Plasenta Previa

Pembimbing: dr. Andri Ronggani, Sp.OG

Disusun oleh:Rinaldi Puruhito

Rendi PrawiraYulia Winnie

Evi

Latar Belakang

• MDGs => meningkatkan kesehatan ibu hamil– Menurunkan ¾ rasio kematian ibu hamil

• 1990-2014

• WHO, 2013 => 289.000 kematian– 45% dari 1990– Negara berkembang > negara maju– Asia nomor 2

• Indonesia– 430 per 100.000 kehamilan (1990) => 190 per 100.000

kehamilan (2013) => 56%– Belum mencapai target => 75%

• Kematian ibu– Emergency case => terbanyak perdarahan

antepartum– Perdarahan antepartum • Perdarahan dari saluran genital, sebelum kelahiran bayi• 2-5% kehamilan

Tinjauan Pustaka

• Perdarahan antepartum– Perdarahan yang terjadi dari saluran genital, sebelum

kelahiran bayi• Terbagi menjadi 2 berdasar usia gestasi– Early => < 20 minggu

• Abortus• KET• Mola Hidatidosa

– Late => > 20 minggu• Plasenta previa• Solusio plasenta• Vasa akreta

Abortus

Definisi

• Abortus– Bahasa latin => aboriri– Ancaman pengeluaran hasil konsepsi sebelum

janin dapat hidup di luar kandungan– Kehamilan < 20 minggu / BBJ < 500 gram

Klasifikasi

– Abortus spontan• Tanpa tindakan• Imminens, insipien, inkompletus, kompletus, missed

abortion

– Abortus rekuren• Spontan berulang

– Abortus provokatus• Dengan sengaja dilakukan tindakan, medis/bedah• Medisinalis, kriminalis

Etiologi

– Faktor janin

Kelainan Genetik Insidensi (%)

Embrionik 50

Euploid

46,XY dan 46,XX 45-55

Aneuploid

Autosomal trisomy 22-32

Monosomy X (45,X) 5-20

Triploidy 6-8

Tetraploidy 2-4

Kelainan struktural 2

Anembrionik 50

– Faktor Maternal• Infeksi• Kelainan medis• Pengobatan• Nutrisi• Gaya Hidup• Pekerjaan• Defek uterus

Klasifikasi Klinis

– Abortus iminens• Ancaman abortus• Diagnosis abortus iminens

– Perdarahan pervaginam pada usia dibawah 20 minggu– Mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali – Ostium uteri masih tertutup– Besar uterus masih sesuai dengan usia kehamilan– Tes kehamilan urin masih positif

• USG

– Tatalaksana• Tirah baring sampai perdarahan berhenti• Analgesia => parasetamol• Tokolitik• Jangan berhubungan seksual => 2 minggu

– Abortus Insipiens• Mengancam

– Serviks telah mendatar, ostium uteri telah membuka, hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dalam pengeluaran

• Diagnosis abortus insipiens:– Perdarahan pervaginam pada usia dibawah 20 minggu– Mulas – Perdarahan – Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan– Tes urin kehamilan masih positif

• USG– Pembesaran uterus => sesuai usia kehamilan– Gerak janin + DJJ masih jelas, walau mungkin sudah mulai

tidak normal– Penipisan serviks uterus atau pembukaannya– pelepasan plasenta dari dinding uterus

• Tatalaksana– KU + hemodinamik– Evakuasi => kuretase

» Dibantu uterotonika– Post tindakan: antibiotik profilaksis

– Abortus Kompletus• Hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri• < 20 minggu / BBJ < 500 gram• Diagnosis abortus kompletus:

– Semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan– Ostium uteri telah menutup– Uterus sudah mengecil– Perdarahan sedikit– Besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan– Tes urin bisa (+) => 7-10 hari setelah abortus

• Tatalaksana– Hematenik bila perlu

– Abortus Inkompletus• Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri• Masih ada yang tertinggal• < 20 minggu / BBJ < 500 gram• Diagnosis abortus inkompletus:

– Kanalis servikalis terbuka + teraba jaringan– Perdarahan masih terjadi => tergantung sisa jaringan

• USG, bila diagnosa klinis ragu– Besar uterus usia kehamilan– Kantong gestasi sulit dikenali– Massa hiperekoik, bentuk tidak beraturan

• Tatalaksana– KU + hemodinamik– Pengeluaran manual => kuretase– Post tindakan: uterotonik + antibiotik

– Missed abortion• Hasil konsepsi meninggal dalam kandungan• Seluruh hasil konsepsi masih tertahan• < 20 minggu / BBJ < 500 gram• Diagnosis missed abortion

– Pertumbuhan kehamilan tidak seperti yang diharapkan» Rahim dirasakan mengecil» Tanda-tanda sekunder kehamilan => menghilang» Tes urin kehamilan (-) => 1 minggu

• USG– Uterus mengecil– Kantong gestasi mengecil– Bentuk tidak beraturan + tanda kehidupan fetus (-)

• Tatalaksana– Usia kehamilan < 12 minggu

» Evakuasi langsung dengan dilatasi» Kuretase => bila serviks memungkinkan

– Usia kehamilan > 12 minggu/ < 20 minggu» Induksi => okstiosin IV

• 10 IU dalam 500 cc D5 => 20 tpm• Maks 50 IU

» kuretase

– Kehamilan anembriogenik• Tidak terbentuk mudigah sejak awal• Kantung gestasi tetap terbentuk• Yolk salk tidak terbentuk

• Hanya dapat dideteksi dengan USG– Usia 7-8 minggu => kantong gestasi tidak berkembang– Diameter 2,5 cm tanpa mudigah

» USG ulang 2 minggu => mudigah tetap (-) => BO

– Tatalaksana» Kuretase secara elektif

Mola Hidatidosa

Mola Hidatidosa

• Kehamilan berkembang tidak wajar tidak ada janin, hampir seluruh vili degenerasi hidropik

• Makro: Gelembung putih, tembus pandang, jernih, millimeter-2 cm

• Mikro: Edema stroma, tidak ada pembuluh darah pd vili, degenerasi hidropik, proliferasi trofoblas

Mola Hidatidosa

Gejala dan tanda• Mual, muntah, pusing lebih hebat• Perkembangan pesatuterus>usia kehamilan• Perdarahan pada 12-14 minggu (bulan 1-7) anemia• Disertai PElebih dini• Tirotoksikosis• Emboli trofoblas ke paru (jarang)• Disertai kista lutein (uni/bilateral)resiko keganasan

↑

Mola Hidatidosa

• Diagnosis• Perempuan dengan amenore, perdarahan pervaginam,

uterus>usia hamil, tanda hamil pasti (-)• hCG• USG snow storm / honey comb• Gelembung mola• Trimester 1 = tidak spesifik (tidak beda dengan blighted

ovum, missed abortion, dll)• Trimester 2= ekogenik bercampur anekoik vasikuler 5-10mm

(honeycomb/snowstorm), kistik multilokuler adneksa• Sebagian mola sebagian janin kecil mola parsialis

Mola Hidatidosa

Tatalaksana• Perbaiki KU• Evakuasi jaringan (kuret/histerektomi)Follow up• hCG normal dalam 8 minggu, pengawasan 1

tahun (tidak hamil dahulu)

Mola Hidatidosa

Prognosis• Perdarahan, infeksi, cardiac failure,

tirotoksikosis penyebab kematian• Kematian 2,2 – 5,7%• Keganasan 5,56%

Kehamilan Ektopik Terganggu


• Pertumbuan sel telur yang telah dibuahi namun tidka menempel pada endometrium kavum uteri

• 5-6 kali tiap kehamilan • Sel telur yang sudah dibuahi terhambat

menuju endometrium kavum uteri, tumbuh di luar kavum uteritempat nidasi tidak sesuai dengan perkembangan rupturkehamilan ektopik terganggu


• Klasifikasi:• Kehamilan tuba (95%) 55% ampula, 25 %

isthmus, 17% fimbriae, 2 % interstisial)• Kehamilan ektopik lain (<5%) serviks, ovarium,

abdominal• Kehamilan intraligamenter• Kehamilan heteropik (1 di kavum, 1 lagi ektopik)• Ektopik bilateral (sangat jarang)


Etiologi• Faktor tuba radang/infeksi, lumen sempit,

disfungsi silia, tumor• Faktor abnormalitas zigot tumbuh terlalu cepat• Faktor ovarium produksi ovum yang ditangkap

tuba kontralateral• Faktor hormonal pil progesteron, perlambatan

silia• Faktor lain IUD, radang endosalping


Patologi• Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi• Abortus ke dalam lumen tuba (abortus

tubaria) • Ruptur dinding tuba


Gambaran Klinik• Belum terganggu tidak khas• Gejala hamil muda, mungkin nyeri perut• Uterus membesar & lembek, tuba dengan hasil

konsepsi sulit teraba pada bimanual• USG sangat membantu untuk tentukan intrauterin

atau tidak• Rupturnyeri perut bawah tiba tiba, perdarahan• Nyeri satu sisidarah di abdomenseluruh kuadran


• Bila perdarahan mencapai diafragma nyeri bahu• Hematokel retrouterinenyeri defekasi• Perdarahan pervaginam janin dari kavum uteri

(biasanya perdarahan tidak banyak berwarna coklat tua)

• Amenore tanda paling penting• Slinger pijn (nyeri goyang serviks)• Kavum douglasi penonjolan (pengisian oleh darah)• Ruptur tuba perdarahan hebatsyok


• USG perabdominal/pervaginam uterus tanpa kantong gestasi

• Ruptur massa hiperekoik tidak beraturan, berbatas tegas, cairan bebas.

• Kantong gestasi dengan mudigah hidup di luar kavum uteri diagnosis pasti


• Pemeriksaan laboratorium:– Hemoglobin dan hematokrit (secara serial dengan

jarak satu jam selama 3 kali berturut-turut). Bila ada penurunan hemoglobin dapat mendukung diagnosa.

– Jumlah leukosit dapat digunakan untuk membedakan kehamilan ektopik dan infeksi pelvik. Jumlah leukosit yang lebih daripada 20.000 biasanya lebih mengarah kepada infeksi pelvik.


• Tes kehamilan:– Berguna apabila positif– Tes negatif kemungkinan terjadinya kehamilan

ektopik terganggu• Kuldosentesis untuk mengetahui apakah

dalam kavum Douglas terdapat darah atau tidak

• Laparotomi alat diagnosa terakhir bila setelah semua pemeriksaan masih meragukan


Tatalaksana• Laparotomi mempertimbangkan kodisi pasien

saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopiknya, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan fertilisasi in vitro setempat. Hasil ini menentukan apakah akan dilakukan salpingektomi atau dilakukan tindakan konservatif saja.

• Kemoterapi kehamilan ektopik di pars ampularis yang belum pecah. Syarat:– Kehamilan pada pars ampularis tuba yang belum

pecah– Diameter kantong gestasi < 4cm– Perdarahan dalam rongga perut < 100 mL– Keadaan vital baik dan stabil

• Obat yang dapat digunakan adalah metrotreksat 1 mg/kg IV dan factor sitrovorum 0.1 mg/kg IM selang seling , setiap hari selama 8 hari

Plasenta Previa

Definisi

Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.

Terdapat 4 jenis plasenta previa:

Derajat plasenta previa tergantung pada dilatasi servis saat pemeriksaan.

Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi, pada usia di atas 30 tahun, kehamilan ganda, uterus bercacat.

Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%.

Di Negara lebih maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetric yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.

Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti.

Hipotesis:• Kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah

rahim• Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas section caesarea,

kerokan, miomektomi Vaskularisasi desidua yang tidak memadai• Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk• Ukuran plasenta yang besar• Plasenta abnormal, atau• Adanya jaringan parut.

Patofisiologi

• Ismus uteri melebar menjadi bagian segmen bawah rahim plasenta laserasi. Waktu serviks mengalami pendataran (effacement) dan membuka (dilatation), ada bagian tapak plasenta yang terlepas.

• Perdarahan ditempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks yang tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.

• Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan.

Patofisiologi

• Pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap berulang, darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri.

• Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilansegmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum

• Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekati persalinan.

Patofisiologi

• Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa.

Diagnosis

• Perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri• Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan akan

berhenti sendiri. Pada setiap pengulangan terjadi darah yang lebih banyak, bahkan seperti mengalir.

• Dahulu untuk kepastian diagnosis pada kasus dengan perdarahan banyak dilakukan double set up examination.

• Dewasa ini hal tersebut sudah jarang dilakukan berhubung telah tersedia alat ultrasonografi. Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan memberikan kepastian plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96-98%.

Tatalaksana

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam trimester kedua atau ketiga harus dirawat dalam rumah sakit.

Istirahat baringPemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan factor Rh

Jika kemudian perdarahan tidak banyak dan berhenti, serta janin dalam keadaan sehat dan masih premature dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat jalan dengan syarat telah diedukasi.

Pada kehamilan antara 24-34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin.

• Perdarahan dalam TM II, perlu diwaspadai karena perdarahan ulangan biasanya lebih banyak.

• Jika ada gejala hipovolemia seperti hipotensi dan takikardia, pasien tersebut mungkin mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat dari penampakannya secara klinis. Transfuse darah perlu segera diberikan.

• Pada keadaan rawat jalan, pekerjaan rumah tangga dihindari kecuali jika setelah pemeriksaan ultrasonografi minimal setelah 4 minggu memperlihatkan adanya migrasi plasenta menjauhi ostium uteri internum. Bila hasil USG tidak demikian, dianjurkan tetap mengurangi kegiatan fisik.

Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai usia 36 minggu. Pada kehamilan 24-34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik, maka kehamikan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian:

• Betamethasone 2 x 12 mg intra muscular selang 24 jam

• Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus• Antibiotika

• Perdarahan dalam TM III perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat yang lebih lama dalam rumah sakit.

• Jika pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak perlu diterminasi bila janin masih viable.

• Jika perdarahan tidak sedemikian banyaknya, pasien diistirahatkan sampai kehamilan 36 minggu dan bila pada amniosentesis menunjukan paru janin telah matang, terminasi dapat dilakukan dan jika perdarahan banyak dan belum ada pembukaan serviks persalinannya perlu melalui section cesaerea.

Komplikasi

1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

2. Plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya

pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.

4. Kelaianan letak anak, Kelainan premature dan gawat janin, dll.

Solutio Plasenta

Definisi

• Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir

Klasifikasi

• Luasnya:– Ruptura sinus marginalis bagian pinggirnya– Solutio plasenta parsialis terlepas lebih luas– Solusio plasenta totalis seluruh permukaan

maternal plasenta

• Rembesan darah:– Revealed hemorrhage– Concealed hemorrhage

Klasifikasi

• Klinis:– Solusio plasenta ringan < 25%; jumlah darah <250

mL; komplikasi ibu janin belum ada– Solusio plasenta sedang 25% - 50%; jumlah darah

250 mL-1000 mL; gejala lebih jelas (nyeri perut terus menerus, djj ↑, hipotensi dan takikardia)

– Solusio plasenta berat Perut sangat nyeri, defense muscular; fundus lebih tinggi daripada seharusnya (penumpukan darah); djj tidak terdengar; dapat terjadi syok. Komplikasi: DIC dan gangguan fungsi ginjal

Etiologi

• Faktor resiko:– Usia muda– Primiparitas– Single-parent– Pendidikan yang rendah– Solutio plasenta rekurens– Kelainan pd rahim– Trauma tumpul abdomen– Hipertensi– Merokok

Patofisiologi

• Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskular vili iskemia dan hipoksia apoptosis sel perdarahan desidua basalis terlepas

Gejala Klinik

• Bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau luas permukaan maternal plasenta yang terlepas

• Klasik perdarahan yang berwarna tua keluar melalui vagina, rasa nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematurus

Gejala Klinik

• Ringan tidak atau sedikit sekali menunjukkan gejala; nyeri perut ringan dan darah keluar masih sedikit (belum keluar melalui vagina)

• Sedang gejala jelas; nyeri perut terus menerus, djj gawat janin, perdarahan keluar lebih banyak, perdarahan pervaginam jelas dan berwarna kehitaman, rasa nyeri dan tegang perut jelas.

• Berat perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan disertai perdarahan yang berwarna hitam, keadaan umum menjadi buruk disertai syok.

Diagnosis

• Gejala dan tanda klinik• Diagnosis definitif (retrospektif) setelah

partus hematoma retroplasenta• USG membedakan dengan plasenta previa• Color Doppler tidak terdapat sirkulasi darah

yang aktif

Komplikasi

• Syok hipovolemik• Insufisiensi fungsi plasenta• Gangguan pembekuan darah• AKI

Tatalaksana

• Rawat inap• Janin hidup, cukup bulan, belum ada tanda in

partu bedah sesar• Kematian janin persalinan pervaginam

(dapat diberikan oksitosin dan amniotomi)Perdarahan berat tidak teratasi dengan transfusi darah yang banyak atau ada indikasi obstetrik lain perabdominal

Prognosis

• Ringan prognosis baik bagi ibu dan janin (tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah.

• Sedang prognosis yang lebih buruk terutama janin (mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi, morbiditas ibu yang lebih berat)

• Berat prognosis paling buruk

Kesimpulan

• Perdarahan antepartum perdarahan dari saluran genital sebelum kelahiran bayi

• Terbagi menjadi 2 berdasarkan usia gestasi– Early => < 20 minggu : abortus, KET, mola

hidatidosa– Late => > 20 minggu : plasenta previa, solusio

plasenta, vasa previa

Kesimpulan

• Gejala paling sering pada perdarahan antepartum nyeri perut, kecuali pada plasenta previa

• Diagnosis : anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik, pemeriksaan penunjang seperti USG, pemeriksaan lab, ataupun laparoskopi

Kesimpulan

• Tatalaksana tergantung pada penyebabnya• Kehamilan muda : kuretase dan laparotomi• Kehamilan lanjut : terminasi kehamilan jika

sudah cukup bulan ataupun jika kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan ibu.

Plasenta Previa

Documents

Transcript of Plasenta Previa