Omeprazole Inj. Ondansentron 8 mg Inj. Ketese ISDN 2x1 Simvastatin 0-0-10 ALA 600 1x1 Furosemide 1x1 Inj. Ceftriaxone 1 gr

Follow Up Pasien

Follow Up Pasien

Follow Up Pasien

Follow Up Pasien

Follow Up Pasien

Tinjauan Pustaka Pneumonia adalah peradangan yang

mengenai parenkim paru, bagian distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Tinjauan Pustaka

Teori Anamnesis

demam, menggigil, suhu tubuh >400C, batuk dahak mukoid atau purulen kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.

Kasus Sesuai..

Os mengaku batuk berdahal, sesak napas dan nyeri dada

Tinjauan Pustaka

Teori Pemeriksaan Fisik

Inspeksi: terlihat yang sakit tertinggal waktu bernapas,

Palpasi: fremitus dapat mengeras

Perkusi: redup, Auskultasi: terdengar suara

napas bronkovesikuler sampai bronkial disertai ronki basah halus sampai kasar.

Kasus Sesuai..

Tinjauan Pustaka

Teori Pemeriksaan

penunjang Rontgen thorax Labolatorium

Leukosit :>10.000/ul-30.000/ul,

Kasus Sesuai..

Leukosit: 14.100

Tinjauan PustakaTeori Diagnosis pasti foto toraks terdapat infiltrat baru/progresif

+ 2/lebih gejala di bawah ini: Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak / purulen Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas

bronkial dan rhonki Leukosit > 10.000 atau < 4.500

Kasus Sesuai..

Os mengeluh batuk berdahak, pem. Fis: SN bronkovesikuler dan rhonki, Lab: leukosit 14.100, rontgen: ditemukan infiltrat pd apeks paru kanan.

Terima Kasih