plugin-adrenal%20patologi%20editan.pdf

88 Buletin 3, Halaman

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Pathology of Adrenal Gland

dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Assalamua’laikum warohmatullohi wabarokatuh.. Wah, kuliah pagi di Amphi B yang penuh dengan kebaikan niy insyaAllah, hehe. Meski microphone rusak, namun temen-temen tetep antusias mengikuti kuliah. Begitu pun dengan editor, yang langsung senyum-senyum sendiri saat tahu kalau sebagian suara dr. Haryadi menjadi tidak terekam dalam program audiocity :P. Oke, jadi kuliah ini membicarakan tentang patologi anatomi dari kelenjar adrenal/ suprarenal. Sebetulnya isinya tidak begitu berbeda dengan kuliah-kuliah yang kita dapatkan dari departemen penyakit dalam, bedah, dll, karena sama-sama membicarakan kelainan-kelainan yang terjadi pada kelenjar adrenal, hanya ditambahkan tentang gambaran patologis dari masing-masing kelainan.

Kelenjar Adrenal Normal

keterangan gambar 1:

Normal Adrenal Gland Nampak kelenjar adrenal yang normal. Bentuknya seperti bulan sabit (histologi dasar L.Carlos Junqueira dkk) atau seperti bukit (dr. Haryadi, Sp.PA). Letak kelenjar ini di dalam tubuh adalah di atas ginjal (supra renal). Kelenjar terdiri atas dua lapisan; lapisan perifer kuning, yaitu korteks adrenal; dan lapisan pusat coklat-kemerahan yang warnanya lebih gelap yaitu lapisan medulla.

Korteks medula

Normal Cortex Adrenal Cortex adalah bagian yang bersifat endokrin pada kelenjar adrenal ini. Sel-selnya berperan menghasilkan hormon steroid. Cortex adrenal dibagi menjadi tiga bagian: zona glomerularis (15%) yang menghasilkan hormon mineralokortikoid, zona fasciculate (65%) yang menghasilkan hormone glukortikoid dan adrenal androgen, dan zona retikularis (7%) yang juga menghasilkan glukokortikoid dan adrenal androgen.

Macam-mcam kelainan kelenjar adrenal yang akan kita pelajari di kuliah ini:

CORTEX

- Hypercorticism/ Cushing syndrome - Hyperaldosteronism

- Adrenal virilsm - Hypocorticism MEDULLA Biasanya kelainannya berupa tumor-tumor khusus seperti:

- Pheochromocytoma

- Medulloblastoma

PATHOLOGY of ADRENAL GLANDS

dr. Haryadi, Sp.PA

Senin, 10 Nov 2008 , 07.00-08.00 (1 jam)

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172)

Pathology of Adrenal Gland

dr. Haryadi, Sp.PA

kapsul

Zona Glomerularis

Zona Fasciculata

Zona Retikularis

Tambahan keterangan tentang bagian medulla adrenal: Fungsi normal medulla adrenalis mencakup produksi 2 jenis katekolamin, yaitu epinefrin dan norepinefrin, yang member respon terhadap stimulasi ganglion simpatis (seperti stress). Kedua hormone tersebut meningkatkan kadar glukosa darah dengan merangsang glokogenolisis di hepar serta dapat meningkatakan sirkulasi darah ke jantung.

Gbr 1

Gbr 2



dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Keterangan gambar 3: Penyajian diagramatik dari steroidogenesis kelenjar adrenal yang normal.

Pengaturan sintesis diperankan oleh hipofisis anterior yang melepaskan ACTH. ACTH akan diterima oleh sel-sel di korteks adrenal dan akan berkembang menjadi bentuk-bentuk komponen glukokortikoid, dan sex steroid. Pada dasarnya semua tahap pembentukan ketiga steroid ini terjadi di dalam mitokondria dan reticulum endoplasma. Setiap tahap dikatalisis oleh system enzim yang spesifik, yaitu hidroksilase 17-, 21- dan 11-. Pada gambar, angka-angka yang diberi bulatan berarti jenis enzim hidroksilase yang bekerja. Sebagai contoh perubahan progesterone menjadi 11-deoxycorticosterone dikatalisis oleh enzim hidroksilase 21, kemudian oleh enzim hidroksilase 11 diubah menjadi corticosteron, dan seterusnya.

Keterangan Gambar 4: Defek/ blok pada enzim hidroksilase dapat merusak tahapan sintesis steroid oleh ACTH. ACTH yang tidak ada lawannya kemudian menyebabkan apa yang disebut hiperplasi adrenal. Akibatnya, terjadi penurunan sintesis kortisol dan aldosteron dan produksi berlebihan pada steroid sex (androgen saja). Kadang-kadang, kelainannya bisa menyeluruh (karena hiperplasi adrenal) dan meyebabkan ketiga hormone steroid meningkat atau dapat sebagian saja, seperti hanya sex steroidnya yang meningkat namun kortisol dan aldosteronnya turun..

CUSHING’S SYNDROME

Sindrom klinik ini diakibatkan karena produksi kortisol yang berlebihan.

Gambaran klinis ditandai dengan: obesitas/ kegemukan sentral, hirsutisme, hipertensi, diabetes dan osteoporosis, serta metabolisme glukosa yang abnormal, lemah otot, amenorrhea, jerawat, dan kelainan mental yang dapat berupa depresi sampai euphoria ataupun psikosis.

Penyebab utamanya adalah sekresi ACTH yang berlebihan dari kelenjar hipofisis, neoplasma korteks

adrenal atau dapat juga karena efek iatrogenic dari agen-agen steroid ACTH.

Gbr 3

Gbr 4



dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Keterangan gambar: Pituitary Cushing Syndrome

Sindrom cushing yang diakibatkan sekresi ACTH yang berlebihan oleh hipofisis anterior dan dapat menyebabkan hiperplasi adrenal bilateral, dan menimbulkan sekresi kortisol yangberlebihan. Adrenal Cushing Syndrome

Karena hiperfungsi adrenal otonom, sebagian besar sekresi korteks adrenal keluar dari adenoma fungsional, kadang-kadang hal ini adalah karsinoma, dan yang lebih jarang lagi disebabkan karena hiperplasi nodular dan yang lainnya tidak diketahui sebabnya. Ditandai dengan tingginya konsentrasi kortisol dan ACTH yang rendah. Paraneoplastic Cushing’s Syndrome

Sebab kelainan ini diakibatkan oleh sekresi ACTH ektopik, atau beberapa pecahan bahan yang secara biologis aktif yaitu dari kanker non endokrin. Iatrogenic Cushing’s Syndrome

Timbul dari pemakaian glukokortikoid/ kortikosteroid yang lama. Steroid eksogenus menimbulkan semua jenis gejala-gejala klinik dari sindrom Cushing tetapi pada waktu yang sama menghasilkan atrofi korteks adrenal bilateral, yang berhubungan dengan supresi dari sekresi ACTH.

Gambaran Patologis dari Kelainan-Kelainan yang Mengakibatkan Hipercorticism/ Cushing’s Syndrome

ADRENOCORTICAL HYPERPLASIA ADRENOCORTICAL ADENOMA ADRENAL CORTICAL ADENOMA

MIKROSKOPIS

Sel-sel yang terlihat pada adenoma cortex

adrenal.

Tersusun sel-sel kortikal yang mengandung lemak

dalam sarang-sarang yang nampak seperti pada

gambar.

Gambaran makroskopis adenoma korteks adrenal ditandai dengan korteks yang padat dan circumscribed (melingkar).

Secara makroskopis, dapat dilihat cortex adrenal berwarna kuning, menebal, dan multinodular.



dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Compact adenoma tersusun sel-sel padat

korteks adenoma yang berwarna hitam pada

sindrom Cushing

Keadaan Klinis Sindrom Cushing

Sindrom Cushing terjadi pada setiap usia, tetapi kebanyakan timbul pada usia pertengahan.

Gejala-gejala sindrom Cushing menyertai kerja glukokortikoid.

Penumpukan jaringan adipose pada tempat-tempat tertentu, menimbulkan moon face, pundak

seperti kerbau, namun ekstremitas tetap kecil dikarenakan kelemahan otot, atrofi kulit dengan

easy bruishing dan stria keunguan terutama di bagian bawah abdomen, serta hirsutisme.

Kelemahan otot, osteoporosis, amenorrhea, hipertensi, hiperglikemi dan gangguan psikologis.

Perubahan Morfologi pada Kelenjar Adrenal

Hyperplasia bilateral dari zona fasciculate adrenal terjadi bila sindrom yang ditimbulkan oleh

stimulasi ACTH.

Atrofi korteks adrenal terjadi pada sindrom yang dikarenakan pengobatan glukokortikoid

exogen.

Adenoma atau karsinoma korteks adrenal.

Adenoma lebih sering terjadi.

Tidak dapat ditekan dengan steroid adrenal exogen pada tes supresi dexamethasone.

Sebaliknya, hipercorticisme yang disebabkan karena kelenjar hipofisis biasanya dapat ditekan.

Tes ini berguna untuk membadakan penyebab hipercortisme.

ACTH meningkat pada hipercorticism hipofisis dan pada produksi ektopik. Sedang ACTH

menurun pada hiperticocism yang disebabkan karena kelenjar adrenal.

HYPERALDOSTERONISM

Hiperaldosteron/ aldosteronisme adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh produksi berlebihan aldosteron.



dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Pengaturan sekresi aldosteron paling besar diperankan oleh konsentrasi ion kalium dan system rennin-angiotensin. Mengenai fisiologis bagaimana system rennin-angiotensin ini berjalan, sudah kita pelajari pada kuliah faal endokrin dari prof Sri Kadarsih di bulletin 1 kemarin. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi natrium tubulus proksimal ginjal dan menyebabkan ekskresi kalium dan ion hydrogen. Konsekuensi klinis kelebihan aldosteron adalah retensi natrium dan air, peningkatanvolume cairan ekstra sel dan hipertensi. Selain itu, juga terjadi hipernatremia, hipokalemia dan alkalosis metabolic. Ada dua jenis aldosteronisme:

1. Primer 2. Sekunder

Aldosteronisme Primer ( Syndrome Conn)

Disebabkan karena hiperfungsi primer mineralokortikoid adrenal.

Biasanya merupakan hasil dari adenoma adrenokortikal (aldosteronisma) yang memproduksi

aldosteron.

Dapat disebabkan karena hiperplasi dari zona glomerulosa.

Dapat juga dikarenakan karsinoma adrenokortikal.

Gambaran klinis ditandai hipertensi, retensi air dan natrium, hipokalemia, sering dengan

alkalosis hipokalemik.

Terjadi penurunan serum rennin karena feedback negative dari tekanan darah yang meningkat

pada sekresi rennin.

Aldosteronism Sekunder

Timbul sekunder karena iskemik ginjal, tumor pada ginjal dan edema (example: sirosis, sindrom

nefrotik, dan kegagalan jantung).

Disebabkan oleh stimulasi system rennin-angiotensin.

Terjadi peningkatan serum rennin. Hal ini berkebalikan dengan aldosteronisme primer. Rennin

yang disintesis di apparatus juksta glomerulus ginjal menyebabkan konversi angiotenogen

menjadi angiotensin I, yang dengan dikatalisis oleh angiotensin converting enzyme (terutama di

Paru-paru) dikonversi lagi menjadi angiotensin II. Pelepasan aldosteron difasilitasi oleh

angiotensin II.

ADRENAL VIRILISM (Adrenogenital Syndrome)

Etiologi

Defek enzim congenital, menyebabkan terhentinya produksi kortisol dan sebagai kompensasinya

ACTH meningkat. Efeknya adalah hiperplasi kelenjar adrenal dengan produksi steroid androgen

yang berlebihan.

Defisiensi hidroksilase-21. Lebih sering terjadi, menyebabkan hilangnya garam dan hipotensi.

Defisiensi hidroksilase-11. Lebih jarang terjadi, menyebabkan retensi garam dan hipertensi.

Tumor Korteks Adrenal

Gambaran klinis: virilisme pada wanita dan pubertas prekok pada laki-laki.

HYPOCORTICISM (adrenal hypofunction)

Dapat secara primer disebabkan oleh kelenjar adrenal atau secara sekunder karena hipofungsi

hipotalamus dan hipofisis.

Ditandai dengan: defisiensi glukokortikoid (kortisol primer), sering dihubungkan dengan defisiensi

mineralokortikoid.

1. ADDISON DISEASE

2. Waterhouse – Friderichsen syndrome

Insufisiensi Korteks Adrenal

Efek klinis ditimbulkan karena defisiensi mineralokortikoid dan glukokortikoid.



dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Gambaran klinis: berat badan menurun, letargi/ kelelahan,

hipotensi, pigmentasi, dan hiponatremi.

Penyebabnya meliputi tuberculosis dan sindrom Waterhouse-Friderichsen.

1. ADDISON DISEASE

Paling banyak disebabkan karena atropi adrenal idiopatik (adrenalitis limfositik autoimun).

Dapat juga karena tuberculosis, metastatic tumor dan berbagai infeksi.

Ditandai dengan hipotensi, meningkatnya pigmentasi kulit, penurunan serum sodium, klorida,

glukosa, dan bikarbonat, seta peningkatan serum potassium.

2. Waterhouse – Friderichsen syndrome

Merupakan insufisiensi adrenal dan kolaps vascular karena nekrosis hemoragik pada korteks

adrenal.

Sering dihubungkan dengan penyebaran koagulasi/ bekuan intravascular.

Secara khas disebabkan karena meningococcemia, paling banyak dihubungkan dengan mengitis

meningococcal.

Adrenals pada Waterhouse-Friderichsen syndromedestroyed by hemorrhage

TUMOR PADA MEDULA ADRENAL Phaeochromocytoma

Berasal dari sel-sel kromafin medulla adrenal (jika berasal dari sel-sel kromafin ekstra adrenal,

disebut paraganglioma).

Lebih sering jinak, hanya 10% menjadi ganas.

Ditandai dengan meningkatnya ekskresi katekolamin (epinefrin atau norepinefrin) dan

metabolitnya (metanefrin, normetanephrine, dan vanilly mandelicacid/ VMA) melalui urin.

Dapat menyebabkan hiperglikemia.

Dapat merupakan bagian dari MEN IIa atau MEN IIb (III).

Dapat dihubungkan juga dengan neurofibromatosis atau dengan penyakit von Hippel-Lindau.

Gejala timbul karena sekresi berlebihan katekolamin (example: hipertensi, berkeringat).

Dapat familial dan dihubungkan dengan tumor endokrin lainnya.

Merupakan penyebab hipertensi sekunder yang dapat disembuhkan/ curable.

Gambaran perbandingan kelenjar adrenal dengan medulamengalami phaeochromocytoma (kiri dengan kelenjar adrenal normal (kanan)

Gambar adrenal dengan syndrome Waterhouse-Friderichsen. Bagian adrenal yang gelap adalah suatu perdarahan yang nyata

Gambaran mikroskopis sel-sel kromafin pada phaeochromocytoma



dr. Harijadi, Sp.PA

Edited by : Niken

Neuroblastoma

Merupakan tumor penghasil katekolamin dengan keganasan tinggi pada awal masa anak-anak.

Katekolamin urin dan metabolitnya sama seperti pada phaeokromositoma.

Menyebabkan hipertensi.

Biasanya berasal dari medulla adrenal dan sering tampak sebagai massa abdomen yang luas.

Kemungkinan berkonversi menjadi bentuk yang lebih terdiferensiasi yang disebut

ganglioneuroma.

Ditandai dengan amplifikasi M-myc oncogene dengan ribuan copy gen tiap sel.

Amplifikasi menghasilkan perubahan kariotipik menjadi region staining yang homogeny atau

double minute kromosom

Jumlah copy N-myc gen tergantung pada keagresifitasan dari tumor.

Neuroblastoma ganas kadang-kadang berdiferensiasi menjadi sel jinak, dan perubahan ini

direfleksikan oleh reduksi bertanda dari amplifikasi gen.

MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN) SYNDROMES

Adalah sekelompok sindrom dominan autosomal dengan lebih dari satu organ endokrin mengalami

hiperfungsi. Dapat dihubungkan dengan hyperplasia atau tumor.

1. MEN I (WERMER SYNDROME)

Meliputi hiperplasi atau tumor kelenjar hipofisis, paratiroid, atau pulau-pulau pancreas (3Ps)

Sebagai tambahan dapat termasuk hiperplasi atau tumor pada tiroid atau korteks adrenal.

Dapat bermanifestasi pada komponen pancreas oleh sindrom Zollinger-Ellison, hiperinsulinisme,

atau kolera pankreatik.

Terkait dengan gen MEN I.

2. MEN IIa (Sipple syndrome)

Termasuk phaeochromocytoma, karsinoma tiroidyang medular dan hiperparatiroidisme

dikarenakan hyperplasia atau tumor.

Terkait dengan mutasi pada ret oncogene.

3. MEN IIb/ III

Meliputi phaeochromocytoma, karsinoma medular dan neuroma mukokutaneus multiple atau

ganglioneuroma. Berlawanan dengan MENIIa, MEN IIb/ III tidak menimbulkan

hiperparatiroidisme.

Terkait dengan mutasi pada ret oncogene yang berbeda pada MEN IIa.

Gambaran mikroskopis dari neuroblastoma (sel-sel neurogenik primitive)

plugin-adrenal%20patologi%20editan.pdf

Documents

Transcript of plugin-adrenal%20patologi%20editan.pdf