Slide 1

P L A S E N T AAIVEPRPEMBIMBING :dr.ROY YUSTIN SIMANJUNTAK .Sp.OG (K)RENDI MARIORIDICE WULANDARIROZA DWI RAHAYU

Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang tetap berbahaya dan mengancam jiwa ibu. Plasenta previa termasuk salah satu perdarahan antepartum yang berasal dari plasenta.Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.PENDAHULUANA N A T O M I

NUTRISIRESPIRASIIMUNISASISAWARF U N G S IEKSKRESIPRODUKSID E F I N I S IPlasenta previa ialah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae = didepan ; vias = jalan). Jadi yang dimaksud ialah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.FREKUENSI Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan.Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; Pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.UMURHIPOPLASIA ENDOMETRIUMKORPUS LUTEUM BEREAKSI LAMBATTUMORETIOLOGIENDOMETRIUM CACATMALNUTRISIK L A S I F I K A S ITINGKAT I = LATERAL PLASENTA PREVIATINGKAT 2 = MARGINAL PLASENTA PREVIATINGKAT 3 = COMPLETE PLASENTA PREVIATINGKAT 4 = CENTRAL PLASENTA PREVIABROWNEDE SNOOPLASENTA PREVIATOTALIS(SENTRALIS)LATERALISPOSTERIORANTERIORMARGINALIS

NORMALLETAK RENDAHPARSIALTOTALISLIKRABMGINASCULLENS SIGNTURNERS SIGNSEAT BELT SIGNANPERDARAHAN TANPA SEBAB (CAUSELESS), TANPA NYERI (PAINTLESS), DAN BERULANG (RECURRENT)TURUNNYA BAGIAN TERBAWAH JANIN KE DALAM PINTU ATAS PANGGUL AKAN TERHALANG KARENA ADANYA PLASENTA DI BAGIAN BAWAH UTERUSAPABILA JANIN TELAH LAHIR, PLASENTA TIDAK SELALU MUDAH DILAHIRKAN KARENA SERING MENGADAKAN PERLEKATAN YANG ERAT DENGAN DINDING UTERUS.D I A G N O S I S

ANAMNESISPEMERIKSAANFISIKPEMERIKSAANPENUNJANG-Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/pada kehamilan lanjut

Sifat perdarahannya tanpa sebab, tanpa nyeri, dan berulang

INSPEKSI:- Perdarahan yang keluar pervaginam

PALPASI ABDOMENJanin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijumpai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahimPemeriksaan radio-isotop :Plasentografi SitografiArteriografiAmniografi

2. Ultrasonografi

CULLENS SIGNTURNERS SIGNSEAT BELT SIGN

ultrasonografi PARTUS PATOLOGIK INSERSI PRIMER PERDARAHAN

KELAINAN LETAK JANIN PARTUS PREMATURUS

PENGARUH PLASENTA PREVIAKEHAMILAN

P A R T U S

penatalaksanaanP A S I FA K T I FPERSALINAN EKSPEKTATIFPERABDOMINAM PERVAGINAM

- Lakukan amniotomi- Berikan oksitosin tiap setengah jam 2,5 satuan atau perinfus drips.- Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks.Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila janin masih hidup, lakukan seksio sesarea.PENANGANAN PLASENTA PREVIA LATERALIS DAN MARGINALIS

- Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik adalah seksio sesarea.- Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin.PENANGANAN PLASENTA PREVIA SENTRALIS (TOTALIS)Prolaps tali pusatProlaps PlasentaPerdarahan postpartumINFEKSIKOMPLIKASIRobekan jalan lahir karena tindakanBayi prematur /lahir mati

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi; mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5 %, terutama disebabkan oleh perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga menurun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).PROGNOSISLaporan kasusSTATUS IBU HAMIL

Nama: Ny. LUmur: 41 Tahun Alamat : Jln. Sempurna no. 163 Medan Agama: ProtestanPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus: Menikah Tanggal masuk: 25 Januari 2013Pukul: 17. 01 WIB Tanggal keluar: 31 Januari 2013 G P A: G3 P1 A1Tinggi Badan: 155 cmBerat Badan: 135 kgAnamnesa Penyakit

Anamnesa Penyakit Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluanTelaah: Hal ini dialami pasien sejak tanggal 25 Januari 2013 pukul 10.00 WIB, awalnya berupa flek yang dialami os sejak usia kehamilan 7 bulan bersifat hilang timbul dan memberat dalam 1 hari ini. Darah berwarna merah segar, volume 2 x ganti pembalut/ hari, mulas- mulas (+), nyeri (-). Riwayat trauma (-), riwayat minum jamu (-), riwayat keputihan (-), riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air dari kemaluan (-), BAK (+) Normal, BAB (+) Normal.Riwayat penyakit terdahulu : Tidak jelasRiwayat pemakaian obat : Tidak jelasRiwayat menstruasi :

Menarche : Umur 13 tahun.Siklus : Teratur 28 hari sekali.Banyaknya : 3-4 pembalut/ hariLamanya : 6 hariHPHT : ?/06/2012TTP : ?/04/2013ANC : Bidan 2xRiwayat persalinan:

Abortus ( usia kehamilan 2 bulan ) Tahun 2011, aterm, 2600 gr, SC a/i PTM, ditolong Dokter, di RS 1 Tahun 11 bulan, sehatHamil iniPemeriksaan Fisik

Status Present Sens : Compos mentisAnemia : (-) TD: 130/70 mmHgIkterus : (-) HR: 90x/iCyanosis: (-) RR : 22x/iDyspnoe: (-) Temperatur: 36,80 COedema: (-) Status Lokalisata Kepala : Dalam batas normal Leher : Dalam batas normal Thorax : SP = Vesikuler, ST = (-) Abdomen : Hepar/lien tidak teraba Genitalia : Dalam batas normal Ekstremitas sup/inf : Dalam batas normalStatus Obstetrikus Abdomen: Membesar AsimetrisTFU: 4 jari Bawah Processus XhypoideusTegang : Kanan Terbawah: KepalaGerak : (+)HIS : (-)DJJ : 158 x/iPemeriksaan DalamInspekulo : Tampak darah menggenang di forniks posterior, dibersihkan. Kesan merembes, portio licin, erosi (-), F/A (+).VT: Tidak dilakukan pemeriksaan

USG TAS JT, LK, AHFM (+), FHR (+)BPD :74,9 mmFL : 55,8 mmAC : 254 mmEBW : 1545 grAir ketuban cukupPlasenta grade II, menutupi seluruh OUIKesan : Plasenta previa totalis IUD (29-30) minggu + PK + AHLaboratorium Hb : 10,6 gr %Ht : 31,9 %Leukosit : 9.500 / mm3 Trombosit : 143.000 /mm3 Diagnosa Profuse bleeding ec plasenta previa totalis + Prev SC 1x a/i PTM + MG + KDR (29-30) minggu + LK + AH

Rencana SC CitoTerapiPersiapan operasi :IVFD RL (cor 1 flas) 30 gtt/iInj. Vicillin sx 1,5 gr skin testCateter menetapSIO + SIACross match + penyedian darah 2 bag PRCIbu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.Dalam spinal anestesi dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan alkohol 70 % dan pevidone iodine pada dinding abdomen, lalu ditutup doek steril kecuali lapangan operasi.Dilakukan insisi pfanensteil mengikuti bekas operasi yang lama pada kutis, subkutis, fasia digunting kanan dan kiri, otot dikuakkan tumpul.Tampak perlengketan otot dan peritoneum dibebaskan secara hati-hati kemusian dikuakkan, tampak uterus gravidarum, kemudian hack blast dipasang.

Laporan SC

Plika vesikouterina dipisahkan kearah blast secukupnya, kemudian dilakukan insisi konkaf pada uterus dan ditembus subendometrium secara tumpul, dilebarkan kearah sayatan, selaput ketuban dipecahkan, kemudian dihisab, dengan meluksir kepala, lahir bayi , BB 1600 gr, PB 41 cm, A/S 3/8, anus (+).Tali pusat di klem di 2 tempat, digunting diantaranya, plasenta dilahirkan secara PTT, tidak berhasil kemudian dilakukan manual plasenta, lahir plasenta sebagian dengan setengah plasenta masih tampak lengket dengan endometrium, kemudian dilakukan usaha pembersihan sisa plasenta sedikit demi sedikit secara hati-hati kesan cavum uteri telah bersih dari sisa plasenta dan selaput ketuban.

Luka insisi uterus dijepit dengan oval klem, kemudian dilakukan penjahitan hemostasi pada kedua ujung luka insisi uteru, kemudian uterus dijahit secara continous interlocking, kemudian peritoneum diklem.Dilakukan pembersihan evaluasi terhadap kavum abdomen kesan bersih.Abdomen kemudian ditutup lapis demi lapis.Luka uterus ditutp dengan supratulle, kassa steril dan hypafix.KU ibu post SC sadar lemah.

TerapiIVFD RL + oksitoksin 20-10 - 10 - 5 - 5 IU 20 gtt/i Inj. Viccilin SX 1,5 gr / 8 jamInj. Methergin 1 amp / 12 jamFarmadol drips 1 amp / 8 jamAnjuranObservasi vital sign, perdarahan dan kontraksi uterus.Cek darah 2 jam post SC.Pemantauan POST SC Tanggal : 25 Januari 2013

Jam (WIB)17.3018.0018.3019.0019.30Nadi per menit8076697270TD (mmHg)120/60120/60105/66110/60110/60Pernafasan permenit2021212422Kontraksi UterusKuatkuatKuatKuatKuatPerdarahan (cc)-----Hasil laboratorium 2 jam Post SCHb: 10,4 gram %Ht: 30,5 %Leukosit: 15.780/ mm3 Trombosit: 100.000/mm3 TEORIKASUSDefinisiPlasenta previa ialah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae = didepan ;vias = jalan). Jadi yang dimaksud ialah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.

Pada kasus ini dijumpai pasien dengan plasenta yang berada pada segmen bawah rahim.

ANALISA KASUSKlasifikasi Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm :Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :Plasenta previa lateralis posterior: bila sebagian menutupi ostium bagian belakangPlasenta previa lateralis anterior: bila menutupi ostium depan3. Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.Pada kasus ini dijumpai plasenta previa totalis Etiologi Umur dan etiologiPada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahunLebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendahDi Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).Hipolplasia endometrium: bila kawin dan hamil pada umur mudaEndometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi kuretase, dan manual plasentaPada kasus ini diduga penyebab plasenta previa adalah multigravida. Gambaran klinikPerdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya.Apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang dimulai pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen-bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis.Pada kasus ini didapati perdarahan berupa flek yang dialami sejak usia kehamilan 28 minggu yang bersifat hilang timbul.DiagnosaAnamnesisGejala pertama yang membawa si sakit kedokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (paintless), dan berulang (recurrent)Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.Keluhan utama pada kasus ini adalah keluar darah dari kemaluan. Hal ini dialami pasien sejak tanggal 25 Januari 2013 pukul 10.00 WIB, awalnya berupa flek yang dialami os sejak usia kehamilan 7 bulan bersifat hilang timbul dan memberat dalam 1 hari ini. Darah berwarna merah segar, volume 1 x ganti pembalut/ hari.Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam; banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainyaKalau berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.1Palpasi abdomenJanin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.Sering dijumpai kesalahan letak janin.Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul.Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.Pada kasus ini dijumpai perdarahan keluar dari kemaluan /pervaginamPada kasus ini dijumpai janin belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Pemeriksaan inspekuloDengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain-lain.UltrasonografiPenentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.Cara ini sudah mulai banyak dipakai di Indonesia.Pada kasus ini pada pemeriksaan inspekulo tampak darah menggenang di forniks posterior, dibersihkan. Kesan merembes, portio licin, erosi (-), F/A (+).Pada pemeriksaan USG tampak plasenta menutupi seluruh OUIPenanganan plasenta previa sentralis (totalis)Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik adalah seksio sesarea.Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin.Pada kasus ini dilakukan SCBagaimana penanganan awal pada pasien plasenta previa ( sebagai dokter umum ) ?Bagaimana edukasi pada pasien pada pasien yang pernah mengalami plasenta previa ?

PERMASALAHANTerima kasih