PETUNJUK TEKNIS ASKEP

7/25/2019 PETUNJUK TEKNIS ASKEP

1/9

PETUNJUK TEKNIS

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun oleh :

TIM KEPERAWATAN RUMAH SAKIT ANANDA

2010

JL. SULTAN AGUNG NO. 173 BEKASI

TELP. (021) 8854338, FAX. (021) 88950141


2/9

PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DEFINISI

Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon pasienterhadap masalah-masalah kesehatan dan mambuat rencana keperawatan yang bertujuan

untuk mengatasi masalah tersebut.

TAHAP ASUHAN KEPERAWATAN

Perawat dalam mengatasi masalah-masalah tersebut melalui lima tahap proses

keperawatan :

Tahap 1. Pengkajian keperawatan

2. Diagnosa keperawatan

. Perencanaan

!. "mplementasi

#. $%aluasi


3/9

T " D A &

P $ ' ( & A ) " A '

D " A ( ' * + A

& $ P $ , A A T A '

P $ , $ ' A ' A A '

T " ' D A & A '

P A + " $ ' / A + 0 &

$ A 0 A + "

3 $ , 4 A + " 5


4/9

6 A

+iklus dimulai ketika pasien memasuki sistem asuhan keperawatan.

Tahap pertama +iklus pertama dimulai dengan pengkajian yaitu perawat melakukan

pengumpulan data pasien.

Tahap kedua Dari data teridenti7ikasi permasalah yang ditampilkan sebagai

diagnosa keperawatan pasien.

Tahap ketiga Perawat dan pasien bersama-sama merumuskan rencana tindakan

untuk mengatasi masalah pasien. ,encana tersebut termasuk

pembuatan kriteria hasil dan instruksi keperawatan 8inter%ensi9.

Tahap keempat "mplementasi dengan mengacu dari rencana yang telah dibuatperawat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana.

Tahap kelima Perawat dan pasien menge%aluasi apakah kriteria hasil sudah tercapai

dan masalah telah teratasi jika T"DA& 3$,4A+" perawat

melakukan pengkajian kembali yang berarti kembali masuk kedalam

tahap pertama jika 3$,4A+" pasien keluar.

TAHAP I : PENGKAJIAN

Tahap pengkajian :

Pengumpulan data : +ubjekti7 dan *bjekti7

8obser%asi wawancara konsultasi pemeriksaan9

alidasi data

"denti7ikasi Pola atau di%isi

Tujuan : mengumpulkan in7ormasi dengan menggunakan 7ormat pengkajian Asuhan&eperawatan yang sudah ada dan meliputi 7aktor 3io-Psiko-+osial dan +piritual.

Pengumpulan data :

Pengkajian pasien dimulai pada saat pasien memasuki sistem pemberian perawatan

kesehatan. Data bisa didapatkan dengan cara : *bser%asi awancara &onsultasi

Pemeriksaan 87isik laboratorium dan penunjamg lain9. Data bisa berupa data subjekti7

atau data objekti7 dengan pengelompokan riwayat masa lalu masa sekarang.

alidasi data :

/embandingkan data yang dikumpulkan dengan standar dan nilai normal yang la;imdipakai untuk menentukan nilai-nilai abnormal pasien.

P A + " $ ' & $ 0 A ,


5/9

"denti7ikasi Pola atau Di%isi :

Pola atau di%isi merupakan penggunaan beberapa data yang menunjukkan rangkaian

tingkah laku dalam periode waktu tertentu dengan kejadian-kejadian yang terpisah.

+ebuah pola kesehatan dan di%isi dinyatakan dis7ungsional oleh perawat jika data yangdikelompokkan tidak memenuhi nilai atau standar normal.

ontoh :

1. Data subjekti7 8mengeluh nyeri sendi9 dan data objekti7 8sel darah putih meningkat9

menunjukkan tanda in7eksi dan in7lamasi yang mengakibatkan eksaserbasi nyeri sendi

yang terkena artitis reumatoid < keadaan dis7ungsional = memerlukan asuhan

keperawatan

2. data subjekti7 8mengeluh dada sesak9 dan data objekti7 8auskultasi paru bersih tidak

ada alergi9 < &eadaan 7ungsional = memerlukan data lain yang lebih menunjang untuk

dipastikan bahwa pasien memerlukan asuhan keperawatan oleh karena itu perlu

pengkajian 3io-psiko-sosio-spiritual untuk mengetahui keadaan dis7ungsional.

TAHAP II : DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tujuan : untuk menganalisis dan mensintesis data 3io-psiko-sosio-spirituil dan respon

indi%idu keluarga atau komunikasi terhadap masalah yang telah dikelompokkan ke

dalam masalah aktual 8sekarang terjadi9 atau masalah potensial 8kemungkinan terjadi

kalau tidak dilakukan pencegahannya9. Dicantumkan di bawah pola kesehatan dan di%isi

dis7ungsional.

&omponen diagnosa keperawatan :

1. Diagnosa keperawatan = merupakan perubahan yang terjadi pada kesehatan pasien

2. $tiologi = apa yang menyebabkan perubahan

. 3atasan karakteristik = tanda dan gejala yang mendukung pemelihan diagnosa

ontoh :

Diagnosa keperawatan : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

$tiologi yang mungkin :

Pemeriksn Fisik

&eadaan 0mum : lemah somnolen $ : / : > : 2 total (+ : 11

TD : 12?@? ' : 12? + : B# P : 2> Pupil @ isokor@ anisokor

,eaksi : C @ C

,espiratori

,onchi@ he;ing ,onchi@ he;ing

Dispnoe 3atuk Darah


6/9

+ianosis 'yeri dada

+ehingga diagnosa yang timbul pada pasien :Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai

oleh pernapasan 26 x / menit, nafas dangkal

Diagnosa yang muncul bisa aktual dan potensial 8resiko tinggi9

Aktual selalu terdiri dari : Diagnosa keperawatan $tiologi 3atasan karakteristik

Potensial terdiri dari : Diagnosa keperawatan $tiologi 83atasan karakteristik belum ada9

ontoh :

Potensial Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan immobilitas

TAHAP II : PEREN!ANAAN

Pada tahap ini Perawat dan tim kesehatan lainnya bersama pasien dan keluarga

merumuskan rencana tindakan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.

&omponen tahap perencanaan :

1. /embuat prioritas urutan diagnosankeperawatan

2. /embuat kriteria hasil

. /enulis instruksi keperawatan

!. /enulis rencana asuhan keperawatan

Mem"u# $riori#s uru#n %i&nos ke$er'#n :

Dalam membuat prioritas urutan masalah mengacu pada hierarki kebutuhan /aslow

,endah

Tinggi

&ebutuhan aktualisasi diri

&ebutuhan harga diri

&ebutuhan mencintai dan memiliki

&ebutuhan keamanan dan keselamatan

&ebutuhan 7isiologis 8*ksigen Air 'utrisi dll


7/9

Prioritas masalah dimulai dari kebutuhan tertinggi @ kebutuhan 7isiologis @ kebutuhan yang

mengancam nyawa menuju kebutuhan rendah @ kebutuhan aktualisasi diri.

Mem"u# kri#eri hsil

Dalam menentukan kriteria hasil tujuan dan sasaran harus realistik dan konsisten denganterapi dari tim multidisiplin 8medis 7isioterapis laboratorium dll9. Disusun bersama

pasien keluarga dan orang terdekat. Pernyataan kriteria hasil terdiri dari : Subjek, kata

kerja yang dapat diukur, hasil, kriteria, target aktu!

Menulis in#ruksi ke$er'#n

/erupakan tindakan yang akan diimplementasikan oleh perawat untuk membantu pasien

dalam mencapai kriteria hasil.

&omponen intruksi keperawatan : Tanggal. 4asil kerja yang dapat diukur subjek hasil

target waktu nama perawat.

Tipe instruksi perawat :

"ntruksi Diagnostik untuk mengkaji kemampuan pasien :

"is! #aji $%" ekstremitas atas pasien pada tgl &/6

"ntruksi Terapeutik untuk memperbaiki mengurangi mencegah eksaserbasi masalah= mis!

'akukan $%" pasif pada kaki pasien ( x sehari penyuluhan, rujukan!

"ntruksi penyuluhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga=

"is! )emonstrasikan 8kata kerja yang dapat diukur9 pada keluarga 8subjek9 persiapan

trakeal 8hasil9sebelum pulang 8target waktu9."aemunah 8nama9

"nstruksi rujukan menekankan koordinasi dengan tim kesehatan lainnya

"is! #onsul 8kata kerja yang dapat diukur9 dengan fisioterapis 8subjek9 mengenai

kemajuan penggunaanalker 8hasil9pada tgl &/6 8target waktu9."aemunah 8nama9

Menulis ren(n suhn ke$er'#n

Dimulai pada saat pasien masuk ke sistem perawatan kesehatan sesuai dengan 7ormat yang

telah disediakan oleh ,+ Ananda. ,encana asuhan keperawatan die%aluasi dan dire%isi

sesuai dengan keadaan pasien.

TAHAP I) : IMP*EMENTASI

/eliputi : 1. Tindakan keperawatan mandiri

2. Tindakan keperawatan kolaborati7

. Dokumentasi tindakan dan respon pasien terhadap asuhan keperawatan

Tin%kn ke$er'#n mn%iri

Tindakan yang diimplementasikan oleh perawat tanpa pesanan dokter dan masih dalam

batas wewenang perawat

ontoh pasien dengan stroke:


8/9

"engkaji pasien, "endengarkan ketakutan dan kekuatiranpasien, %bser*asi respon

pasien terhadap peraatan, "elaporkan status pasien ke shift berikutnya, dll!

Tin%kn ke$er'#n kol"or#i+

Tindakan yang diimplementasikan perawat bekerja dengan tim perawatan kesehatan yanglain dalam membuat keputusan yang bertujuan untuk mengatasi masalah

ontoh pasien dengan kelainan jantung bawaan:

"engambil spesimen sesuai dengan pesanan dokter, merujuk pasien ke fisioterapis,

merundingkan dengan dokter mengenai obat+obatan, melakukan konsultasi dengan ahli

gii mengenai diit pasien!

Dokumen#si #in%kn %n res$on $sien #erh%$ suhn ke$er'#n

,- Ke#en#un Umum

a. (unakan huru7 balok ialah huru7 cetak yang terputus-putus terutama untuk

mengisi 7ormulir dengan jawaban singkat contoh: nama pasien alamat

diagnosa dsb.

b. )elas ialah menggunakan istilah yang mudah dipahami dan tidak menggunakan

singkatan-singkatan yang bias arti 8membingungkan9 contoh: t.a.a. 8tidak apa-

apa artinya tidak jelas9 o.k 8oleh karena dapat juga berarti kamar operasi@

mempunyai banyak arti9

c. "si setiap data masuk meliputi tanggal waktu identi7ikasi perawat.

d. +emua 7ormulir harus mempunyai identitas yang jelas nama pasien dan nomor

,ekam /edik.

e. Prosedur koreksi jika ada kesalahan : Tidak boleh menggunakan 6ip-e untuk

koreksi. )ika terjadi kesalahan coret dan tanda tangani.

7. *rang yang berwenang untuk memasukkan data pada ,ekam /edik adalah

perawat yang melakukan tindakan tersebut.

g. Dalam menuliskan laporan tindakan tulis apa yang sudah dikerjakan dan

jangan menuliskan sesuatu yang tidak dikerjakan.

h. Tulis nama dan jam pelaksanaan tindakan setiap selesai melakukan tindakan.

i. Prosedur untuk pencatatan perintah %erbal bisa diberikan melalui telepon.

ontoh: dokter menginstruksikan tambahan terapi amoillin 2#? mg. tulis

instruksi tersebut dilembar intrukei dokter tuliskan tanggal dan jam menerimainstruksi nama jelas perawat yang menerima instruksi minta dokter untuk

menandatanganinya segera pada saat dokter hadir. Tuliskan juga di lembar

Asuhan &eperawatan "" kolom catatan perawatn jika ada perubahan terapi tulis

juga di lembar pemberian obat dan lembar gra7ik.

.- Formulir %okumen#si $er'#

a. embar Penerimaan Pasien 3aru

b. embar (ra7ik

c. embar Pengkajian &eperawatan

d. embar Asuahan &eperawatan "e. embar Asuhan &eperawatan ""


9/9

7. embar Pemberian *bat

g. embar &ontrol 3alance airan

h. embar Da7tar &ontrol "stimewa

i. embar *bser%asi &husus Pasien Diabetes

j. embar Penjelasan Penyakit Pasien dan Perkembangannyak. embar hek ist Pre dan Post *P

l. embar ,esume &eperawatan

m. embar atatan Perawat 3ayi

n. embar atatan Persalian

o. embar *bstetri

p. embar Diit

E. embar atatan Perawat "0

r. embar Partogra7

s. embar "nok 1 s.d #

TAHAP ): E)A*UASI

Tujuan : membandingkan hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap

perencanaan. Pasien keluar dari siklus perawatan jika kriteria hasil telah tercapai. Pasien

masuk kembali ke dalam perawatan apabila kriteria hasil belum tercapai.

&omponen yang diperhatikan :

1. Pencapaian kriteria hasil

2. &ee7ekti7an tahap-tahap proses keperawatan

. ,e%isi atai terminasi rencana asuhan keperawatan

FFFFFFFFFFFFFFF

PETUNJUK TEKNIS ASKEP

Documents

Transcript of PETUNJUK TEKNIS ASKEP