Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

18
PETUNJUK UMUM LOMBA PAPER COMPETITION (PACOM) 2014 Pada pelaksanaan Paper Competition 2014 akan diadakan 2 (dua) jenis lomba, yaitu: 1. KTI-Gagasan Tertulis 2. Poster Publik

description

petunjuk lomba

Transcript of Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Page 1: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

PETUNJUK UMUM LOMBA PAPER COMPETITION (PACOM) 2014

Pada pelaksanaan Paper Competition 2014 akan diadakan 2 (dua) jenis lomba, yaitu:

1. KTI-Gagasan Tertulis

2. Poster Publik

Page 2: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

1. GUIDELINE LOMBA KTI-GAGASAN TERTULIS

A. Peserta

1. Peserta adalah siswa sekolah menengah atas (SMA) negeri/swasta se-Indonesia

2. Peserta berkelompok dengan rincian 2-3 orang dalam kelompok.

3. Karya tulis adalah karya orisinil yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media

manapun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, belum pernah

dipresentasikan dan tidak pernah digunakan untuk media komunikasi apapun.

4. Jika karya yang diterima panitia berjumlah kurang dari atau sama dengan dua puluh maka

akan diambil 50% untuk presentasi.

5. Namun jika jumlah karya yang diterima panitia berjumlah lebih dari 20, hanya akan ada 10

karya yang dipresentasikan.

6. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua untuk satu tim.

B. Karya Tulis Ilmiah

1. Tema

Tema lomba penulisan karya tulis adalah “Explore Your Future”

2. Subtema

a. Inovasi Teknologi Ramah Lingkungan di Bidang Kedokteran

b. Inovasi Daur Ulang Limbah di Bidang Kedokteran

3. Topik/Judul

Topik/judul dapat ditentukan sendiri, namun harus sesuai dengan tema dan subtema yang

telah ditentukan

4. Sifat dan Isi tulisan

Isi tulisan bersifat ilmiah berupa tinjauan pustaka dan bukan merupakan hasil penelitian

Substansi sesuai dengan tema dan memuat salah satu subtema yang ada

Kreatif dan objektif

Logis dan sistematis

Materi karya tulis merupakan isu mutakhir dan aktual

Page 3: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Menggugah peningkatan kompetensi dan perkembangan ilmu kedokteran dan

kesehatan nasional

5. Sistematika Penulisan

Garis besar sistematika penulisan karya ilmiah mencakup

a. Halaman Judul

o Judul diketik dengan huruf kapital

o Nama penulis, nomor induk siswa, asal sekolah menengah atas dan tahun

penulisan dicantumkan dengan jelas.

b. Lembar Pengesahan

o Lembar pengesahan memuat judul, nama penulis, dan nomor induk

o Lembar pengesahan ditandatangani oleh Guru Pembimbing

o Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah bidang Kemawasiswaan lengkap

dengan stempel sekolah

o Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan

c. Abstrak, terdiri dari 1 halaman dengan spasi 1. Disertakan keyword atau kata kunci

d. Kata Pengantar dari penulis

e. Daftar isi

f. Daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran (jika ada)

g. Pendahuluan

Berisikan hal-hal sebagai berikut:

o Latar belakang

o Perumusan masalah

o Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan

h. Telaah Pustaka

Berisikan hal-hal berikut:

o uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan

dengan masalah yang dikaji.

o uraian mengenai pendapat terdahulu yang berkaitan dengan masalah yang

dikaji.

Page 4: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

o uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.

i. Metode Penulisan

Penulisan dilakukan mengikuti metode yang benar dengan menguraikan secara cermat

cara/prosedur pengumpulan data dan/atau informasi, pengolahan data dan/atau informasi,

serta analisis-sintesis.

j. Analisis dan Sintesis

o Analisis permasalahan didasarkan pada data dan/atau informasi serta telaah

pustaka

o Sintesis untuk menghasilkan alternatif model pemecahan masalah atau

gagasan yang kreatif

k. Simpulan dan Saran

o Simpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab tujuan

o Saran disampaikan berupa kemungkinan atau prediksi transfer gagasan dan

adopsi teknologi

l. Daftar Pustaka

Cara penulisan menggunakan sistem Vancouver.

m. Lampiran (jika ada)

Lampiran jika diperlukan, seperti: foto/dukumentasi, data dan informasi lainnya yang

mendukung isi tulisan.

n. Daftar riwayat hidup singkat

Daftar Riwayat Hidup (biodata atau curriculum vitae) peserta minimal mencakup nama

lengkap, tempat dan tanggal lahir, karya-karya ilmiah yang pernah dibuat, penghargaan-

penghargaan ilmiah yang pernah diraih.

6. Format Penulisan

a. Tulisan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang

Disempurnakan.

b. Naskah, mulai dari Pendahuluan sampai dengan Simpulan dan Saran ditulis minimal 20

halaman, maksimal 30 halaman.

c. Penulisan huruf

Page 5: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Naskah diketik 1,5 spasi dengan menggunakan jenis huruf Times New Roman dengan

ukuran 12, kecuali untuk abstrak diketik 1 spasi.

d. Tata letak

1) Batas pengetikan: samping kiri 4 cm, samping kanan 3 cm, batas atas 3 cm, batas

bawah 4 cm

2) Jarak pengetikan, bab, sub-bab dan perinciannya

o Jarak pengetikan antara bab dan sub-bab 3 spasi. Sub-bab dan kalimat di

bawahnya 1,5 spasi.

o Judul bab diketik di tengah dengan huruf besar dan dengan jarak 4 cm dari tepi

atas tanpa digarisbawahi.

o Judul sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri, huruf pertama setiap kata ditulis

dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas seperti yang, dari,

dan.

o Judul anak sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri dengan indensi 1 (satu) cm

yang diberi garis bawah. Huruf pertama setiap kata ditulis dengan huruf besar

(huruf kapital), kecuali kata-kata tugas seperti yang, dari, dan.

o Jika masih ada sub-judul dalam tingkatan yang lebih rendah, ditulis seperti

pada butir (3) di atas, lalu diikuti oleh kalimat berikutnya

3) Alinea baru diketik sebaris dengan baris di atasnya dengan jarak 2 spasi.

Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok ke

dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik.

7. Penomoran Halaman

a. Bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota kelompok,

kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan diketik sebelah kanan

bawah (i, ii, dan seterusnya)

b. Bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka arab dan diketik

dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 cm dari tepi atas (1, 2, 3, dan seterusnya)

c. Nomor halaman pertama dari tiap bab tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan

8. Menggunakan kertas A4

Page 6: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

C. Orisinalitas

Penulis menjamin bahwa karya tulis ilmiah merupakan karya sendiri (bukan jiplakan) dan

belum pernah dipublikasikan

D. Hak Publikasi

Panitia mamiliki hak dan wewenang untuk mempublikasikan setiap karya tulis ilmiah

pemenang lomba dengan tetap mencantumkan nama penulisnya.

E. Administrasi Pembayaran

1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.100.000,00 ke rekening panitia Paper

Competition 2014 Universitas Airlangga

Bank : BNI Syariah

No. Rek : 0309044370

a.n. : Rahayu Nofita Sari

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke email

[email protected] dengan subyek “Pendaftaran_Nama

Ketua_SMA/MA_KTI”

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi

maksimal 24 jam setelah transfer kepada Rahayu (085640131423) dengan format

“Nama Ketua Tim_SMA/MA_KTI”

F. Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah

ditentukan oleh panitia

b. Mengisi formulir pendaftaran peserta pacom2014.blogspot.com

c. Karya tulis dikirim via email ke [email protected] dengan subjek

“Nama Ketua Tim_SMA/MA_KTI”

Page 7: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

d. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari karya tulis (dalam bentuk PDF) dan

kelengkapan berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas karya dan scan kartu Pelajar

atau KTP) paling lambat 21 November 2014

e. Karya juga dikirimkan melalui pos ke sekretariatan lomba PACOM 2014

f. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah

ditetapkan.

G. Penghargaan

Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai

berikut:

Juara I : Rp. 2.000.000

Juara II : Rp. 1.000.000

Juara III : Rp. 750.000

H. Jadwal

No. Uraian Kegiatan Waktu

1. Mulai promosi dan Penyebaran Poster 15 September 2014

2. Penerimaan Karya 1 Oktober – 21 November 2014

3. Pengumuman Finalis 28 November 2014

4. Presentasi Finalis 13 Desember 2014

5. Pengumuman Pemenang 13 Desember 2014

Informasi Umum

a. Sekretariat

Panitia Paper Competition 2014 FK Universitas AirlanggaStudent Centre Lt.1 GRAHA-BIK

IPTEKDOK

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131

Website : pacom2014.blogspot.com

E-mail : [email protected]

Twitter : @pacom2014

Fan Page : Pacom 2014

b. Contact Person KTI-Gagasan Tertulis

Nadieda : 085710000905

Page 8: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

FORM PENILAIAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH GAGASAN TERTULIS

PAPER COMPETITION (PACOM) 2014

a. Kriteria Penilaian Karya Tulis Gagasan Tertulis:

Judul KTI:

Peserta 1:

Peserta 2:

Peserta 3:

Guru Pembimbing

No. Kriteria Penilaian Bobot Skor Nilai

(Bobot x Skor)

1. Format Penulisan

Tata tulis, ukuran kertas, kerapian ketik, tata

letak, jumlah halaman. Pengungkapan

sistematika tulisan, ketepatan dan kejelasan

ungkapan bahasa baku yang baik dan benar

10

2. Kreativitas

Komprehensivitas pemikiran kritis (mengamati,

mengklasifikasi, menganalisis, mengaplikasikan,

dan mengomunikasikan). Struktur gagasan

(gagasan muncul didukung oleh argumentasi

ilmiah yang ditulis secara runtut). Penyajian

permasalahan dan kejelasan tujuan penulisan.

15

3. Kemanfaatan

Manfaat untuk lembaga kesehatan.

Manfaat untuk masyarakat. Manfaat untuk

penelitian dan penulisan lebih lanjut

15

4. Landasan Teori 20

Page 9: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Relevansi data (maksimal 10 tahun terakhir) dan

informasi yang diacu dengan uraian tulisan.

Keakuratan dan integritas data dan informasi.

5. Pembahasan

Kemampuan menganalisis dan mensintesis

masalah, menghubungkan antara tujuan dengan

simpulan.

Kemampuan untuk menghubungkan berbagai

data dan informasi.

Kemampuan untuk realisasi aplikasi ke

masyarakat.

25

6.

Simpulan dan Saran

Kemampuan menghubungkan tujuan dan

simpulan.

Kemampuan merumuskan saran

15

Jumlah Nilai :

Skor : Interval 1-10

Jumlah nilai maksimal : 1000

Sebanyak 10 tim dengan skor terbaik akan mempresentasikan karyanya pada

acara Paper Competition 2014.

Page 10: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Adapun kriteria penilaian babak presentasi adalah sebagai berikut.

No. Kriteria Penilaian Bobot Skor Nilai

(Bobot x Skor)

1. Karya

o Isi (Kreatif, inovatif) dan sistematika.

o Kontribusi bagi perkembangan ilmu dan

Pengetahuan.

o Penulisan dan ketajaman analisis.

20

2. Penyajian

o Penggunaan bahasa Cara presentasi

(sikap

o dan kesopanan).

o Penggunaan alat bantu.

o Ketepatan waktu.

40

3. Diskusi

o Cara menjawab Ketepatan menjawab.

o Kemampuan mempertahankan argument.

o Kerja sama kelompok.

40

Jumlah Nilai :

Dari semua finalis yang mempresentasikan karyanya, akan dipilih 3 terbaik yang

merupakan Juara Lomba Karya Tulis Ilmiah Gagasan Tertulis pada Paper Competition 2014.

Page 11: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

GUIDELINE LOMBA POSTER EDUKASI PUBLIK

A. Ketentuan Umum

1. Peserta adalah siswa Sekolah Menengah Atas (SMA) negeri/swasta se-Indonesia

2. Peserta berkelompok dengan jumlah 2-3 siswa.

3. Poster yang diikutkan dalam lomba ini harus orisinil atau belum pernah diikutkan dalam

lomba karya tulis lainnya.

4. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua untuk satu tim.

B. Lingkup Karya dan Peserta Lomba

Kompetisi desain poster dalam wujud digital untuk tingkat sekolah menengah atas se-

Indonesia. Poster merupakan media komunikasi yang efektif untuk menyampaikan pesan

yang singkat tetapi padat, dan impresif karena ukurannya yang relatif besar. Desain poster

yang dimaksud adalah karya poster dibuat dengan menggunakan program grafis di komputer

atau dibuat/digambar secara manual kemudian dipindai (scanned).

C. Objektif Lomba

1. Tema Poster: Explore Your Future

2. Tujuan Poster:

a. Mengomunikasikan tema.

b.Menggugah siswa sekolah menengah atas agar aktif berpartisipasi dalam usaha

peningkatan kesadaran masyarakat mengenai inovasi dalam bidang kedokteran dan

kesehatan

c. Menggugah kesadaran masyarakat mengenai inovasi di bidang kedokteran dan

kesehatan

d. Memberikan edukasi pada masyarakat mengenai aplikasi inovasi dalam bidang

kedokteran dan kesehatan

3. Anjuran

Page 12: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Peserta lomba dianjurkan untuk memperdalam referensi tentang tema lomba, membangun

esensi masalah dan fokus sasaran komunikasi, serta mengkaji manfaat desain dan fungsi

poster sebagai medium komunikasi

D. Keterangan Teknis Lomba

1. Format Karya Poster

a. Desain poster dibuat dalam format .jpg, warna RGB dalam ukuran A3(297 mm x

420 mm), posisi vertikal, dengan resolusi 300 pixel/inch dengan menggunakan aplikasi

umum (CorelDraw, Adobe Photoshop, ataupun aplikasi desain lainnya)

b. Thumbnail (perkecilan) karya dibuat dengan format .jpg, warna RGB, dalam ukuran

595 x 842 pixels (setara A4 210 mm x 297 mm), resolusi 72 pixel/inch, posisi vertikal,

file size < 250 Kb.

c. Desain dibuat menarik dan berwarna, jumlah warna bebas

d. Ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan EYD.

e. Karya dibuat dalam kertas ukuran A3 dan A4

2. Ketentuan Karya

a. Teknis dan gaya visualisasi bebas, orisinal, asli 100% buatan sendiri dan tidak

memakai elemen yang melanggar hak cipta dan etika pembuatan karya cipta (bukan

tiruan atau jiplakan).

b. Apabila ada pembuktian pelanggaran ketentuan ini, karya akan dianulir dan/atau

dibatalkan penghargaannya.

c. Semua grafik dan gambar hendaknya berukuran 10 x 12,5 cm atau lebih besar

d. Jika menyertakan tabel dalam poster, judul tabel dituliskan di sisi atas tabel

e. Jika menyertakan grafik atai gambar, judul yang mendeskripsikan grafik atau gambar

dituliskan di sisi bawah grafik atau gambar

f. Sebaiknya setiap bagian materi presentasi diberi nomor sesuai urutan alur presentasi

sehingga membantu pembaca untuk lebih mudah memahami

g. Poster harus memenuhi kriteria-kriteria berikut ini:

o Visible : mudah dilihat

Page 13: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

o Interesting : menarik

o Structured : terstruktur

o Useful :bermanfaat, informatif

o Accurate : teliti

o Legitimate : mengikuti persyaratan

o Simple : sederhana

h. Karya bisa berupa kolaborasi dari seluruh anggota yang memenuhi persyaratan

sebagai peserta

i. Hak cipta seluruh karya yang diterima panitia merupakan milik masing-masing

peserta. Panitia, penyelenggara, serta pihak sponsor berhak mempublikasikan karya

tersebut dengan memberi informasi/kredit pemilik hak ciptanya.

5. Penilaian

Hal yang dijadikan dasar penilaian juri adalah:

o Orisinalitas karya

o Kesesuaian antara tema, lingkup eksplorasi tema dengan konsep

o desain

o Kualitas penyampaian pesan/komunikasi

o Inovasi serta kualitas artistik penyajian visual

o Presentasi poster

E. Teknis Presentasi Poster Publik

1. 10 tim dengan nilai terbaik akan mempresentasikan karyanya pada paper competition

2014

2. Peserta yang lolos diwajibkan mempresentasikan karyanya dengan media presentasi

berupa powerpoint atau prezi di hadapan para juri

3. Poster karya peserta wajib ditampilkan dalam media presentasi.

4. Desain, animasi maupun efek yang digunakan dalam media presentasi bebas sesuai

kreativitas dan inovasi masing-masing peserta.

5. Peserta memiliki waktu maksimal 10 menit untuk presentasi dan 10 menit untuk tanya

jawab dan diskusi dengan juri

Page 14: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

6. Penilaian akhir meliputi 40% nilai penjurian awal dan 60% nilai presentasi

7. 3 tim dengan nilai akhir terbaik menjadi juara lomba poster publik Paper Competition

2014

F. Administrasi Pembayaran

1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.100.000,00 ke rekening panitia Paper

Competition 2014 Universitas Airlangga

Bank : BNI Syariah

No. Rek : 0309044370

a.n. : Rahayu Nofita Sari

2.Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke email [email protected]

dengan subyek “Pendaftaran_Nama Ketua_SMA/MA_KTI”

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi maksimal 24

jam setelah transfer kepada Rahayu (085640131423) dengan format “Nama Ketua

Tim_SMA/MA_KTI”

G. Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah ditentukan

oleh panitia

b. Mengisi formulir pendaftaran peserta di website Paper Competition :

pacom2014.blogspot.com

c. . Karya tulis dikirim via email ke [email protected] dengan subjek

“Nama Ketua Tim_SMA/MA_KTI”. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari karya

tulis (dalam bentuk PDF) dan kelengkapan berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas

karya dan scan kartu Pelajar atau KTP) paling lambat 21 November 2014

d. Karya juga dikirim pos ke Sekretariat Panitia Paper Competition (PACOM) 2014 . Karya

dikirim terdiri dari karya (sesuai ketentuan – 1 Lembar A3 dan 3 lembar A4) dan

kelengkapan berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas karya dan scan Kartu Pelajar atau

KTP) paling lambat 21 November 2014

Page 15: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

e. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah

ditetapkan.

H. Penghargaan

Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai berikut:

Juara I : Rp 1.500.000

Juara II : Rp 750.000

Juara III : Rp 500.000

I. Jadwal

No. Uraian Kegiatan Waktu

1. Mulai promosi dan Penyebaran Poster 15 September 2014

2. Penerimaan Karya 1 Oktober – 21 November 2014

3. Pengumuman Finalis 28 November 2014

4. Presentasi Finalis 13 Desember 2014

5. Pengumuman Pemenang 13 Desember 2014

J. Informasi Umum

a. Sekretariat

Panitia Paper Competition 2014 FK Universitas Airlangga

Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131

Website : pacom2014.blogspot.com

E-mail : [email protected]

Twitter : @pacom2014

FB : PACOM 2014

b. Contact Person Poster Edukasi Publik

Nadieda : 085710000905

Page 16: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

FORM PENILAIAN

LOMBA POSTER EDUKASI PUBLIK

PAPER COMPETITION (PACOM) 2014

Kriteria Penilaian Lomba Poster Edukasi Publik :

Judul Poster :

Peserta 1 :

Peserta 2 :

Peserta 3 :

No. Kriteria Penilaian Bobot Skor Nilai

(Bobot x Skor)

1. Format Poster

o Format gambar, ukuran gambar, file size,

ukuran

o kertas ,jenis kertas dan posisi kertas

20

2. Orisinalitas karya

o Kesesuaian antara tema, lingkup

eksplorasi

o tema dengan konsep desain

20

3. Kualitas penyampaian pesan/komunikasi

o Kreativitas dan keunikan 60

Jumlah Nilai :

Dari seluruh karya yang diterima, akan diseleksi dan diambil 10 karya dengan skor

terbaik yang akan dipresentasikan pada Paper Competition 2014.

Page 17: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

Adapun Kriteria penilaian presentasi Poster Edukasi Publik adalah sebagai berikut:

No. Kriteria Penilaian Bobot Skor

(1-10) Nilai

1.

Pemaparan

A. Sistematika penyajian dan isi

B. Penggunaan bahasa yang baku

C. Cara dan sikap presentasi

D. Ketepatan waktu

50

2. Diskusi

A. Tingkat pemahaman terkait karya

B. Kemampuan menjawab pertanyaan

C. Keterlibatan anggota tim

30

3.

Kreativitas

A. Kreativitas desain poster dan media

presentasi

20

Jumlah Nilai

Page 18: Petunjuk Umum Lomba Pacom 2014 - Revisi

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Paper Competition 2014 Universitas Airlangga

“Explore Your Future”

Judul Karya :

Nama Peserta :

1. Nama :

2. Nama :

3. Nama :

Jurusan :

Nama Institusi :

Alamat Institusi :

Alamat Peserta :

No. HP Peserta :

1.

2.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa memang benar KTI-Gagasan

Tertulis/ Poster Edukasi Publik dengan judul tersebut merupakan karya orisinil dan belum

pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan diluar kegiatan “Paper Competition”. Demikian

pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di

dalamnya maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung

jawab kami.

………………… 2014

(tanda tangan dengan

Materai Rp 6.000)

….(Nama terang)….

*) Pilih salah satu dengan menghapus bidang lomba lainnya

Lembar yang telah ditandatangani kemudian di-scan dan dikirim via e-mail dalam satu file zip dengan karya