Nama

Identitas pasien:Nama

: Tn. A.SUmur

: 71 tahunJenis kelamin

:Laki-lakiRuangan

: Gideon 1No. RM/Reg

: 00941972/10014548Alamat

: Radio RT 3/ RW 11, Kel. Citeureup, Kec.dayehkolotTanggal Masuk:05 Agustus 2010Diagnosis masuk:Hipertensi + DyspnoeDiagnosis Utama:Pneumonia + PPOK+Hipertensi grade IIAnamnesis

:Pasien laki-laki berusia 71 tahun, keadaan umum sedang, kesan sakit berat, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, datang ke RSI dengan keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak dirasakan setiap kali, baik saat berisitirahat maupun saat beraktivitas yang mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien menyangkal sesak nafas sejak kecil dan menyangkal mempunyai riwayat asma. Keluhan disertai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Keluhan disertai demam yang terus menerus dan mengigil.

BAB : pasien telah BAB 2 x dengan konsistensi lembek, namun tidak berlendir dan berdarah.

BAK : agak lama, namun jumlah dan frekuensi dalam batas normal.

RPD : hipertensi (+), DM (-), reumatik (+). Pasien pernah menderita stroke. Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita dengan keluhan seperti ini sebelumnya.

RPK : tidak ada anggota keluarga yang menderita dengan keluhan serupa.

Riwayat kebiasaan: pasien merokok 1 bungkus per hari sejak usia 20 tahunan

UB : pasien biasa meminum obat rutin dari dokter namun pasien tidak tahu nama obatnya tersebut.

Riwayat alergi dan kelainan darah : tidak ada

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Sakit berat

Tanda-tanda vital: TD: 220/110mmHg N: 102x/menit

R: 28x/menit S: 360 C, SpO2 80%( 95%

Kulit

: d.b.n

Kepala

: B/U simetris

Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-, pupil bulat isokor

4mm, RC +/+

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O

Thorax

: B/P simetris

Pulmo

:

Inspeksi: retraksi -, tidak ada posisi paksa

Palpasi : tidak ada deviasi trakea, pergerakan dinding dada simetris, nyeri -, benjolan (-), tanda radang (-), fraktur (-), taktil fremitus ()Perkusi : dull pada ICS VII-VIII kanan, yang lain sonor

Auskultasi : VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, pleural friction rub -, vocal fremitus()

Cor

: BJM, S1-S2, reguler, murmur

Abdomen

: agak cembung, soepel, BU (+) N

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas

: akral hangat, CRT < 2

Pitting Oedem -/-

Neurologis

: RF +/+

RP -/-

Pemeriksaan penunjang:

Hematologi (5 Agustus 2010 pk. 10.03):

Hb

: 12,8 ()

Ht

: 40 ()

Leukosit : 10.600/mm3

Trombosit : 301.000/mm3

CKMB : 62 ()

Na

: 131 ()

K

: 4,4

Kreatinin : 2,4 ()

Ureum : 83 ()Foto thorax PA (5 Agustus 2010):

Kesan: gambaran Bronchitis, cor dalam batas normal. Atherosclerotic aorta. EKG : Irama sinus, left ventricular hypertrofi dengan repolarisasi, kemungkinan pembesaran atrium kiri.

Konsul Sp.P :

Tn. Agus 71 tahun, dengan suspek Pneumonia Jawaban Konsul :

Pada pasien ini didapatkan keluhan : sesak nafas, dahak susah keluar.

PF didapatkan Rh +/+, Wh keras +/+. Riwayat kebiasaan : pasien merokok (+)

Kesan foto thorax : emfisema

Diagnosis : PPOK eksaserbasi + diagnosis sesuai TS. Dasar diagnosis: Hipertensi

Gangguan ginjal

Gangguan jantungUsul pemeriksaan: Kultur sputumPenatalaksaan:Terapi medikamentosa : Infus RL 500 cc/24 jam Terapi5/86/87/88/89/810/811/8

Captopril 12,5 3x1 tab p.o3x13x2stop2x1

Flixotide + combivent 3x1 (nebu)+

Bisolvon 3x1 amp+Stop

Fosmycin 2g 2x12x1 (drip NaCl 0,9% 100 cc)Stop

Zypras 0,5mg 0-0-0-1 prn+1x1 prn

Ciproxin 2x500 mg+Stop

Ventolyn exp syr 3x1 cth++

Avelox 400mg PO 1x1 tab siang++

Hexilan 125 mg 3x 0,5 amp+2x0,5 ampstop

Rantin 2x1 amp+Stop

Borax glycerin 2x1+

Amlodipine 1 x7,5 mg+

Pharmaton 1x1 tab+

Glisodin 1x1 tab siang+

Xanax 0,5 mg 1x1 malam+

Omeprazole 2x1 tab+

Infus RL500 cc/24 h ( 1000 cc/24h ( + 1 amp aminofilinStop1000 cc/ 24 jam

Follow upTglFollow upOrder

5 Agustus 2010

pk. 10.45

Pasien baru dari IGD

KU : Sesak

T : 220/110 mmHg sudah diberi vasdalat 5mg SL T : 160/80 (tensi terakhir)

Sudah cek lab dan terpasang infus 1 L / 24 jam.

Os sudah membawa obat dari rumah (amlodipine, cap racikan, levofloxacin, salbutamol.

Advis :

Infus RL 500 cc/24 jam

Captopril 12,5 3x1 tab

nebu : flixotide + combivent (3x1 inhaler)

diet bubur

pk. 15.30Lapor hasil lab Advis : terapi terus

RL 1000 cc/24 jam

Diet tinggi

Combivent + flixotide 3x1

Bisolvon 3x1 drip

Fosfomycin 2x2g dalam NaCl 100 cc (skin test)

Ciproxin 2x500 mg PO

Ventolyn syr 3x1 cth

EKG

Sputum : gram +/-

Pk. 01.30Lapor dr. jaga pasien dyspnoe, hipertensi, PJK mengeluh tidak bisa tidur. Advis : zypras 0,25 mg 1 tab stat

6 agustus 2010KU : CMT : 190 / 90Rawat bersama dr. Sp.PZypras 0,5 mg prn

Hexilan 3 x 0,5 drip pc

Rantin 2x1 drip ac

Batuk, sesakPulmo: Rh +/+, Wh +/+

Advis: stop ciproxin tab ( ganti Avelox 400 mg PO 1x1 tab siangNebulisasi 3x/hari ( combivent + flixotideAminophylin drip 1 ampul/ 1 Fl RL untuk 1000 cc/jam

Inj Hexilan 120 g 3x0,5 amp

Ventolin 3xcth1

7 Agustus 2010Batuk sesak 3 minggu)

Patogenesis:

Droplet aerosol ( Invasi bakteri ke alveolus ( cairan edema menyebabkan penyebaran melalui porus kohn dan infiltrasi leukosit PMN dan sel darah merah, diikuti oleh makrofag ( infeksi menyebar sentifugal ( hepatisasi merah dan hepatisasi kelabu

Penatalaksanaan:

- Antibiotik Empirik

DYSPNEA

Diagnosis Banding:

Pulmo: asthma, PPOK,obstruksi trachea, emphysema, penyakit paru interstitial, hipertensi pulmonal, pneumonia, pneumothorax

Cor: cardiomyopathy, gangguan katup, penyakit koroner, aritmia, decomp cordis

Penyebab lain: kelemahan otot nafas, myastenia gravis, guillen-barre syndrome, anemia, metabolic asidosis, DKA, penggunaan salisilat, hamil.

Diagnosis Banding:

Pulmo: asthma, PPOK,obstruksi trachea, emphysema, penyakit paru interstitial, hipertensi pulmonal, pneumonia, pneumothorax

Cor: cardiomyopathy, gangguan katup, penyakit koroner, aritmia, decomp cordis

Penyebab lain: kelemahan otot nafas, myastenia gravis, guillen-barre syndrome, anemia, metabolic asidosis, DKA, penggunaan salisilat, hamil.

PPOKPPOK: penyakit paru kronis yang ditandai oleh hambatan udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible.

Dasar Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan : dispnoe deffort, wheezing, batuk produktif rasa berat di dada.

RPD : Progresif & kronis

Faktor Risiko : Usia > 45 tahun, riwayat merokok (aktif atau pasif), terpajan zat beracun (polusi, debu), batuk berulang saat anak, BBLR(Berat Badan Lahir Rendah)

*** PPOK jika batuk kronik(sering sepanjang hari jarang malam), dahak

kronik, dispnoe progresif, persisten, deffort, memburuk saat infeksi paru,

terpajan faktor risiko rokok, debu, asap memasak,dll.

2. Pemeriksaan Fisik

Umum : pursed lips breathing, jika terdapat ( vena jugularis atau edema ekstremitas (sudah Gagal Jantung Kanan

Thoraks :

Inspeksi : barrel chest, penggunaan & hipertrofi otot bantu nafas, pelebaran sela iga;

Palpasi : fremitus melemah, ICS melebar;

Perkusi : hipersonor, letaka diafragma turun

Auskultasi: suara nafas vesikuer normal atau melemah, ronchi/wheezing/ekspirasi paksa, ekspirasi memanjang.

Indikator utama untuk mempertimbangkan diagnosis PPOK :

a. batuk kronik

i. setiap hari atau kadang-kadang

ii. sering muncul sepanjang hari, jarang hanya malam hari

b. produksi dahak kronik

i. semua tipe dahak kronik mengarahkan diagnosis PPOK

c. bronchitis akut

i. episode berulang serangan bronchitis akut

d. sesak nafas

i. progresif ( semakin lama semakin memburuk)

ii. persisten (muncul setiap hari)

iii. memburuk dengan aktivitas

iv. memburuk pada saat infeksi paru

e. riwayat terpajan faktor risiko

i. asap rokok

ii. paparan debu dan zat kimia dari pekerjaan

iii. asap dari memasak

DAFTAR PUSTAKAPerhimpunan Dokter Paru Indonesia PPOK PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DI INDONESIA edisi revisi Juni 2004 Southwick Frederick. 2008. Pulmonary Infection in: Frederick Southwick. Infectious Disease 2nd edition New York: Mc Graw Hill, Inc

Mandal Bibhat K, Wilkins Edmund G, Dunbar Edward M, et al. 2004. Lecture Notes Penyakit Infeksi. Edisi ke 6.Jakarta : Penerbit Erlangga

Zul Dahlan. 2006. Pneumonia dalam: Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI

Fauci, Braunwald, Kasper, et al. 2008. Harrisons Principles of Internal Medicine.17th Edition. New York: Mc Graw Hill, Inc

1