Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp

7/25/2019 Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp

1/61

1

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA TANGERANGNOMOR : 7 TAHUN 2011TANGGAL : 22 MARET 2011TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, PlhDAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL,

KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM DAERAH1.1. PERATURAN DAERAH

WALIKOTA TANGERANG

PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANG

NOMOR........TAHUN

TENTANG..

..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa. ;

b. bahwa. . ...;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang......;

1.Peraturan Pemerintah.........;

2. dan seterusnya.........

Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TANGERANGDan

WALIKOTA TANGERANG

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG..


2/61

2

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

(1) ................;(2) ................BAB II

.. Pasal 2

............................................................................(dan seterusnya)

BAB IIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal .....

Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran DaerahKota Tangerang.

Ditetapkan di : TangerangPada tanggal :...............................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Diundangkan di : Tangerangpada tanggal : ........................

SEKRETARIS DAERAH

NAMAPANGKATNIP.

LEMBARAN DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN ..............NOMOR ....................


3/61

3

1.2. PERATURAN WALIKOTA

WALIKOTA TANGERANG

PERATURAN WALIKOTA TANGERANGNOMOR..TAHUN

TENTANG..


WALIKOTA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa ...;

b. bahwa ;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang.......;

2. Peraturan Pemerintah.........;3. dan seterusnya.........

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1(1) .............. ;(2)................

BAB II..

Pasal 2............................................................................

(dan seterusnya)

BAB IIIKETENTUAN PENUTUP


4/61

4

Pasal .....

Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah KotaTangerang.

Ditetapkan diPada tanggal

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Diundangkan di .......................pada tanggal .......................

SEKRETARIS DAERAH

NAMAPANGKATNIP.

BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN ..............NOMOR ....................


5/61

5

1.3. PERATURAN BERSAMA WALIKOTA/BUPATI

WALIKOTA TANGERANG

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANGDAN BUPATI/WALIKOTA.

NOMOR..TAHUNNOMOR..TAHUN

TENTANG.. ..


WALIKOTA TANGERANG DAN BUPATI/WALIKOTA

Menimbang : a. bahwa............... ..............;

b. bahwa ................ .............;

c. dan seterusnya................

Mengingat : 1. Undang-Undang.....................;

2. Peraturan Pemerintah.......................;

3. dan seterusnya.......................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA TANGERANG DAN BUPATI/WALIKOTA....

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

(1) ........................;

(2) ........................;(3) dan seterusnya................................................................................


6/61

6

BAB II(dan seterusnya)

..

Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/ Walikota ini mulai berlaku pada

tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangandengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang

Ditetapkan dipada tanggal

BUPATI/WALIKOTA ............ WALIKOTA TANGERANG

NAMA NAMA

Diundangkan di ..................Pada tanggal .....................

SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)

NAMAPANGKATNIP.

BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)...........TAHUN ..............NOMOR ....................


7/61

7

1.4. KEPUTUSAN WALIKOTA

WALIKOTA TANGERANG

KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG

NOMOR..TAHUN

TENTANG.. ..

WALIKOTA TANGERANG

Menimbang : a. bahwa................................;b. bahwa... ....................................;c. dan seterusnya.................

Mengingat : 1. Undang-Undang.....................;2. Peraturan Pemerintah.......................;3. dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG

KESATU : .

KEDUA : .

KETIGA : .

KEEMPAT : .


Salinan sesuai dengan aslinya WALIKOTA TANGERANGKEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA NAMA


8/61

8

1.5. KEPUTUSAN WALIKOTA YANG DITANDA-TANGANI OLEH SEKRETARISDAERAH

PEMERINTAH KOTA TANGERANGSEKRETARIAT DAERAH

KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG

NOMOR : ..

TENTANG.. ..

WALIKOTA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa................................;b. bahwa... ....................................;c. dan seterusnya.................

Mengingat : 1. Undang-Undang.....................;2. Peraturan Pemerintah.......................;3. dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG

KESATU : .

KEDUA : .

KETIGA : .

KEEMPAT : .


Salinan sesuai dengan aslinya An. WALIKOTA TANGERANGKEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIS DAERAH

NAMA NAMA


9/61

9

2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT2.1. INSTRUKSI WALIKOTA

WALIKOTA TANGERANG

INSTRUKSI WALIKOTA TANGERANG

NOMOR.

TENTANG..

WALIKOTA TANGERANG

Dalam rangka..... Dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. 2. 3. .4. .

Untuk :

KESATU : .

KEDUA : .

KETIGA : .

KEEMPAT : dan seterusnya.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ...................pada tanggal ...................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Jalan...............................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................


10/61

10

2.2. SURAT EDARAN

WALIKOTA TANGERANG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth ..................

di ..

SURAT EDARANNOMOR

TENTANG

........................................................................................................................................................................................

.

........................................................................................................................................................................................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Jalan..........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................


11/61

11

2.3. SURAT

WALIKOTA TANGERANG


Kepada

Nomor : Yth .....................Sifat : ... .......

Lampiran :.Hal : ... di-

........................................

.......................................................................... .......

........................................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Jalan..........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................


12/61

12

2.4. SURAT KETERANGAN

WALIKOTA TANGERANG

SURAT KETERANGAN

NOMOR.................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .................................................

b. Jabatan : Walikota Tangerang

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ............................./NIP.........................................b. Pangkat/Golongan : ............................./...............................................c. Jabatan : .............................................................................d. Maksud : .............................................................................

.............................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.


WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Jalan........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................


13/61

13

2.5. SURAT PERINTAH

WALIKOTA TANGERANG

SURAT PERINTAH

NOMOR.................................

Nama (yang memberikan perintah) : ............................................................Jabatan : ............................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : .................................................................................

b. Jabatan : .................................................................................

Untuk :

..

..

Ditetapkan di ..........................pada tanggal .........................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Jalan.........................Nomor............,Kota TangerangTelp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................


14/61

14

2.6. SURAT IZIN

WALIKOTA TANGERANG

SURAT IZIN WALIKOTA TANGERANG

NOMOR.................................

TENTANG

....................................................................................

....................................................................................

Dasar : a. .....................................................................................................................................................................................................

b. .....................................................................................................................................................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : ...........................................................

Jabatan : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Untuk : ...........................................................

Ditetapkan di ..................pada tanggal ..................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA



15/61

15

2.6. SURAT PERJANJIAN

WALIKOTA TANGERANG

SURAT PERJANJIAN

NOMOR............/........../......./.......

TENTANG....................................................................................

....................................................................................

Pada hari.........,Tanggal.........,Bulan.............dan Tahun.............................,bertempat di......................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ............................................................................................................................................................................................................PIHAK KE I

2. ............................................................................................................................................................................................................PIHAK KE II

Pasal...............

...............................................................................................(isi perjanjian)

Pasal................. ..

.............................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dantanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE IWALIKOTA TANGERANG

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELASPangkatNIP

Saksi-saksi :1. .(tandatangan)2. .(tandatangan)



16/61

16

2.7. NOTA KESEPAKATAN

NOTA KESEPAKATANANTARA

PEMERINTAH KOTA TANGERANGDANPEMERINTAH KABUPATEN/KOTA............................

Pemerintah Kota Tangerang dan Pemerintah Kabupaten/Kota...................., yangdalam hal ini disebut sebagai Para Pihak.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antaramasyarakat kedua belah pihak :

Mengakuipentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkanMerujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kota Tangerang danpemerintah Kabupaten/Kota...................., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama,yang ditandatangani di Kota...........................tgl................bln....................tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku padaPemerintah Daerah masing-masing.

Telah mencapai kesepakatansebagai berikut :

ARTIKEL 1TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota...................untuk meningkatkandan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagipengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yangdimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1. ....................................................................................................................2. ....................................................................................................................

ARTIKEL 2PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepadaketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yangdisepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuatpengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dariNota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam

Artikel 1.

ARTIKEL 4KELOMPOK KERJA

1. ....................................................................................................................

2. ....................................................................................................................


17/61

17

ARTIKEL 5PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan

ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.

ARTIKEL 6PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat memintaperbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yangdisepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota kesepakatanini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukanoleh Para Pihak.

ARTIKEL 7PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. ....................................................................................................................

2. ....................................................................................................................

3. ....................................................................................................................

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkanoleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.

BUPATI/WALIKOTA................ WALIKOTA TANGERANG

NAMA NAMA



18/61

18

2.8. SURAT PERINTAH TUGAS

WALIKOTA TANGERANG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR..............................

Dasar : ............................................................................................................................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ........................................................Pangkat/gol : ........................................................NIP : ........................................................Jabatan : ........................................................

2. Nama : ........................................................Pangkat/gol : ........................................................NIP : ........................................................

Jabatan : ........................................................

Untuk : 1. ....................................................................2. ....................................................................3. ....................................................................

Ditetapkan di ...........................pada tanggal ...........................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA



19/61

19

2.9. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Lembar ke : ..................................Kode No : ..................................Nomor : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( S P P D )

1.Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah

2.Nama Pegawai yang diperintah

3.a. Pangkat dan Golongan menurutPP No.6 Tahun 1997

b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4.Maksud Perjalanan dinas

5.Alat angkut yang dipergunakan

6.a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan

7.a.Lamanya Perjalanan Dinasb.Tanggal berangkatc.Tanggal harus kembali

8.Pengikut

9.Pembebanan Anggarana. Instansib. Mata Anggaran

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ....................pada tanggal : ....................

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PEJABAT


20/61

20

SPPD No. : ... .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : ...........................Pada tanggal : ...........................Ke : ...........................

Selaku pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .................Pada tanggal : ....................................... Ke : .................Kepala Pada tanggal : .................

Kepala

III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : .................Pada tanggal : ....................................... Ke : .................Kepala Pada tanggal : .................

Kepala

IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .................Pada tanggal : ....................................... Ke : .................Kepala Pada tanggal : .................

Kepala

V. Tiba kembali di : .............................Pada tanggal : .................................

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwaperjalanan tersebut diatas benar dilakukanatas perintahnya dan semata-mata untukkepentingan jabatan dalam waktu yangsesingkat-singkatnya.

SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawanbertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila

Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.


21/61

21

2.10. SURAT KUASA

WALIKOTA TANGERANG

SURAT KUASANomor..............................


a. Nama : ............................................

b. Jabatan : ............................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ...........................................b. Jabatan : ...........................................c. NIP : ...........................................

Untuk :

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.


Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN WALIKOTA TANGERANG

NAMA NAMA

PangkatNIP



22/61

22

2.11.SURAT UNDANGAN

WALIKOTA TANGERANG


Kepada

Nomor : ......................... Yth ..............................................Sifat : ......................... ..............................................Lampiran : ......................... ..............................................

Hal : Undangan di..........................

....................................................................................................................................................................................................................

Hari : ............................................

Tanggal : ............................................

Pukul : ............................................

Tempat : ............................................

Acara : ............................................

.................................................................................................................................................................................................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Catatan :

1. ....................................2. ....................................



23/61

23

2.12.SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

WALIKOTA TANGERANG

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR..............................


Nama : ........................................................NIP : ........................................................Pangkat/Golongan : ........................................................Jabatan : ........................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ........................................................NIP : ........................................................Pangkat/Golongan : ........................................................

Jabatan : ........................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan...................................................................................Nomor............................terhitung.........................................Telah nyata menjalankan tugas sebagai.......................................................di-

.......................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengansesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil danapabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang

berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugiantersebut.


WALIKOTA TANGERANG

NAMA



24/61

24

2.13. SURAT PANGGILAN

WALIKOTA TANGERANG


Kepada

Nomor : ......................... Yth .................................................Sifat : ......................... .................................................Lampiran : .........................Hal : Panggilan. di

..................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor..................,..................................................................pada :

Hari : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................

Pukul : ..............................................................

Tempat : ..............................................................

Menghadap

Kepada : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Untuk : ..............................................................

........................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatiansepenuhnya.

WALIKOTA TANGERANG

NAMA



25/61

25

2.14. NOTA DINAS

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

NOTA - DINAS

Kepada : ...........................................................................Dari : ...........................................................................Tanggal : ...........................................................................Nomor : ...........................................................................Sifat : ...........................................................................

Lampiran : ...........................................................................Hal : ..................................................................................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

KEPALA SKPD

NAMA PEJABATPangkatNIP.



26/61

26

2.15. NOTA PENGAJUAN KONSEP NOTA DINAS

KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH


Kepada

Nomor : ......................... Yth. ...........................................

...........................................di.........................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : .......................................................

Tentang : .......................................................

Catatan : .......................................................Lampiran : .......................................................

Untuk mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : .......................................................

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,

Tindak lanjut Staf NAMA PEJABATPangkatNIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu.



27/61

27

2.16. LEMBAR DISPOSISI


L E M B A R D I S P O S I S I

Surat dari :

No. Surat :Tgl. Surat :

Diterima Tgl :No. Agenda :

Sifat :

Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr :

..............................................

............................................................................................Dan seterusnya.................

Dengan hormat harap :

Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjutKoordinasi/konfirmasikan

..............................................

Catatan :

Nama Jabatan

Paraf dan tanggal

Nama Pejabat


28/61

28

2.17. TELAAHAN STAF


TELAAHAN STAF

Kepada : .................................................................Dari : .................................................................Tanggal : .................................................................Nomor : .................................................................Lampiran : .................................................................

Hal : .................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA PEJABATPangkatNIP



29/61

29

2.18. PENGUMUMAN

WALIKOTA TANGERANG

PENGUMUMAN

NOMOR............................

TENTANG........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

............................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ditetapkan di ...........................pada tanggal ...........................

WALIKOTA TANGERANG

NAMA



30/61

30

2.19. LAPORAN


LAPORANTENTANG

......................................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran.

V. Penutup.

Dibuat di...........................

pada tanggal....................

Nama Jabatan




31/61

31

2.20. REKOMENDASI

WALIKOTA TANGERANG

REKOMENDASI.....................................

NOMOR............................

..................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..................................................

a. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Jalan...............................Nomor............,Kota Tangerang

Telp.(021).......................(E-Mail)...................Website.....................


32/61

32

2.21. SURAT PENGANTAR

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH


KepadaYth ....................................................

.....................................................di

................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR : .....................

No. Jenis Yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal .........................

Penerima PengirimNama Jabatan Nama Jabatan

Nama Pejabat Nama PejabatPangkat PangkatNIP. NIP.

Nomor telepon.................................


33/61

33

2.22. TELEGRAM

FORMULIR BERITARegistrasi No :...............

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : ...................................................................

UNTUK : ...................................................................

TEMBUSAN : ..................................................................

KLASIFIKASI : SEGERA

NOMOR : ...................................

...........................................................................KMA...............................................................................................................................................................................................TTK

AAA TTK ..................................................KMA......................................................................................................................TTK

BBB TTK.................................................KMA.......................................................................................................................TTK.

CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan..................

Pengirim :

Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :

No.Kode

Waktu LaluLintas

ParafOperatorTerima Kirim


34/61

34

2.23. LEMBARAN DAERAH

LEMBARAN DAERAH..........................

Nomor......................Tahun.......................... Seri..................Nomor..........

PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANGNomor :.........................

TENTANG

.......................................................................................

...............................................................................dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah.................................................

Nomor........................Tahun..........................Seri............................Tanggal.........................

SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG,



35/61

35

2.24. BERITA DAERAH

BERITA DAERAH.............................

Nomor......................Tahun...................... Seri..................Nomor.....................

PERATURAN WALIKOTA TANGERANG/ KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANGNomor :.........................

TENTANG

....................................................................................................................

.....................................................................................................dan seterusnya

Diundangkan dalam berita daerah.................................................

Nomor........................Tahun..........................Seri............................Tanggal.........................

SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG,



36/61

36

2.25. BERITA ACARA

WALIKOTA TANGERANG

BERITA ACARA

---------------------------

NOMOR............................

Pada hari ini tanggal .......................................................................................................................................................................................................... kami masing-masing :

1 ................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)

2 ................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)

...............................................................................................................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap...................... untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ............................

Pihak Kedua Pihak PertamaWALIKOTA TANGERANG

NAMA PEJABAT NAMAPangkatNIP.

Mengetahui/Mengesahkan




37/61

37

2.26. NOTULEN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

NOTULEN

Sidang/Rapat : .................................................................................Hari/Tanggal : .................................................................................Waktu Panggilan : .................................................................................Waktu sidang/rapat : .................................................................................

Acara :1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.....................................................3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..................................................................................Sekretaris : ..................................................................................Pencatat : ..................................................................................

Peserta sidang/rapat : 1................................................................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1................................................................................2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ..................................................................................2. Pembahasan : ..................................................................................3. Peraturan : ..................................................................................

...............................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPATNAMA JABATAN




38/61

38

2.27. MEMO

WALIKOTA TANGERANG

M E M O

Dari : .......................................................................................................

Kepada : .......................................................................................................

ISI : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.............................................


WALIKOTA TANGERANG

Tanda Tangan atau Paraf



39/61

39

2.28. DAFTAR HADIR

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :..............................................................................................

Tanggal : .............................................................................................

Waktu : .............................................................................................

Tempat : .............................................................................................

Acara : .............................................................................................

NO. NAMAJABATAN/PANGKAT

TANDATANGAN

KET.

1.2.

3.4.5.dst


NAMA JABATAN

NAMA PEJABATPangkat

NIP.



40/61

40

2.29. DAFTAR HADIR


DAFTAR HADIR

BULAN :MINGGU :

NO NAMAPANGKAT/

GOL

TANGGAL

KET.

P S P S P S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUBBAGIAN/SEKRETARIS


NAMA JABATAN




41/61

41

2.30. PIAGAM PENGHARGAAN

WALIKOTA TANGERANG

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :

WALIKOTA TANGERANG Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ..

Tempat/Tanggal lahir : ..

NIP/NRP : .

Jabatan : .

Instansi : ..


WALIKOTA TANGERANG

NAMA JELAS


42/61

42

2.31. SERTIFIKAT

WALIKOTA TANGERANG

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai / Atas partisipasinyadalam.............................................................. yang diselenggarakanoleh....................................................................... dari tanggal ....................s.d .......................bertempat di .....................................


WALIKOTA TANGERANG

NAMA JELAS


43/61

43

WALIKOTA TANGERANGSURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ../../BKPP

Walikota Tangerang. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ...Tempat/Tanggal lahir : / ..............NIP/NRP :00000000/0000Pangkat/Gol.Ruang : . / ..Jabatan : ...Instansi : ..

Kualifikasi : L U L U S

Pada Pendidikan dan Pelatihan ............................. Kota Tangerang yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan PelatihanKota Tangerang di .........................................dari tanggal................sampai dengan......................yang meliputi..........................................


WALIKOTA TANGERANG

NAMA

Pas Foto

4 x 6

2.32.STTPP

43


44/61

44

Bagian Belakang S T T P PAGENDA PEMBELAJARAN

T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)..................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)..................................................................................................................................................................................................................


KEPALA BKPP

NAMA PEJABATPANGKATNIP.

44


45/61

45

WALIKOTA TANGERANGSURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ../../BKPP

Walikota Tangerang. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ...Tempat/Tanggal lahir : / ..............NIP/NRP :00000000/0000

Pangkat/Gol.Ruang : . / ..Jabatan : ...Instansi : ..

Kualifikasi : L U L U S

Pada Pendidikan dan Pelatihan ............................. Kota Tangerang yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan PelatihanKota Tangerang di .........................................dari tanggal................sampai dengan......................yang meliputi..........................................


a.n. WALIKOTA TANGERANGKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN

NAMA PEJABAT

Pas Foto

4 x 6

45


46/61

46

Bagian Belakang S T T P PAGENDA PEMBELAJARAN

T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)..................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)..................................................................................................................................................................................................................


KEPALA BIDANG DIKLAT

NAMA PEJABATPANGKATNIP.

46


47/61

47

2.33. CONTOH MAP

CONTOHFORMAT MAP

LAMBANG

DAERAH


48/61

48

2.34. PRASASTI

KETERANGAN :1. UKURAN : PANJANG : 90 CM

LEBAR : 60 CM

2. BAHAN : MARMER ATAU GRANIT WARNA HITAM

3. KALIMAT : NAMA H. WAHIDIN HALIM DAN NAMA PROYEK YANG DIRESMIKAN,

HURUFNYA LEBIH BESAR DARIPADA HURUF YANG LAIN

4. WARNA : HURUF DAN LOGO BERWARNA EMAS


MASJID AL-AZHOM

DIRESMIKAN OLEH :

WALIKOTA TANGERANG

H. WAHIDIN HALIM

TANGERANG, 30 JULI 2010


49/61

49

B. PENEMPATAN a.n, u.b, Plt, Plh DAN Pj

1. Penggunaan a.n.;

a.n. WALIKOTA TANGERANG

SEKRETARIS DAERAH,

Dr. HARRY MULYA ZEIN, M.SiPangkat

NIP.

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN TATA PEMERINTAHAN,

Dr. H.A. RACHMAT HADIS, M.SiPangkat

NIP.

a.n. CAMAT TANGERANG

SEKRETARIS CAMAT,

NUGROHOPangkat

NIP.

a.n. LURAH SUKASARI

SEKRETARIS LURAH,

ZAINAL ABIDINPangkat

NIP.

2. Penggunaan u.b. :

a.n. WALIKOTA TANGERANGSEKRETARIS DAERAH

u.b.ASISTEN TATA PEMERINTAHAN,

Dr. H.A. RACHMAT HADIS, M.SiPangkat

NIP

3. Penggunaan Plt :

Plt. WALIKOTA TANGERANG

ARIEF R. WISMANSYAH


50/61

50

4. Penggunaan Plh :

Plh. WALIKOTA TANGERANG

ARIEF R. WISMANSYAH

5. Penggunaan Pj

Pj. WALIKOTA TANGERANG

ARIEF R. WISMANSYAH

C. CONTOH PARAF HIERARKHIS DALAM BENTUK SEARAH JARUM JAM :

(2) WALIKOTA TANGERANG (3)

(1) H. WAHIDIN HALIM

1. CONTOH PARAF HIERARKHIS DALAM BENTUK MATRIK :

PARAF HIERARKHIS

Sekda ..............

Ass ..................Bag ..................

dst

2. CONTOH PARAF KOORDINASI :

Di lingkungan Kota Tangerang

PARAF KOORDINASI

Bagian..............

Bagian ..............

Bagian.... ..........

dst

PARAF KOORDINASI

Dinas..............

Badan..............

Kantor.... ..........

dst


51/61

51

D. CONTOH BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

1. Yang menggunakan lambang

2,7 cm 3,8 cm 4 cm

2. Yang tidak menggunakan lambang

1 cm 2,7 cm 3.8 cm 4 cm

3. Stempel Jabatan

X : WALIKOTA

XX :TANGERANG

XXX : LAMBANG NEGARA

4. Stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan

* *

xxx

xx

x

X : PEMERINTAH KOTA

XX : TANGERANG

XXX : SEKRETARIAT DAERAH/SEKRETARIATDEWAN

* *

xxx

xx

x


52/61

52

5. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah

6. Stempel Kecamatan

7. Stempel Kelurahan

8. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah

X : PEMERINTAH KOTA

XX : TANGERANG

XXX : NAMA DINAS/LEMBAGA TEKNIS DAERAH

X : PEMERINTAH KOTA

XX : TANGERANG

XXX : NAMA KECAMATAN

X : PEMERINTAH KOTA

XX : TANGERANG

XXX : NAMA KELURAHAN

X : NAMA DINAS INDUK

XX : KOTA TANGERANG

XXX : NAMA UPTD

* *

xxx

xx

x

* *

xxx

xx

x

* *

xxx

xx

x

* *

xxx

xx

x


53/61

53

9. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

10. Contoh stempel untuk KTP/ ID Card Kepegawaian dengan skala 4 :1

X

X X

**

XXX

X : PEMERINTAH KOTA

XX : TANGERANG

XXX : NAMA SKPD


54/61

54

E. BENTUK,UKURAN, DAN ISI KOP NASKAH DINAS :

a. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah

Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4

b. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14

c. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18

Contoh 1 : KOP NASKAH DINAS WALIKOTA

K O T A T A N G E R A N G

Jalan........................No....................Telp..............................Fax..............................TANGERANG

Contoh 2 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH


SEKRETARIAT DAERAH

Jalan.................................No........Telepon..............Fax..........TANGERANG

Contoh 3 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DEWAN


SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH



55/61

55

Contoh 4 : KOP NASKAH DINAS SKPD


BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH


Contoh 5 : KOP NASKAH DINAS KECAMATAN


KECAMATAN TANGERANG


Contoh 6: KOP NASKAH DINAS KELURAHAN

PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN TANGERANG

KELURAHAN SUKASARI


Contoh 7: KOP NASKAH DINAS UPTD


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUKASARI



56/61

56

F. BENTUK,UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama PemerintahDaerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4

2. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14

3. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18

Contoh 1 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS WALIKOTA

(Garuda Kuning Emas)

W A L I K O T A T A N G E R A N GJalan Satria Sudirman Nomor 1 Tangerang (Kode Pos)Telp......................................... Faks............................

.

KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr..............................

STEMPEL di.............................

Kode Pos

Contoh 2 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH


SEKRETARIAT DAERAH

Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon...........................Fax........................


STEMPEL di.............................

Kode Pos


57/61

57

Contoh 3 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DEWAN


SEKRETARIAT DPRD

Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon....................Fax.....................

KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr...........................

STEMPEL di.........................

Kode Pos

Contoh 4 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS SKPD


DINAS KESEHATAN

Jalan....................................................No........ (Kode Pos)Telepon....................Fax.....................

KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr...........................

STEMPEL di.........................

Kode Pos

Contoh 5 : KOP SAMPUL NASKAH DINAS KECAMATAN


KECAMATAN PINANG



STEMPEL di.............................

Kode Pos


58/61

58

Contoh 6: KOP SAMPUL NASKAH DINAS KELURAHAN

PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN TANGERANG

KELURAHAN TANAH TINGGI



STEMPEL di.............................

Kode Pos

Contoh 7: KOP SAMPUL NASKAH DINAS UPTD

PEMERINTAH KOTA TANGERANGDINAS PENDIDIKAN

UPT SMA NEGERI 2 TANGERANG


KepadaNomor : ......../...../...../..... Yth. Sdr............................

STEMPEL di.............................

Kode Pos


59/61

59

G. MODEL, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJAPERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA

1. BENTUK

Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat pesegi panjangdengan dua buah tiang yang berbentuk segi empat.

Contoh :

2. UKURAN

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4a. ukuran huruf 3 untuk tulisan pemerintah kotab. ukuran huruf 4 untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah

3. BAHAN

1. Bahan Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengankebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lainsebagainya.

2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai dengan kebutuhan, dapatmenggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lainsebagainya.


60/61

60

4. CONTOH

Contoh 1

Contoh 2

Contoh 3

Contoh 4

KANTOR WALIKOTA TANGERANG

JL..No.Telepon..TANGERANG

Kode Pos

PEMERINTAH KOTA TANGERANGSEKRETARIAT DAERAH


Kode Pos

PEMERINTAH KOTA TANGERANGDINAS / BADAN / KANTOR

JL..No.Telepon..

TANGERANGKode Pos

PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN


Kode Pos

PEMERINTAH KOTA TANGERANGKECAMATAN

KELURAHAN ..


Kode Pos


61/61

61



1. KANTOR..2. BADAN.3. DINAS...

Kode Pos

Contoh 5 PAPAN NAMA YANG TERLETAK SATU ATAP/SATU KOMPLEK

WALIKOTA TANGERANG

cap/ttd

H. WAHIDIN HALIM

Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp

Documents

Transcript of Perwal Nomor 7 Tahun 2011 Lamp