PLASENTA PREVIA

A. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostrium uteri interernum.

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah

rahim ke arah proksimal memumngkinkan plasenta yang berimplamentasi pada

segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah

plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas

dalam persalinan kala satu bisa menubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh

plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa

ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam massa antenatal maupun dalam massa

intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu,

pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal

ataupun intranatal. Sarwono 2010

B. Insiden

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada

usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada

kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadian. Pada beberpa

Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1.7% sampai dengan

2.9%. Di Negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin

disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya

penggunaan ultrasonografi dalam obstetric yang memungkinkan deteksi lebih tinggi,

insiden plasenta previa bias lebih tinggi. Sarwono 2010

C. Klasifikasi

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh

ostium uteri internum.

2. Plasenta previa parialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri

internum.

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berbeda pada pinggir

ostium uteri internum.

4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplementasi pada segmen

bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berbeda pada jarak lebih

kurang 2 cm dari ostium uteri inernum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap

plasenta letak normal. Sarwono 2010

D. Etiologi

Penyebab blastokista berimplementasi pada segmen bawah rahim belumlah

diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua

di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain

mengemukakakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang

tidak menandai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi,

usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan

sebagainnya berperen dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium

yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa.

Cacat bekas bedah sesar berperan menaikan insiden dua sampai tiga kali.

Hipoksemia akibat karbon mono – oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan

plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar

seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan

pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian

atau seluruh ostium uteri internum. Sarwono 2010

E. Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ke – 3 dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim,

tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tampak plasenta

terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua blasis yang bertumbuh menjadi

bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim,

maka plasenta yang berimplementasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi

akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu

serviks mendatar ( effacement ) dan membuka ( dilatation ) ada bagian tampak

plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi ini akan terjadi perdarahan yang berasal

darisirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena

fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahn pada plasenta previa

betapun pasti akan terjadi ( unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat itu relatif

dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak

mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat

minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan

sempurna. Perdarahan akan berhentikarena terjadi pembekuan kecuali jika ada

laserasi mengenai sinus yang besar dari plaasenta pada mana pendarahan akan

berlangsung lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan

berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian

perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (

causeess ). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri ( painless ).

Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi pada

bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa

parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau

pendarahan berikutnya. Untuk berjaga – jaga mencegah syok hal tersebut perlu

dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30

minggu tatapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atras.

Berhubungan tempat pendarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka

perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma

retroplsenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin

ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi kogulopati pada

plasenta previa.

Hal ini yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis

mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih

kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta lebih sering

terjadi pada uterus yang sebelumnya bedah sesar, segmen bawah rahim dan serviks

yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana.

Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada

plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan

sempurna ( retentio placentae ), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim

tidak mampu berkontraksi dengan baik. Sarwono 2010

F. Gambaran Klinis

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar

melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir

trismester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti

sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa

waktu kemudian, jadi berulang. Pada tiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih

banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi

pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada

solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu

berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa

berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan

serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah

mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta

dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen

sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin

tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa

nyeri dan perut tidak tegang. Sarwono 2010

G. Diagnosis

Perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut

biasanya menderita plasenta previa atau solusio plasenta. Gambaran klinik yang

kalsik sangat menolong antara keduanya. Dahulu untuk kepastian diagnosis pada

kasus dengan perdarahan banyak, pasien disiapkan di dalam kamar bedah demikian

rupa segala sesuatu termasuk staf dan perlengkapan anesthesia semua siap untuk

tindakan bedah sesar. Dengan pasien dalam posisi litotomi diatas meja operasi

dilakukan periksa dalam (vaginal toucher) dalam disinfeksi tingkat tinggi (DTT)

secara hati-hati dengan dua jari telunjuk dan jari tengah meraba forniks posterior

untuk mendapat kesan ada atau tidak ada bantalan antar jari dengan bagian terbawah

janin. Perlahan jari-jari digerakkan menuju pembukaan serviks untuk meraba jaringan

plasenta.kemudian jari-jari digerakkan mengikuti seluruh pembukaan untuk

mengetahui derajat atas klasifikasi plasenta. Jika plasenta lateralis atau marginalis

dilanjutkan dengan amniotomi dan diberi oksitosin drip untuk mempercepat

persalianan jika tidak terjadi perdarahan banyak untuk kemudian pasien dikembalikan

ke kamar bersalin. Jika terjadi perdarahan banyak atau ternyata plasenta previa totalis,

langsung dilanjutkan seksio sesarea. Persiapan yang demikian dilakukan bila ada

indikasi penyelesaian persalinan. Persiapan yang demikian disebut dengan double set-

up examination. Perlu diketahui tindakan periksa dalam tidak boleh/kontra indikasi

dilakukan diluar persiapan double set-up examination. Periksa dalam sekalipun yang

dilakukan sangat lembut dan hati-hati tidak menjamin tidak akan meyebabkan

perdarahan yang banyak. Jika terjadi perdarahan banyak diluar persiapan akan

berdampak pada prognosis yang lebih buruk bahkan bias fatal.

Dewasa ini double set-up examination pada banyak rumah sakit sudah

jarang dilakukan berhubung telah tersedia alat ultrasonografi. Transabdominal

ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan memberi

kepastian diagnosis plasenta previadengan ketepatan tinggi sampai 96%-98%.

Walaupun lebih superior jarang diperlukan transvaginal ultrasonografi untuk

mendeteksi keadaan ostium uteri internum. Di tangan yang tidak ahli pemakaian

transvaginal bias memprovokasi perdarahan lebih banyak. Di tangan yang ahli dengan

transvaginal ultrasonografi dapat dicapai 98% positive predictive value dan 100%

negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa. Transperineal

sonografi dapat mendeteksi ostium uteri internum dan segmen bawah lahir, danteknik

ini dilaporkan 90% positive predictive value dan 100% negative predictive value

dalam diagnosis plasenta previa. Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga dapat

dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa.

MRI kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebuh dalam suasana mendesak.

Sarwono 2010

H. Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga,

dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena

pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan

pemberian infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

• Keadaan umum pasien, kadar hb.

• Jumlah perdarahan yang terjadi.

• Umur kehamilan/taksiran BB janin.

• Jenis plasenta previa.

• Paritas clan kemajuan persalinan.

1.      Penanganan Ekspektatif

Kriteria pada penanganan ekspektatif yaitu :

1)      Usia kehamilan <34 minggu

2)      Belum ada tanda-tanda inpartu

3)      Keadaan umum baik

4)      Perdarahan <200 cc

5) Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana penanganan ekspektatif :

1)      Istirahat tirah baring

2)      Pemeriksaan darah lengkap

3)      Pemeriksaan USG

4)      Infuse D5% atau elektrolit

5)      Pemberian spasmolitik, kotolitik, raboransia dan plasentrotofik

6)      Observasi perdarahan, tanda-tanda vital dan denyut jantung janin

7)      Transfusi darah jika diperlukan

2.      Penanganan Aktif

Kriteria untuk penanganan aktif yaitu :

1)      Usia kehamilan >34minggu

2)      Perdarahan >200 cc

3)      Keadaan umum ibu dan janin tidak baik

4) Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Rencana penanganan aktif yaitu :

Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk dilakukan tindakan secsio sesaria.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan

pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

1. Plasenta previa totalis.

2. Plasenta previa pada primigravida.

3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4. fetal distres

5. Plasenta previa lateralis jika :

• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Partus per vaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak

sudah meninggal atau prematur.

1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi)

jika hid lemah, diberikan oksitosin drips.

2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan

(kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya

dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada

fasilitas untuk melakukan operasi.

I. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang

menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang

cukup banyak dan fatal.

1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka

pelepasan plasenta dari tempat meletaknya di uterus dapat berulang dan

semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah

sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat

segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan

invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium

dan menjadi sebab dari terjadi plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.

Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi

vilinya masih belum masuk ke dalam miomertium. Walaupun biasanya tidak

seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan

tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta

yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini

sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta

aktera terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu

kali, naik menjadi 60% sampai 65% bila telah seksio sesarea tiga kali.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah

sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh

karena itu, harus sangat berhati hati pada semua tindakan manual di tempat

ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen

bawah rahim ataupun pada waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada

retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak

yang tidak terkendali dengan cara cara yang lebih sederhana seperti

penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika,

pemasanngan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika, maka pada keadaan

yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi

total.

4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini

memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala

konsekuensinya.

5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh

karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam

kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan

amniosentesias untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian

kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya

antisipasi.

6. Komplokasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan

selain masa rawatan yang lebih lama, adalah beresiko tinggi untuk solusio

plasenta (Risiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin

(RR 2,8), perdarahan pascapersalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat

perdarahan (50%), dan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) 15,9%.

Sarwono 2010

J. Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika

dibandingkan dengan masa lalu.  Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif

denga USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir

semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi

kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari

fasilitas yang diperlukan.  Penurunan jumlah ibu hamil denga paritas tinggi dan usia

tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden

plasenta previa.  Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat

dihindarkan.  Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran

prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi saksio sesarea.  Karenanya

kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif

diberlakukan.  Pada suatu penelitian yang melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dan

kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%.  Hubungan hambatan

pertumbuhan janin dan kelainan bawaan dengan plasenta previa belum terbukti.

K. Vasa Previa

Vasa previa adalah keadaan diman pembuluh darah janin berada di dalam

selaput ketuban dan melewati ostrium uteri internum untuk kemudian sampai ke

dalam insersinya di tali pusat. Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati

pembukaan serviks robek atau pecah dan vaskuler janin itu pun ikut terputus.

Perdarahan antepartum pada vasa previa menyebabkan angka kematian janin yang

tinggi (33% sampai 100%)

Faktor resiko anrtara lain pada plasenta bilobata, plasenta suksenturiata,

plasenta letak rendah, kehamilan pada fertilisasi in virto, dan kehamilan ganda

terutama triplet. Semua keadaan ini berpeluang lebih besar bahwa vaskuler janin

dalam selaput ketuban melewati ostium uteri. Secara teknis keadaan ini dimungkinkan

pada dua situasi yaitu pada insersio velamentosa dan plasenta suksenriata. Pembuluh

darah janin yang melewati pembukaan serviks tidak terlindungi dari bahaya terputus

ketika ketuban pecah dalam persalinan dan janin mengalami akut yang banyak.

Keadaan ini sangat jarang kira kira 1 dalam 1000 sampai 5000

kehamilan. Untuk berjaga jaga ada baiknya bila dalam asuhan prenatal ketika

pemeriksaan USG dilakukan, perhatian diperluas kepada keadaan ini dengan

pemeriksaan transvaginal Color Dopler ultrasonografi. Bila terduga telah terjadi

perdarahan fetal, untuk konfirmasi dibuat pemeriksaan yang bisa memastikan darah

tersebut berasal dari tubuh janin dengan pemeriksaan APT atau Kleihauer-Betke.

Pemeriksaan ini didasari darah janin yang tahan terhadap suasana alkali. Pemeriksaan

yang terbaik adalah dengan elektroforesis. Bila doagnosis dapat ditegakkan sebelum

persalinan, maka tindakan terpilih untuk menyelamatkan janin adalah melalui bedah

sesar. Sarwono 2010

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono, 2010, ilmu kebidanan, Edisi IX, Jakarta: PT Bina Pustaka.