Plasenta Previa

PLASENTA PREVIA

Identitas

Nama : Ny DUsia : 26 tahunNo.MR : 19 80 42Alamat : Tapan

Keluhan Utama

Seorang Pasien wanita usia 26 tahun masuk KB IGD RSUD DR M Zein Painan tanggal 30/08/15 pukul 18.05 dengan keluhan utama keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari yang lalu

Anamnesa

• Keluar darah dari kemaluan warna merah terang membasahi 1 helai celana dalam sejak 1 hari yang lalu, nyeri (-).

• Nyeri pinggang menjalar ke ari ari (-)• Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan

(-)• Keluar air air yang banyak dari kemaluan (-)

Anamnesa• Tidak Haid sejak 8 bulan yang lalu• HPHT: Lupa TP : Sulit ditentukan• Gerak anak mulai dirasakan sejak 3 bulan yang lalu• RHM; mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-)• R.ANC: rutin setiap bulan kebidan sejak kehamilan 3

bulan• RHT : Mual (-), Muntah (-), Perdarahan pervaginam

(+) • Riw . Menstruasi; Menarche usia 13 tahun, siklus hai

d tidak teratur lamanya 4-7 hari banyaknya 2-3 kali ganti pembalut / hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal,DM,Hipertensi dan tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

• Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2014• Riwayat kehamilan/ abortus/ persalinan :

1. sekarangRiwayat kontrasepsi : -Riwayat Imunisasi : -

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Sedang• Kesadaran : CMC• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 82 kali/menit• Pernafasan : 20 kali/menit• Suhu : 36.5 o C• Tinggi Badan : 156 cm• Berat badan : 52 kg, Sebelum Hamil 4

8• LILA : 21,36 cm• IMT : 24cm

Pemeriksaan FisikMata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterikLeher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid

tidak membesarThorak : Cor dan pulmo dalam batas normalAbdomen : status obstetriGenitalia : status obstetriEkstremitas: edema -/-

Status obstetriAbdomen :Insp : perut membuncit sesuai usia kehamilan preterm. Lin

ea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+).Pa :

L1 : FUT 3 jari atas umbilikus, teraba massa besar, lunak, nodulerL2 : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri ibu

teraba bagian-bagian kecil di sebelah kanan ibuL3 : teraba massa bulat, keras, floatingL4 : tidak dinilai

Pe : tympaniAu: BU +, DJJ 144- 154 kali/menit

Status obstetriGenitalia :Ins : V/U Tenang, PPV (+)Inspekulo:

Vagina : tumor (-) , Laserasi (-), Fluksus (+) tampak darah menumpuk di forniks posterior, bewarna merah terang.Portio : NP , ukuran tampak sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), laserasi (-), Fluksus (+), tampak darah merah terang merembes dari canalis cervicalis, tampak jaringan plasenta, OUI terbuka 1 cm

laboratorium

•Hb : 9,4 12 – 14 gr/dl•Leukosit : 21.200 5 000 – 10 000/mm3•Hematokrit : 29 37 – 43 %•Trombosit : 172.000 150 -400 . 103

USGJanin hidup tunggal intrauterin pres kepAktivitas gerak janin baikBiometri : BPD = 8,5 cm FL= 7,7 cm

AC= 29,7 cm TBA = 1900-2000 grPlasenta tertanam di corpus depan meluas kebelakang men

utupi OUI grade II-IIIKesan : Gravid 32-33 mg (sesuai biometri)K/ Janin hidup Plasenta Previa totalis

Diagnosa

G1P0A0H0 gravid preterm 32-33 minggu + HAP ec plasenta previa totalis + Anemia (Hb 9,4 gr%)Janin hidup Tunggal intra Uterin

Sikap: •Kontrol Ku, Ks, PPV, HIS, DJJ•Cek lab rutin•IVFD RL 28 tpm•As. Mefenamat 3x500mg•Inj ceftriaxon 2x1 gr•Pematangan paru: Dexametason 2x2 amp (2 hari)•Transamin 3x1 amp•Vit K 3x1 amp Rencana:•Ekspektatif

Follow up 31-08-2015A/ demam (-), PPV (+), nyeri ari-ari (+), gerak janin (+)

PF/ KU Kes Td Nd Nf T

sdg cmc 120/80 82x/mnt 24x/mnt 37Abd: His (-), Djj: 145-155x/mntGen: V/U tenang, PPV (-)

Dx/ G1P0A0H0 gravid preterm 32-33 minggu + HAP ec plasenta previa totalis + Anemia (Hb 9,4 gr%) Janin hidup Tunggal intra Uterin

S/ kontrol Ku, Vs, PPV, His, Djj Nifedipin 4x10 mg

Follow up 01-09-2015A/ demam (-), PPV (+), nyeri ari-ari (-), gerak janin (+)


sdg cmc 130/80 84x/mnt 20x/mnt 37Abd: His (-), Djj: 154-159x/mntGen: V/U tenang, PPV (+)


S/ kontrol Ku, Vs, PPV, His, Djj

Follow up 03-09-2015A/ demam (-), PPV (+) ↑, nyeri ari-ari (+), gerak janin (+)



Dx/ G1P0A0H0 gravid preterm 32-33 minggu + HAP ec plasenta previa totalis Janin hidup Tunggal intra Uterin

S/ kontrol Ku, Vs, PPV, His, Djj cek darah rutin → Hb = 10,6 gr%, leukosit =14.600/mm3, Tr = 192.000, Ht = 25%



sdg cmc 120/70 88x/mnt 20x/mnt 36,8Abd: His (-), Djj: 132-144x/mntGen: V/U tenang, PPV (+)


S/ kontrol Ku, Vs, PPV, His, Djj cek PT/APTT → PT =9,7", APTT = 32,8"

Follow up 07-09-2015A/ demam (-), PPV (+)↓, nyeri ari-ari (-), gerak janin (+)


sdg cmc 120/70 92x/mnt 22x/mnt 36,7Abd: His (-), Djj: 158-165x/mntGen: V/U tenang, PPV (+)↓



TERIMA KASIH

TINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Plasenta previa → plasenta yang letaknya abnormal → pada segmen bawah uterus → menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahirNormal → di bagian atas uterusPlasenta previa → komplikasi obstetri pada trimester kedua dan ketiga kehamilan → morbiditas dan mortalitas yang serius baik bagi ibu maupun janin

Anatomi normal plasenta(Gaudier FL, 2003)

Plasenta previa (Gaudier FL, 2003)

INSIDEN• Amerika Serikat → 5 dari 1000 persalinan → mortalitas 0,03%. • 1989-1997 → 2.8 per 1000 kelahiran• 0,5-1% atau kira-kira 1 dari 200 persalinan yang menyebabkan

15-20% perdarahan antepartum. • Risiko ini dapat meningkat sampai 10% dengan meningkatnya

angka persalinan dengan seksio sesaria. • Di negara maju → 0,3 – 0,5% dari seluruh persalinan.

ETIOLOGIEtiologi plasenta previa tidak diketahui. Diduga multifaktorial dan dipostulasi antara lain:

•Teori Dropping downOvum yang telah dibuahi jatuh kebawah (drops down) dan berimplantasi di SBR. Reaksi desidua yang jelek pada bagian atas rahim diduga sebagai penyebabnya. Kegagalan zona pelusida untuk menghilang tepat pada waktunya dapat merupakan hipotesi yang mungkin. Hal ini menjelaskan terbentuknya plasenta previa sentralis.•Aktifitas khorionik yang persisten pada desidua kapsularis dan perkembangan selanjutnya menjadi plasenta kapsuler sehingga berkontak dengan desidua vera dari SBR dapat menjleaskan terjadinya plasenta previa lainnya.•Defek pada desidua, mengakibatkan penyebaran villi khorionik pada daerah yang luas di dinding uterus untuk mencari makan. Selama proses ini tidak hanya plasenta menjadi membranasea tetapi juga meluas ke SBR.•Permukaan plasenta yang luas seperti pada kehamilan kembar dapat meluas ke SBR.

PATOFISIOLOGI

Plasenta previa diawali oleh implantasi embryo (embryonic plate) pada bagian bawah uterus. Plasenta menempel dan terus tumbuh sehingga ostium uteri ditutupi oleh plasenta.

FAKTOR–FAKTOR PREDISPOSISI

• Umur dan paritas• primigravida > 35 th lebih sering dari usia <25 th• paritas tinggi lebih sering• umur muda dan paritas kecil• Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil umur muda• Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang – ulang, bekas

operasi, kuretase, dan manual plasenta• Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap

menerima hasil konsepsi• Tumor-tumor ; mioma uteri, polip endometrium• Kadang-kadang malnutrisi

TYPE DAN DERAJATTerdapat 4 jenis plasenta previa tergantung pada derajat ekstensi plasenta pada SBR: (1,2,3,4,5,6)•Tingkat I = Lateral plasenta previa :Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, tapi tidak sampai ke pinggir pembukaan. (lebih dari 0,5 cm atau kurang dari 1,5 cm dari ostium uteri internum)•tingkat 2 = Marginal plasenta previa :Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium) (0,5 cm atau kurang dari ostium uteri internum)•Tingkat 3 = Complete plasenta previa :Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap•Tingkat 4 = Central plasenta previa:Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap

PENYEBAB PERDARAHANPlasenta yang pertumbuhannya melambat pada bulan-bulan selanjutnya dan SBR berdilatasi secara progresif, sehingga plasenta yang tak elastis terlepas dari SBR. Hal ini menyebabkan terbukanya pembuluh darah uteroplasenta. Karena merupakan fenomena fisiologi perdarahan biasanya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya melalui :•Trombosis dari sinus yang terbuka•Tekanan bari bagian terbawah janin•Infark plasenta.Separasi plasenta dapat diprovokasi oleh trauma termasuk pemeriksaan digital, koitus, versi luar atau PRM.

Fenomena Migrasi Palsenta

Selama trimester III kehamilan kecepatan pertumbuhan SBR 10 kali lipat lebih cepat dibanding plasenta. Akibat disproporsi ini plasenta terlihat seolah-olah bermigrasi kearah fundus. Sehingga jika pada USG rutin ditemukan letak rendah pada kehamilan 20 minggu + 30% maka hanya tinggal 2% yang tetap plasenta previa pada saat aterm.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

Gejala : gejala tunggalnya adalah perdarahan pervaginam.

Gambaran klasik : mendadak, tanpa nyeri tanpa pencetus yang jelas dan rekuren.

Tanda : Keadaan umum dan anemia proporsional dengan jumlah kehilangan darah.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan: •Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan•Uterus teraba relaksasi, lunak dan elastik tanpa adanya bagian yang teraba nyeri.•Bisa ditemukan adanya malpresentasi seperti sungsang, lintang atau mengolak.•Kepala floating dibandingkan usia kehamilan.

Pada pemeriksaan inspekulo: terilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, kelainan serviks, vagina, varises pecah dll.

KONFIRMASI DIAGNOSIS1.Lokalisasi plasentaa.USGb.Magnetic Resonance Imaging (MRI)c.Radiografid.Radioaktif Isotop (Iodine 132 atau technetium 99)Pemeriksaan akurasi USG transabdominal untuk diagnosa plasenta previa 95% sedangkan transvaginal 100%. Keuntungan tehnik ini :• Diagnosis dengan pemeriksaan vagina dengan risiko timbul perdarahan dapat dihindari• Meminimalisasi lamanya waktu perawatan pada terapi ekspektasi• Dapat mendiagnosa sebelum terjadinya perdarahan pada kasus-kasus yang dicurigai.

2. Klinisa.Double set-up examination (PDMO).b.Melihat langsung pada saat sesarea.c.Pemeriksaan plasenta setelah persalinan pervaginam.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS PLASENTA PREVIA SOLUTIO PLASENTA

Gambaran Klinis•Perdarahan

•Karakter darah•KU dan anemia

Tanpa nyeri, rekurenBiasanya terlihat

Merah terangSesuai dengan darah yang terlihat

Nyeri, terus menerusBisa terlihat, tersembunyi atau gabungan keduanya

KehitamanTidak sesuai (tipe tersembunyi)

Pemeriksaan Abdomen•Tinggi FUT•Perabaan uterus•Malpresentasi•BJA

Sesuai dengan usia kehamilanLunak dan relaksasiSering ditemukanBiasanya ada

Lebih besar (tipe tersembunyi)Tegang, nyeri, kakuTidak berhubunganBiasanya tidak ada

Plasentografi Palsenta di SBR Plasenta di SBR

Pemeriksaan Vagina (perabaan forniks) Plasenta teraba Tidak teraba

KOMPLIKASIKehamilan• Kesalahan letak janin (letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang)• Partus prematurus karena rangsangan koagulum darah pada serviks• Lepasnya plasenta dapat merangsang his.Persalinan• Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik• Bila ketuban pada plasenta lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi

prolaps funikuli• Sering dijumpai inersia primer• Perdarahan ante dan post partum.Janin• Bayi prematus• IUFD (perdarahan banyak dan syok)• Asfiksia• Trauma persalinan (akibat tindakan operatif)

PENATALAKSANAANTergantung pada usia kehamilan, keadaan janin dan jumlah perdarahan

1.EKSPEKTANMcafee dan Johnson (1945) → melanjutkan kehamilan sampai janin mampu bertahan hidup diluar rahim tanpa meningkatkan bahaya pada ibu.

Persyaratan: hanya boleh dilakukan pada unit yang memiliki sarana lengkap. Termasuk tersedianya darah jika dibutuhkan dan fasilitas sesarea 24 jam.

Seleksi Kasus: Seleksi pasien secara bijaksana agar didapatkan hasil yang optimal. Kasus yang cocok untuk dilakukan terapi ekspektan adalah :•Ibu dalam keadaan baik dengan batas keselamatan yang lebar untuk dapat bertahan terhadap perdarahan selanjutnya yang mungkin terjadi. Kadar Hb idealnya harus > 10 gr%.•Usia kehamilan < 37 minggu•Perdarahan aktif pervagina tidak ada.•Janin hidup.

• Tatalaksana ekspektan:1. Tirah baring: sekurang-kurangya 2-3 hari setelah

perdarahan berhenti.2. Pemeriksaan: kadar Hb, golongan darah.3. Inspeksi secara periodik duk yang dipakai dan BJA4. Pemberian suplemen hematinik.

• Terminasi ekspektan: 1. Dilakukan sampai usia kehamilan 37 minggu, dimana

pada saat ini janin cukup matur.2. Perdarahan berulang dan terus menerus3. Janin mati4. Janin dengan kelainan kongenital

2. AKTIF.Indikasi pengobatan aktif adalah:1. Perdarahan terjadi pada usia kehamilan > 37 minggu2. Pasien dalam proses persalinan (inpartu)3. KU jelek pada saat masuk (perbaiki KU terlebih dahul

u)4. Perdarahan berlanjut ke tingkat moderat5. Janin mati atau diketahui janin menderita kelainan k

ongenital yang berat.

CARA PERSALINAN Persalinan pervaginam:1. AmniotomiIndikasi amniotomi pada plasenta previa :• Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembuka

an• Primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan

4 cm atau lebih• Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah meninggal2. Memasang cunam Willet Gausz3. Versi Braxton-Hicks4. Menembus plasenta diikuti dengan versi Baxton-Hicks atau Willet Gausz, sekarang

tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis

5. Metreurynter, memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini sekarang tidak dipakai lagi

Persalinan perabdominam, dengan seksio sesareaIndikasi seksio sesarea pada plasenta previa :• Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau

meninggal.• Semua plasenta lateralis posterior, karena

perdarahan yang sulit dikontrol• Semua plasenta previa dengan perdarahan yang

banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

• Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

PROGNOSIS

Karena dulu penanganan bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

TERIMA KASIH

Plasenta Previa

Documents

Transcript of Plasenta Previa