plasenta previa.doc

1

STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBSGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 10 Juni 2011/ 03.40 WITA

No.RM : 244286

Nama Dokter Muda / NIM : Datu Candranike / 04060002

IDENTITAS :

Nama : Ny S

Usia : 29 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Mataram

ANAMNESA :

Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan PKM Gangga dengan G2P1A0H1 39 minggu

T/H/IU presentasi kepala suspect APB. Pasien mengaku keluar

darah berwarna merah segar dari jalan lahir sejak pukul 13.30

WITA (10/0/2011) pada saat pasien sedang beristirahat, lendir

(-), volume ± 1 gelas belimbing yang terus merembes sedikit-

sedikit, nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pergerakan janin

(+). Sesak nafas (-), demam (-).

Kronologis :

S : Pasien datang ke PKM Gangga pukul 14.00 WITA (10/0/2011). Pasien mengatakan hamil 9

bulan dan mengeluh keluar darah segar sejak pukul 13.30 WITA (10/06/2011), nyeri perut (-).

HPHT: 10092010

HTP : 17062011

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 360 C

2

Pemeriksaan obstetri

TFU : 34 cm

TBJ : 3410 gram

Presentasi kepala

His : 1x10’ = 20”

DJJ : (12-11-12) 140 x/ menit

VT tidak dilakukan

Diagnosa :

G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan suspect APB

Penatalaksanaan

- Infus RL 1 flash

- Rujuk ke RSUP NTB, KIE keluarga

- 15.00 WITA keluarga setuju dan pasien dirujuk RSUP NTB

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit jantung (-),

riwayat operasi (-).

Riwayat P enyakit K eluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

Riwayat ANC : 6 kali di PKM Gangga, terakhir tanggal 27 Mei 2011

Riwayat KB : Tidak ada

Rencana KB selanj u tnya : Belum memutuskan

Riwayat Obstetri :

1. Perempuan, spontan, bidan, 3500 gram, 5 tahun.

2. Ini

Riwayat USG : (-)

PEMERIKSAAN FISIK RSUP NTB (10/06/2011) pukul 15.45Status generalisKeadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6


Frekuensi nadi : 84x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,70C

Mata : An -/-, Ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

3

Abdomen : Striae gravidarum (+)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+


TFU : 34 cm

TBJ : 3410 gram

L1 : bokong

L2 : punggung kiri

L3 : kepala

L4 : belum masuk PAP, 5/5

His : 2x10’~20”

DJJ : 12-12-12 (144 x/menit )

Evaluasi vagina

Inspeksi : livide (+), perdarahan aktif (-)

Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

Tidak dilakukan

Inspekulo:

Fluksus (+), flour (-)

Vagina: rugae (+), erosi (-)

OUE: darah merembes melalui OUE

Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-), massa (-), cavum douglas

menonjol (-)

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan darah lengkap dan tes HbSAg

WBC : 11,2 x 103 µL

Hb : 7,6 g/dL

HCT : 26,2 %

PLT : 253 x 103 µL

HbSAg : (-)

USG : (-)

Diagnosis

- G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan APB e.c susp. plasenta previa

- Anemia sedang

Rencana Tindakan

Observasi keadaan ibu dan janin

Observasi perdarahan, vital sign

4

Bed rest total

Cek lab DL, HBsAg

RL 20 tetes per menit

Injeksi ampisilin 1 gram/iv

Pasang DC

Lapor supervisor :

- SC jika his adekuat dan perdarahan aktif

- Pro tranfusi PRC 3-4 kolf

BAYI

- Lahir tanggal/ jam : 10 Juni 2011, jam 22.55 WITA

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Macam Persalinan : SC

- Apgar Score : 7-9

- Lahir : Hidup

- Berat : 3400 gram

- Panjang badan : 52 cm

- Lingkar kepala : 34 cm

- Kel.kongenital : tidak ada

- Anus : (+)

PLACENTA

- Lahir tgl, jam : 10 Juni 2011, jam 23. WITA (manual)

- Lengkap : ya

- Air Ketuban : jernih

IBU POST PARTUM

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : CM

- Tek. Darah : 120/80 mmHg

- FN : 80x/menit

- FP : 18x/menit

- Suhu : 36,5 °C

- Kontraksi Uterus : baik

- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat

- Jumlah Perdarahan : ± 200 cc

KIE :

KIE ibu untuk pemberian ASI ekslusif

5

FOLLOW UP

Nama : Ny. S

Umur : 29 tahun

MR : 244286

Tanggal/Jam S O A P

(10/04/2011)

15.40 WITA

Pasien rujukan PKM Gangga dengan

G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi

kepala suspect APB. Pasien mengaku

keluar darah berwarna merah segar dari

jalan lahir sejak pukul 13.30 WITA

(10/0/2011) pada saat pasien sedang

beristirahat, lendir (-), volume ± 1 gelas

belimbing yang terus merembes sedikit-

sedikit, nyeri perut (-), mual (-), muntah

(-), pergerakan janin (+). Sesak nafas (-),

demam (-).

HPHT: 10092010

HTP : 17062011

Riwayat ANC : 6 kali di PKM Gangga

Riwayat USG : -

Riwayat KB : Tidak ada

Rencana KB selanjutnya : Belum

Status generalisKeadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6




Suhu : 36,70C

Mata : An -/-, Ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal, murmur

(-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-),

wheezing (-)

Abdomen: Striae gravidarum (+)

Ekstremitas: edema -/-, akral hangat

+/+


TFU : 34 cm

- G2P1A0H1 39 minggu

T/H/IU presentasi

kepala dengan APB

e.c susp. plasenta

previa

- Anemia sedang

Observasi keadaan ibu dan

janin

Observasi perdarahan, vital

sign

Bed rest total

Cek lab DL, HBsAg

RL 20 tetes per menit

Injeksi ampisilin 1 gram/iv

Pasang DC

Lapor supervisor :

- SC jika his adekuat dan

perdarahan aktif

- Pro tranfusi PRC 3-4 kolf

6

memutuskan

Riwayat Obstetri :

1. Perempuan, spontan, bidan, 3500

gram, 5 tahun.

2. Ini

Riwayat USG : (-)

Kronologis :

Tanggal 10 Juni 2011

Pasien datang ke PKM Gangga pukul

14.00 WITA (10/0/2011). Pasien

mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh

keluar darah segar sejak pukul 13.30

WITA (10/06/2011), nyeri perut (-).

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital


Frekuensi nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 360 C


TBJ : 3410 gram

L1 : bokong

L2 : punggung kiri

L3 : kepala

L4 : belum masuk PAP, 5/5

His : 2x10’=20”

DJJ : 12-12-12 (144 x/menit)

Evaluasi vagina

Inspeksi : livide (+), perdarahan

aktif (-)

Pemeriksaan dalam (vaginal

toucher)

Tidak dilakukan

Inspekulo:

Fluksus (+), flour (-)

Vagina: rugae (+), erosi (-)

OUE: darah merembes melalui OUE

Porsio: ukuran normal, licin, warna

kemerahan, permukaan erosi (-),

massa (-), cavum douglas menonjol

(-)

7

TFU : 34 cm

TBJ : 3410 gram

Presentasi kepala

His: 1x10’ = 20”

DJJ: (12-11-12) 140 x/ menit

VT tidak dilakukan

Diagnosa :

G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi

kepala dengan suspect APB

Penatalaksanaan

- Infus RL 1 flash

- Rujuk ke RSUP NTB, KIE keluarga

- 15.00 WITA keluarga setuju dan pasien

dirujuk RSUP NTB

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan darah lengkap dan tes

HbSAg

WBC : 11,2 x 103 µL

Hb : 7,6 g/dL

HCT : 26,2 %

PLT : 253 x 103 µL

HbSAg : (-)

USG : (-)

8

22.00 WITA - Perdarahan aktif (+) General status

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6




Suhu : 36,50C


His : 3x10’~ 30”

DJJ : (13-13-13) 156 x/mnt

- G2P1A0H1 39 minggu

T/H/IU presentasi

kepala dengan APB

e.c susp. plasenta

previa

- Anemia sedang

Lapor supervisor, advice:

siapkan SC segera

KIE keluarga pasien

22.15 WITA Menuju Ruang IBS

22.45 WITA Mulai SC

22.55 WITA Temuan intra operasi :

APB e.c plasenta

previa totalis

Bayi lahir, laki-laki

APGAR score : 7-9

Berat bayi : 3400 gram

Panjang badan : 52 cm

Lingkar Kepala : 34 cm,

anus (+)

23.00 WITA Placenta lahir lengkap,

manual

24.00 WITA Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi

Perdarahan aktif (-)

Ibu

Keadaan umum : baik

1 jam post SC Observasi kesejahteraan ibu

dan bayi

9

Kesadaran : E4V5M6

TD : 130/80 mmhg

N : 100x/mnt

RR : 20x/mnt

T : 36,7’C

Kontraksi uterus (+), uterus teraba

keras pada umbilicus, perdarahan

aktif (-)

Urine tampung: ± 50 cc

Bayi

HR: 140 x/mnt

RR: 146 x/mnt

Temp: 36’C

Observasi vital sign dan

perdarahan aktif

RL 20 tpm

Kaltropen supp 3x1

Amoksilin 3x500 mg

(11/06/2011)

01.00 WITA

Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi


Ibu

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TD : 120/80 mmhg

N : 90x/mnt

RR : 20x/mnt

T : 36,3’C


keras 2 jari di bawah umbilikus,

2 jam post SC Observasi kesejahteraan ibu

dan bayi

Observasi vital sign dan

perdarahan aktif

RL 20 tpm

Kaltropen supp 3x1

Amoksilin 3x500 mg

10



Bayi

HR: 144 x/mnt

RR: 46 x/mnt

Temp: 36,5’C

(11/06/2011)

07.00 WITA

Keluhan nyeri sedikit berkurang


Ibu

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TD : 120/80 mmhg

N : 84x/mnt

RR : 18x/mnt

T : 36,1’C


keras 2 jari di bawah umbilikus,

perdarahan aktif (-)


Bayi

HR: 140 x/mnt

RR: 40 x/mnt

Temp: 36,3’C

1 hari post SC Observasi kesra ibu dan

janin

KIE ibu untuk pemberian

ASI

Asam mefenamat 3x 500

mg

Amoksisilin 3x 500 mg

SF 1x1 tab

Rawat luka post SC

plasenta previa.doc

Documents

Transcript of plasenta previa.doc