PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

8/18/2019 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

1/8

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

Tulis ruang perawatan,tanggal dirawat,nama pengantar,hubungan dengan pengantar dan

tanggal pengkajian

1. IDENTITAS KLIEN

erawat dan klien melakukan perkenalan dan k!ntrak tentang" nama perawat,pangilan perawat,nama pasien dan panggilan pasien,tujuan,waktu,tempat pertemuan dan t!pik

#ang akan dibi$arakan.

%. ALASAN &AS'K

a. Apa #ang men#ebabkan klien(keluarga men$ari pert!l!ngan ke rumahsakit saat ini)

b. Karakteristik keluhan utama #ang berhubungan dengan masalah gangguan

adaptasi psik!l!gi

$. ert!l!ngan #ang telah dilakukan dan bagaimana hasiln#ad. erkembangan dan uraian keadaaan saat ini

*. +AKT- -EDISSISIa. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu)

b. agaimana hasil peng!batan sebelumn#a,apakah "

• erhasil " bila dapat beradaptasi dimas#arakat tanpa gejala

gangguan jiwa

• Kurang berhasil" bila dapat beradaptasi dimas#arakat,tetapi masih ada

gejala sisa.

• Tidak berhasil " tidak ada kemajuan,gejala bertambah atau menetap.

$. Apakah klien pernah melakukan,mengalami ania#a /isik,seksual,pen!lakan

dan kekerasan dalam keluarga.d. Apakah klien mempun#ai pengalaman dimasa lalu #ang tak men#enangkan

0kegagalan(kehilangan(perpisahan(kematian dan trauma selama tumbuhkembang

e. uat pr!gram minimal tiga generasi #ang dapat menggambarkan hubungan

klien dan keluarga.

Keterangan

2 erempuan

2 Laki3laki

2 4erai(putus hub.

2 &eninggal

2 !rg #g tgl serumah

2 klien


2/8

5elaskan masalah #ang terkait dengan k!munikasi, pengambilan keputusan dan

p!la asuh atau pengasuh genetik lain #ang mempengaruhi adaptasi klien saat ini.

/. Apakah ada angg!ta keluarga #ang mengalami ganguan jiwa dan bagaimanahubungan klien dengan angg!ta keluarga #ang mengalami gangguan jiwa.

6. E&E-IKSAAN +ISIK engkajian /isik di/!kuskan pada sistem dan /ungsi !rgan dan jelaskan sesuai keluhan

/isik utama #ang dirasakan klien, uraikan data sub#ekti/ dan data !b#ekti/.

7. STAT'S SIKSSIAL

a. K!nsep diri 8ambaran diri " agaimana klien menilai tentang dirin#a dan bagian tubuh

#ang disukai dan tidak disukai dan hal3hal lain #ang ingin diubah dari dirin#a.

Identitas diri "

3 agaimana p!sisi klien menilai dalam keluarga,kel!mp!k atau

mas#arakat sebelum dirawat

3 agaimana perasaan klien terhadap status dan p!sisi tersebut 0sek!lahtempat kerja bagaimana perasaan(kepuasan klien terhadap jenis

kelaminn#a. eran diri

3Tugas dan peran #ang diemban klien dalam keluarga(kel!mp!k(mas#arakat

3 agaimana kemampuan untuk melaksanakan tugas ( peran tersebut. Ideal diri

3 9arapan klien terhadap pen#akitn#a

3 9arapan klien terhadap dirin#a,p!sisi,status,tugas dan peran3 9arapan klien terhadap lingkungan 0keluarga, sek!lah, tempat kerja, dan

mas#arakat

9arga diri3 agaimana hubungan klien dengan !rang lain sehubungan dengan

gambaran diri,ideal diri,peran dan identitas diri.

3 agaimana penilaian dan penghargaan !rang lain terhadap diri dan

kehidupann#a. b. 9ubungan s!sial

1 Siapakah !rang #ang paling berarti dalam kehidupan klien 0tempat

mengadu,bi$ara, dan minta bantuan% Kel!mp!k apa saja #ang diikuti klien dalam mas#arakat

* Sejauh mana klien terlibat dalam kel!mp!k mas#arakat dan hambatan dalam

berhubungan s!sial.

$. Spiritual1 Nilai dan ke#akinan #ang dianut klien

% Kegiatan ibadah se$ara indi:idu ( kel!mp!k * andangan(penilaian mas#arakat setempat terhadap gagguan jiwa


3/8

d. endidikan dan ekerjaan

1 Tulis jenjang pendidikan klien terakhir

% 5enis pekerjaan sedang dijalani saat ini* agaimana perasaan klien dengan status pendidikan dan pekerjaann#a

0senang,tertekan,tak men#ukai dll

6 agaimana perasaan klien terhadap situasi tempat kerja.

;. STAT'S &ENTAL

eri tanda $awang pada k!tak #ang disediakan sesuai dengan keadaan klien, b!leh lebih dari satu dan jelaskan keadaan klien #ang tak ter$antum dalam k!tak.

a. enampilan "

1 Tidak rapih " penampilan dari ujung rambut sampai kaki tidak rapih,rambut

a$ak3a$akan,kan$ing baju tidak tepat,baju terbalik dan baju tidak diganti3ganti.

% enggunaan pakaian tidak sesuai seperti pakaian dalam dikenakan di luar

baju atau pada leher.

* enggunaan pakaian tidak seperti biasan#a 0tidak sesuaitempat,waktu,identitas,k!ndisi

Masalah keperawatan ditlis sesai den!an data

b. embi$araan "

1 Amati pembi$araan klien apakah $epat,gagap dll% embi$araan ink!heren,bila pembi$araan berpindah3pindah dari satu kalimat

ke kalimat lain dan tidak ada kaitann#a.

$. Akti:itas m!t!rik "1 Lesu,tegang,gelisah

% Agitasi " gerak m!t!rik #ang menunjukkan kegelisahan

* Tik " gerakan3gerakan ke$il pada !t!t muka #ang tidak terk!ntr!l6 K!mpulsi/ " kegiatan m!t!rik #ang dilakukan berulang3ulang, seperti berulang

kali men$u$i tangan, men$u$i muka, mandi, mengeringkan tangan, dan

sebagain#a.7 Trem!r " jari3jari gemetar.

; 8rimasen " gerakan !t!t muka #ang berubah3ubah dan tidak dapat dik!ntr!l

!leh klien

5elaskan akti:itas3akti:itas lain #ang ditampilkan klien dengan k!ndisi #ang tidakter$antum seperti ek!praksia, ek!lalia. Masalah keperawatan ditlis sesaiden!an data"

d. Alam perasaan "

1 Sedih, putus asa,gembira #ang berlebihan sudah jelas.

% Ketakutan " !b#ek #ang ditakuti jelas* Khawatir " !b#ek #ang ditakuti belum jelas.

Masalah Keperawatan # ditlis sesai den!an data


4/8

e. A/ek "

1 Datar " tidak perubahan r!man muka pada saat stimulasi #ang men#enangkan

atau men#edihkan% Tumpul " han#a bereaksi bila ada stimulasi #ang kuat

* Labil " em!si #ang $epat berubah

6 Tidak sesuai " em!si bertentangan dengan stimullasi #ang diberikan.Masalah keperawatan ditlis sesai den!an data

/. Interaksi selama wawan$ara "

1 ermusuhan,tidak k!!perati/,mudah tersinggung sudah tampak jelas.

% K!ntak mata kurang< tidak mau menatap lawan bi$ara

* De/ensi/ " selalu berusaha mempertahanakan pendapat dan kebenaran dirin#a6 Sikap $uriga atau menunjukkan sikap(perasaan tidak per$a#a !rang lain.


g. ersepsi1 eri tanda $awang jenis3jenis halusinasi

% Isi /rekwensi,gejala halusinasi #ang tampak saat klien berhalusinasi,jelaskan.

h. r!ses ikir "

&eng!bser:asi pembi$araan klien saat wawan$ara1 Sirkumstansial " pembi$araan #ang berbelit3belit sampai pada tujuan 0pada

usia lanjut

% Tangensial " pembi$araan #ang berbelit3belit tapi tidak sampai tujuan.

* Kehilangan as!siasi" pembi$araann#a tidak ada hubungan antara satu kalimatdengan kalimat lainn#a.

6 +light !/ Ideas " pembi$araan mel!n$at3l!n$at dari satu t!pik ke t!pik

lainn#a masih ada hubungann#a,tidak sampai pada tujuan.7 l!king " pembi$araan terhenti tiba3tiba tanpa gangguan eksternal

kemudian dilanjutkan kembali.

; erse:erasi " pembi$araan #ang diulang berkali3kali.= Ne!l!gisme " klien men$iptakan kata3kata baru,tak dapat dimengerti dan

tidak ada ujung pangkaln#a. 4!nt!h " naj!bi 2 $ina satu

biji, surga 2 kasur lega dll.


i. Isi ikir "1 bsesi " pikiran selalu mun$ul walaupun klien berusaha untuk

menghilangkann#a.

% +!bi " ketakutan pat!l!gis dan tidak l!gis terhadap !b#ek atausituasi tertentu.

* 9#p!k!ndria " ke#akinan terhadap gangguan !rgan dalam tubuh #ang

sebenarn#a tidak ada.


5/8


6/8

makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan klien dapat mengambil

keputusan.

% 8angguan bermakna 2 tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu!leh !rang lain. 4!nt!h " seperti gangguan ringan tetapi setelah diberi

penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

n. Da#a tilik diri 0insight "

1 &engingat pen#akit #ang diderita 2 tidak men#adari gejala pen#akit

perubahan /isik, em!si pada dirin#a dan merasa dan merasa tak perlu pert!l!ngan.

% &en#alahkan hal3hal di luar dirin#a 2 men#alahkan !rang lain ( lingkungan

#ang men#ebabkan k!ndisi saat ini.

=. KE'T'9AN E-SIAAN 'LAN8

bser:asi dan tan#akan pada klien dan keluarga untuk persiapan pulang atau

perawatan berkelanjutan di rumah tentang "

a. &akan1 +rekwensi,jumlah,:ariasi, ma$am dan $ara makan

% Kemampuan klien dalam men#iapakan, membersihkan alat makan. b. A dan AK

1 Kemampuan klien untuk pergi dan menggunakan serta membersihkan >4

% Apakah klien membersihkan diri dan merapihkan pakaian

$. &andi

1 +rekwensi,$ara mandi,men#ikat gigi,$u$i rambut,gunting kuku,$ukur

0kumis,jengg!t% Kebersihan tubuh dan bau badan

d. erpakaian1 Kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan

alas kaki.

% enampilan dan berdandan klien* +rekwensi ganti pakaian

e. Istirahat dan tidur

1 Lama dan waktu tidur siang(malam% ersiapan sebelum tidur,men#ikat gigi,$u$i kaki da berd!a.

* Kegiatan sesudah tidur,merapikan tempat tidur,mandi($u$i muka dan men#ikat

gigi.

/. enggunaan !bat

1 engetahuan tentang !bat baik /rekwensi,jenis,d!sis,waktu dan $ara penggunaan !bat.

% -eaksi !bat


7/8

g. emeliharaan kesehatan

1 engetahuan klien tentang perawatan dan peng!batan lanjutan

% Sistim pendukung #ang dimilki 0keluarga3teman3instansi dan $ara penggunaan

h. Kegiatan di dalam rumah1 &eren$$anakan,meng!lah,dan men#ajikan makan.

% &erapikan rumah 0kamar tidur,dapur,men#apu,mengepel

* &en$u$i pakaian sendiri6 &engatur bia#a kebutuha sehari3hari

i. Kegiatan di luar rumah

1 Apakah klien melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki,menggunakankendaraan pribadi,kendaraan umum untuk belanja kebutuhan sehari3hari.

% Kegiatan lain, seperti bia#a listrik(telep!n(air,kant!r p!s dan bank

?. &EKANIS&E KIN8Data didapat melalui wawan$ara pada klien atau keluarga. eri tanda $awang

pada k!ping #ang dimiliki klien baik adapti/ maupun maladapti/ #ang digunakanklien dalam menanggulangi permasalahann#a.

Tuliskan juga apakah klien menggunakan k!ping maladapti/ 0mekanisme pertahanan

diri seperti " pr!#eksi,supresi,represi,is!lasi,regresi,k!mpesasi dll.

@. &ASALA9 SIKSSIAL DAN LIN8K'N8AN

Data didapatkan melalui wawan$ara pada klien dan keluargan#a. ada tiap masalah

#ang dimiliki berikan uraian #ang spesi/ik,singkat dan jelas.

1. EN8ETA9'AN

erikan tanda $awang dari hasil wawan$ara dengan klien dan keluarga tentangkurang pengetahuan seperti " supp!rt sistem, $ara untuk meningkatkan harga

diri,menggunakan k!ping #ang k!nstrukti/,side e/ek penggunaan !bat3!batan,tanda

dan gejala gangguan jiwa dll.

11. ASEK &EDIS

a. Tulis diagn!sa medik #ang dirumuska !leh d!kter

b. Tulis !bat klien saat ini dan uraikan kegunaan dan side e/ek setiap !bat.

1%. DA+TA- DIA8NSE KEE-A>ATAN

Tuliskan masalah keperawatan #ang telah diidenti/ikasi

S$%er "

1. -S5 dr.S!ehart! 9eerdjan 0%=, ed!man Asuhan Keperawatan,-uang uri Nurani,5akarta.

%. Dr.udi Anna Keliat,-ia 'tami,N!:# 9elena 0%;, r!ses Keperawatan

Kesehatan 5iwa, $etakan I, E84, 5akarta.


8/8

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

Documents

Transcript of PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN