DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI.Plasenta previaPlasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terjadi pada segmenbawah rahim dan plasenta menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (oui). Dengan demikian sehubungan dengan luasnya oui yang tertutup oleh plasenta, maka klasifikasi plasenta previa terdiri atas 1) plasenta previa totalis (menutupi seluruh oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat (grade) empat , 2) plasenta previa parsialis (menutupi sebagian oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat tiga, 3) plasenta previa marginalis (pinggir plasenta berada ditepi oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat dua, dan 4) plasenta letak rendah (low lying placenta) pada mana pinggir plasenta berjarak 2 sampai 3 cm dari oui atau sesuai dengan plasenta previa tingkat satu.Chalik

Sesungguhnya klasifikasi ini tidak punya nilai prognostik yang berarti karena padasemuanya dapat terjadi perdarahan berat yang mengancam jiwa dalam persalinan, lebih lagi karena seksio sesarea cendrung lebih sering dilakukan pada perdarahan karena plasenta previa.Scott JR

Insiden plasenta previa dilapurkan 1 dalam 200 kehamilan aterm,dan meningkat dengan bertambahnya usia ibu dan paritas, dan pada kehamilan yangpernah mengalami pembedahan pada rahim sebelumnya misalnya bedah sesar,miomektomi, dsb. Parut bekas bedah sesar merupakan faktor risiko tinggi untuk plasentaprevia yang adakalanya disertai oleh komplikasi plasenta akreta. Insiden hambatanpertumbuhan intrauterin dan anomali pada janin dilaporkan meningkat pada kasus-kasusdengan plasenta previa. William’s

PATOFISIOLOGI, PERJALANAN KLINIK DAN NASIB FETUSPlasenta previaUmumnya dalam trimester ketiga kehamilan dan mungkin juga lebih awal yaitusejak usia kehamilan sekitar 20 minggu, tempat dimana plasenta berimplantasi padabagian bawah rahim mulai mengalami pelebaran atau peregangan oleh sebab isthmus uteri telah mulai melebar ke atas dan membentuk segmen bawah rahim. Sebagaimanadiketahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagianplasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim lambat launperegangan pada dinding rahim menyebabkan beberapa pembuluh darah cabang-cabangarteria spiralis yang mengalirkan darah dari dinding rahim melalui desidua basaliskedalam ruang intervillus terputus dan terjadilah perdarahan. Darah tersebut melalui ouimemperoleh jalan keluar melalui vagina. Peristiwa pembentukan segmen bawah rahimmerupakan fenomena tetap pada setiap kehamilan. Oleh sebab itu perdarahan padaplasenta previa adalah hal yang tidak mungkin dapat dicegah (unavoidable bleeding).Perdarahan ditempat itu relativ dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawahrahim dan serviks keduanya mengandung sangat sedikit unsur otot sehingga tidak mampuberkontraksi seperti halnya segmen atas rahim (corpus uteri) dan karenanya pembuluhdarah yang terputus tidak mudah bisa tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan

berhenti karena ada sistem pembekuan yang bekerja, namun jika laserasi mengenai sinusyang besar plasenta maka perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama.Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secarabertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulangsekalipun tanpa sebab misalnya karena trauma atau koitus. Darah yang keluar bewarnamerah segar tanpa disertai rasa nyeri. Pada plasenta previa totalis perdarahan terjadi lebihawal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih awal pada bagianterbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis danlebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekatipartus atau persalinan baru mulai. Dengan kata lain perdarahan pada plasenta previabukan saja tidak dapat dicegah, tapi kejadiannya pun tidak dapat diramalkan waktunya,mungkin saja ketika sedang tertidur atau pun sedang duduk atau berjalan. Perdarahanpertama biasanya sedikit tapi cendrung lebih banyak pada perdarahan ulangan. Olehsebab itu untuk mencegah syok perlu diambil tindakan antisipasi. Perdarahan pertamasudah bisa terjadi pada trimester kedua tapi lebih sering dalam trimester ketiga. Segmenbawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblast. Oleh karenanyalebih mudah dan sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta pada kasus plasentaprevia. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh karenakekurangan elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensimeningkatkan kejadian perdarahan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karenaplasenta sukar terlepas dengan sempurna, atau terjadi perdarahan dalam kala empatkarena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik atau atonia.Prognosis bagi janin tergantung usia kehamilan saat tindakan terminasi kehamilanperlu diambil. Kejadian prematuritas yang meningkat memegang peran meningkatkanmorbiditas dan kematian perinatal. Dengan adanya kemajuan dalam penanganan yanglebih intensiv dan kemudahan persediaan transfusi darah disertai adanya fasilitasultrasonografi untuk diagnostik, kematian perinatal 40% sampai 80% pada awal abad 20telah turun menjadi 5% sampai 12% dewasa ini. Sementara itu kematian maternal pundapat ditekan dari sekitar 10% menjadi hampir tak ada lagi dewasa ini.Clark

DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN KESEHATAN FETUSPlasenta previaDengan ciri-ciri perdarahan yang khas tanpa nyeri, tanpa sebab, berulang kali,disamping tanda lain seperti bagian terbawah janin tidak bisa berkedudukan tepat diataspintu atas panggul, mengolak dan sering salah letak, persangkaan yang menjurus keplasenta previa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografisekaligus berguna untuk menetapkan maturitas serta letak janin disamping menetapkanlokasi plasenta, semuanya mempermudah bila seksio sesarea diperlukan kelak.

Periksadalam atau vaginal toucher dilarang lakukan berhubung bisa memperhebat pengeluarandarah dan dengan cepat memperburuk keadaan pasien, kecuali pada ketiadaan fasilitasultrasonografi tapi pekerjaan tersebut baru boleh dilakukan bila pasien serta staf operasitermasuk ahli anestesia serta semua instrumen harus telah dalam keadaan steril dantransfusi darah telah terpasang semuanya dalam keadaan siap-siaga dalam kamar bedahuntuk seksio sesarea dan telah mendapat informed consent dari pasien/suami.Clark + Henry

Bila pada periksa dalam pada forniks teraba bantalan antara jari pemeriksa dengan bagianterbawah janin, secara perlahan jari dipindahkan ke ostium uteri internum dan bilajaringan plasenta teraba menutupi seluruh ostium uteri yang berarti ada plasenta previatotalis, segera dilanjutkan dengan seksio sesaria. Bila hanya sebagian ostium uteri yangtertutupi jaringan plasenta bisa dipertimbangkan persalinan lewat vagina jika keadaanpasien dan janin stabil. Pemeriksaan pasien dengan persiapan berlapis yang demikiandiberi sebutan “double-setup examination”. Fetal monitoring dengan kardiotokografisangat dianjurkan untuk mendeteksi gawat janin. Pemeriksaan dengan spekulum yangdimasukkan dengan amat hati-hati kedalam vagina disertai penerangan yang baik (lampusorot vagina) dapat dibenarkan guna menyingkirkan sebab-sebab lain perdarahan padaserviks, seperti polip, laserasi, kanker, dsb.Henry

PENANGANANPlasenta previa.Dapat bervariasi dari penanganan yang konservativ sampai yang aktiv tergantungpada jumlah perdarahan yang telah terjadi dan maturitas janin pada saat pasien pertamakali ditemui.Penanganan konservativJika perdarahan sedikit dan janin masih prematur, pasien dirawat dengan sikap istirahatbaring dirumah sakit dimana terdapat cukup fasilitas untuk memantau keadaan ibu danjanin dengan baik serta mampu mendukung tindakan-tindakan jika ini kemudian ternyatadiperlukan disamping tersedia fasilitas pendukung lain seperti unit transfusi darah,anestesia, ultrasonografi, electronic fetal monitoring, kamar rawat intensiv neonatus, dsbbila sewaktu-waktu fasilitas tersebut diperlukan. Jika perlu ibu diberi transfusi darahdengan packed red cell untuk menjaga kadar Hb yang normal dan diberi tokolitik sulfasmagnesikus untuk memperpanjang masa kehamilan serta kortikosteroid untukmempercepat pematangan paru janin sebagai langkah antisipasi jika tiba-tiba terjadiperdarahan ulangan yang biasanya semakin banyak dan terminasi kehamilan terpaksadilakukan. Pemeriksaan ultrasonografi serial diperlukan pada pasien dengan perdarahan

awal dalam kehamilan muda. Dengan uterus yang bertambah besar dan segmen bawahrahim bertambah lebar, plasenta akan mengikutinya kearah fundus seolah ikutbermigrasi/pindah bergerak ke atas. Dengan adanya fenomena ini, plasenta yang padakehamilan lebih muda terdeteksi dengan ultrasound menutupi ostium uteri, padapemeriksaan ulangan di usia kehamilan yang lebih tua mungkin telah tidak menutupiostium lagi. Oleh sebab itu pemeriksaan ultrasonografi ulangan penting untukmenentukan sikap dalam penanganan sekaligus mengetahui letak dan maturitas janin.Penanganan konservativ dapat dilanjutkan sampai kehamilan mencapai usia 37 minggu.Umumnya pada waktu ini janin sudah matur. Kalau perlu dilakukan amniosentesis untukmenetapkan rasio lesitin/sfingomielin dalam cairan ketuban sebelum terminasi denganinduksi dilakukan. Rasio L/S ≥ 2 berarti bahan surfaktan di paru-paru janin telah cukupuntuk mencegah kolapsnya alveolus setelah bayi lahir dan bayi tidak akan menderitasindroma kesukaran pernafasan (respiratory distress syndrome) yang dulu dikenal dengansebutan “hyaline membrane disease”. Induksi partus dengan amniotomi dapat dilakukanpada kasus dengan plasenta previa parsialis bila tidak ada perdarahan banyak dan partusspontan telah mulai. Dengan pemecahan ketuban volume uterus menjadi lebih kecil danhis menjadi lebih kuat serta bagian terdepan janin akan terdorong lebih kedepan danmentampon plasenta hal mana membantu mengurangi bahkan bisa meniadakanperdarahan selanjutnya sementara pembukaan serviks bertambah lebar dan kepala makinturun.Penanganan aktivDilakukan terminasi kehamilan dengan bedah sesar pada plasenta previa totalis ataudengan perdarahan banyak, dan induksi partus pada plasenta previa parsialis dengankeadaan ibu dan fetus yang stabil bila kehamilan telah mencapai usia 37 minggu tanpamenunggu partus mulai spontan. Dasarnya adalah untuk menghindari komplikasiperdarahan pada ibu karena diketahui perdarahan ulangan biasanya semakin banyak danmembahayakan kalau sekiranya ini terjadi. Bila induksi ternyata gagal dilanjutkandengan bedah sesar. Bedah sesar langsung dilakukan sekali pun janin masih prematuratau bahkan pada janin yang telah mati jika ibu mengalami perdarahan banyak yangmembahayakan untuk mencegah morbiditas yang lebih berat atau mortalitas maternal.Bayi yang prematur dirawat dalam unit rawat intensiv neonatus.