SURAT PERNYATAAN

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : AMRIZAL

b. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

c. Pekerjaan : SWASTA

d. Tempat dan Tanggal : KAYUTANAM, 2 Juli 1969

Lahir / Umur : 44 THN

e. Alamat tempat tinggal : PASAR KERAMBIE

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Wali Nagari setia Pancasila sebagai

Dasar Negara, Undang-undang, Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada

Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pernerintah.

Demikianlah. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10

Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan,

Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang

Pariaman.

Dibuat di : GuguakPada Tanggal

: 2 September 2014

Yang membuat pernyataan

AMRIZAL

SURAT PERNYATAAN

Kesediaan menjadi calon Wali Nagari

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : AMRIZAL

b. Jenis Kelamin / Suku : LAKI-LAKI / GUCI

c. Tempat dan Tanggal : KAYUTANAM, 2 Juli 1969

Lahir / Umur : 44 THN

d. Pendidikan Terakhir : STM

e. Alamat tempat tinggal : PASAR KERAMBIE

Sebagai calon Wali Nagari dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia

diajukan menjadi calon Wali Nagari Guguak Kecamatan 2X11 Kayutanam.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam

pasal 10 Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan,

Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan clan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang

Pariaman.

Dibuat di : GuguakPada Tanggal

: 2 September 2014

Yang membuat pernyataan

AMRIZAL

KERAPATAN ADAT NAGARI GUGUK

KECAMATAN 2X11 KAYUTANAMKABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN

No………………………….

Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan

Pelanggaran Terhadap Adat

Kerapatan Adat Nagari Guguak menerangkan bahwa :

a. Nama : AMRIZAL

b. Jenis Kelamin / Suku : LAKI-LAKI / GUCI

c. Tempat dan Tanggal : KAYUTANAM, 2 Juli 1969

Lahir / Umur : 44 THN

d. Pekerjaan : SWASTA

e. Alamat tempat tinggal : PASAR KERAMBIE

Berdasarkan hasil penelitian kami Kerapatan Adat Nagari Guguak Kecamatan 2X11

Kayutanam menerangkan dengan sebenamya bahwa nama calon Wali tersebut tidak pernah

melakukan pelanggaran terhadap adat Nagari Guguak Kecamatan 2X11 Kayutanam.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan

Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Dibuat di : GuguakPada Tanggal

: 2 September 2014

Kerapatan Adat NagariKetua

A. DT. GADANG

SURAT PERNYATAAN

Belum Pernah Menjabat Sebagai Wali Nagari Selama Dua Kali Masa Jabatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : AMRIZAL

b. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

c. Pekerjaan : SWASTA

d. Tempat dan Tanggal : KAYUTANAM, 2 Juli 1969

Lahir / Umur : 44 THN

e. Alamat tempat tinggal : PASAR KERAMBIE

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Wali Nagari belum pernah

menjabat sebagai Wali Nagari selama dua kali masa jabatan dalarn jabatan yang sama.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari sebagaimana dirnaksud dalam pasal 10

Peraturan Bupati Padang Pariaman Noinor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan,

Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang

Pariaman.

Dibuat di : GuguakPada Tanggal

: 2 September 2014

Yang membuat pernyataan

AMRIZAL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : AMRIZAL

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 2 Juli 1969

3. Suku : Guci

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki

5. Agama : ISLAM

6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b. Nama Istri / Suami *) 1. SYAFNI YENTI

2. …………………..

3. …………………..

c. Jumlah anak : 5 (lima)

7. Pekerjaan : Swasta

8. Riwayat Pendidikan : a. SD

b. SMP

c. STM

d. ………………………

e. ………………………

9. Pengalaman Organisasi : a. Bamus Nagari Guguk

10

.

Pengalaman pekerjaan : …………………………………………………………..

11

.

Alamat : Pasar Kerambie

12

.

Lain-lain : …………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat Calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan Bupati

Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wall Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Guguak, 2 September 2014Yang membuat pernyataan

AMRIZAL