BAB I

PENDAHULUAN

Hospitalisasi merupakan suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana atau

darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan

sampai pemulangannya kembali ke rumah. Perawatan anak di rumah sakit merupakan

pengalaman yang penuh dengan stres, baik bagi anak maupun orang tua. Dari beberapa bukti

ilmiah menunjukkan bahwa lingkungan rumah sakit itu sendiri merupakan penyebab stres

bagi anak dan orang tuanya, baik lingkungan fisik, rumah sakit seperti bangunan/ ruang

rawat, alat-alat, bau yang khas, pakaian putih petugas kesehatan maupun lingkungan sosial,

seperti sesama pasien anak, ataupun interaksi dan sikap petugas kesehatan itu sendiri.

Perasaan, seperti takut, cemas, tegang, nyeri dan perasaan yang tidak menyenangkan lainnya,

sering kali dialami anak. Umumnya anak yang dirawat di rumah sakit takut pada dokter,

perawat dan petugas kesehatan lainnya serta anak takut berpisah dengan orang tuanya dan

saudaranya. 1

Anak-anak sangat berbeda dengan orang dewasa dalam berbagai hal. Perbedaan yang

ada meliputi perbedaan anatomi dan fisiologis tubuh. Penilaian perioperatif seorang anak

yang akan menghadapi operasi tentunya membutuhkan perhatian khusus meliputi

pemahaman menyeluruh terhadap struktur anatomi dan fungsi fisiologis normal seorang

anak, pengaruh perjalanan penyakit terhadap kondisi fisik anak serta persiapan obat-obatan

dan tindakan perioperatif yang harus dilakukan untuk mempersiapkan kondisi anak seoptimal

mungkin dalam menjalani operasi.2,3

Bayi dan anak-anak berhubungan dengan status fisiologis yang masih imatur atau

mengalami penurunan. Pada bayi yang menjalani pembedahan, kemampuan pertahanan

suhunya masih belum optimal. Refleks menggigil pada bayi belum berkembang dan sering

terjadi berbagai variasi suhu. Anestesi menambah resiko bagi bayi karena agen anetesi dapat

menyebabkan vasodilatasi dan kehilangan panas, bayi juga mengalami kesulitan untuk

mempertahankan volume sirkulasi darah normal. Volume total darah bayi dianggap kurang

dari anak-anak atau orang dewasa. Kehilangan darah walaupun dalam jumlah kecil dapat

menjadi hal yang serius. Penurunan volume sirkulasi menyebabkan bayi sulit berespons

terhadap kebutuhan untuk meningkatkan oksigen selama pembedahan. Dengan demikian,

bayi menjadi sangat rentan mengalami dehidrasi. Namun, jika darah atau cairan diganti

terlalu cepat , maka akan menimbulkan overdehidrasi.

Aspek penting lainnya pada perawatan bedah anak meliputi manajemen jalan nafas,

mempertahankan keseimbangan cairan, mengatasi kejang, mengatasi perubahan suhu,

mengidentifikasi dan mengatasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba dan kegawatan anestesi

yang tertunda, mengatasi nyeri dan agitasi, serta persiapan peralatan dan obat-obatan.

Berdasarkan hal ini, jelas terlihat bahwa penilaian perioperatif pada pasien anak

termasuk dalam aspek psikologi memiliki peran yang sangat penting dalam keberhasilan

suatu tindakan operasi. Penilaian yang optimal akan memaksimalkan manfaat dan

meminimalkan risiko dari suatu operasi serta menjadi dasar untuk tatalaksana post operatif

yang memuaskan. Keberhasilan operasi tentunya akan mengurangi morbiditas, meningkatkan

kualitas dan harapan hidup seorang anak khususnya dan meningkatkan taraf kesehatan pada

umumnya. Dapat terlihat bahwa sesuatu yang tampaknya sederhana ternyata merupakan hal

yang sangat bernilai terlebih lagi untuk keselamatan seorang pasien, dalam hal ini anak-

anak.2,3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan adalah peristiwa

kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan di kamar operasi

rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan

hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik bedah dan unit bedah ambulatori. Individu dengan

masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula pemberian

anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional atau umum. Sejalan dengan

perkembangan teknologi yang kian maju.

Prosedur tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana

perkembangan teknologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah

yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik-teknik bedah mikro (micro surgery

techniques) atau penggunaan laser, peralatan by pass yang lebih canggih dan peralatan

monitoring yang kebih sensitif. Kemajuan yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi

terkait dengan penggunaan obat-obatan anstesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan

berjalan lebih cepat. Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi

tentunya harus diikuti oleh peningkatan kemampuan masing-masing personel (terkait dengan

teknik dan juga komunikasi psikologis) sehingga hasil akhir yang diharapkan dari pasien bisa

tercapai.

2.1. Gambaran Umum Tahap Operatif

Tindakan operasi membutuhkan penilaian yang teliti mengenai kondisi pasien pre

operatif agar dapat berjalan optimal baik pada saat dilakukannya operasi maupun post

operatif. Fase pra operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intervensi bedah dan

diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi. Tahapan yang perlu dilakukan dalam

persiapan preoperatif meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan

penjelasan mengenai prosedur anestesi yang akan dilakukan berikut manfaat dan resikonya

(informed consent), kemudian menyiapkan pasien untuk anstesi yang diberikan dan

pembedahan. Pembinaan hubungan baik dengan anak dan orangtuanya juga dilakukan saat

kunjungan perioperatif. 1,4

Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke instalasi bedah dan

berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas

keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan

pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga

keselamatan pasien. Contoh : memberikan dukungan psikologis selama induksi anstesi,

bertindak sebagai perawat scrub, atau membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi

dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar kesimetrisan tubuh.

Fase pasca operatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan (recovery

room) dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Lingkup

aktivitas keperawaan mecakup renatang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase ini

fokus pengkajian meliputi efek agen anstesi dan memantau fungsi vital serta mencegah

komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan

pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk

penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan.

2.2. Tahapan Tindakan Preoperatif

2.2.1 Anamnesis

Keluhan utama merupakan alasan yang menyebabkan seorang anak dibawa oleh

orangtuanya ke dokter. Informasi durasi, onset, progresivitas dan berat ringannya keluhan

utama serta keluhan dan gejala yang menyertainya harus digali seteliti mungkin. Riwayat

penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu berguna untuk mengetahui hal-hal yang dapat

mengakibatlkan ketidakberhasilan operasi. Riwayat operasi sebelumnya dan pemberian obat

yang berhubungan dengan keluhan utama dicatat. 3,4

Kondisi lain seperti terdapat dyspnea, riwayat sianosis, edema, perdarahan yang sulit

berhenti, dan riwayat alergi harus ditanyakan. Obat yang sedang digunakan juga harus

diketahui jenis, dosis dan jadwal pemberiannya. Riwayat persalinan, riwayat imunisasi,

asupan nutrisi serta pertumbuhan dan perkembangan sebaiknya diperhatikan.3,4 Riwayat

penyakit dan silsilah keluarga (family tree) berguna pada penyakit-penyakit kongenital,

genetik atau keganasan. Riwayat sosial terutama berperan pada kondisi tempat tinggal dan

lingkungan serta perkembangan sosial dan akademik seorang anak. 4

2.2.2. Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk identifikasi bagian mana yang akan menjalani

operasi dan menyakinkan bahwa sistim organ yang lain dalam keadaan sehat. Pemeriksaan

pasien anak harus disesuaikan dengan keadaan setiap anak. Kontrol infeksi dimulai dengan

mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, selain meyakinkan orang tua bahwa

kebersihan merupakan hal penting. Pada anak yang lebih tua dan kooperatif, pemeriksaan

dapat sesuai dengan urutan rutin. Pada bayi dapat diposisikan pada meja pemeriksaan.

Pemeriksaan dilakukan dengan orang tua pasien berada di samping anak untuk

menenangkannya. Pakaian pasien dilepaskan secara menyeluruh supaya pemeriksaan dapat

berlangsung seteliti mungkin.1,4 Pada prakteknya pemeriksaan fisik meliputi prosedur rutin

sebagai berikut :

1. Inspeksi. Pemeriksaan diawali dengan melihat pasien secara keseluruhan, sebelum

melihat pada lokasi penyakit. Mungkin saja gejala yang tampak dapat menjadi

petunjuk untuk menegakkan diagnosa.

2. Palpasi. Langkah berikutnya adalah menggunakan ujung jari untuk merasakan apakah

ada pembengkakan, konsistensi.

3. Perkusi. Biasanya digunakan perkusi jari untuk menentukan kualitas resonansi dan

tingkat keutuhan dari organ tertentu atau rongga tubuh.

4. Auskultasi. Biasanya digunakan stetoskop untuk memeriksa suara-suara abnormal

yang dihasilkan oleh tubuh.

2.2.3. Kulit dan Integumen

Lesi atau benjolan didefinisikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi dan

mobilitas. Kemerahan (rash) merupakan indikasi proses infeksi atau vaskulitis. Bekas luka

dari operasi sebelumnya juga harus dicari. Selulitis dapat timbul setelah trauma seperti

laserasi, benda asing atau luka operasi. Abses diindikasikan dengan eritema, indurasi dan

fluktuasi.3

2.2.4. Nodus Limfatikus

Limfadenopati dapat terjadi pada berbagai lokasi dan sering melibatkan daerah

servikal, aksiler, epitroklear atau inguinal dan umumnya disebabkan oleh infeksi sehingga

sumber infeksi harus diidentifikasi pada pemeriksaan. Penyebab dapat bakteri, virus, jamur

atau protozoa. Pembesaran kelenjar getah bening juga dapat merupakan tanda metastasis atau

keganasan seperti leukemia limfoblastik akut (ALL), penyakit limfoma Hodgkin dan non

Hodgkin.3

2.2.5. Kepala, Telinga, Mata, Hidung dan Tenggorokan

Perhatikan ukuran dan bentuk kepala. Anak-anak dengan fusi abnormal dari sutura

koronaria biasanya tidak normosefalik. Makrosefali atau mikrosefali dapat merupakan

petunjuk adanya proses intrakranial. Sklera ikterik menunjukkan disfungsi hati atau kandung

empedu dan salurannya. Otitis media juga mudah timbul pada anak-anak. Infeksi jalan napas

atas sering terjadi dan ditandai dengan orofaring yang eritematus atau inflamasi turbin nasal

disertai rinorea. Pemeriksaan gigi geligi juga penting pada anakanak yang akan dioperasi.3,4

2.2.6. Dinding Dada dan Paru-paru

Deformitas bentuk toraks seperti pektus ekskavatum atau pektus karinatum. Berat

ringannya deformitas tersebut menentukan kemungkinan adanya gangguan pada fungsi

jantung dan paru-paru. Selain itu identifikasi massa di daerah dada (payudara) juga dilakukan

terutama pada anak perempuan.3 Bising inosen yang dapat ditemukan pada anak tidak bersifat

patologis akan tetapi sering disalahtafsirkan sebagai bising organik sehingga pasien dilakukan

pemeriksaan khusus yang tidak perlu. Bising inosen dapat terdengar dari masa neonatus

sampai dewasa muda tetapi paling sering terdengar pada usia 3-7 tahun.

Gambar 2.1 Pectus Excavatum dan Pectus Carinatum pada Anak

Beberapa karakteristik dari inosen murmur adalah terdengar pada fase sistolik kecuali

dengung vena yang mirip bising kontinu, berupa bising ejeksi sistolik pendek, intensitas

rendah dan tidak melebihi derajat 3/6, mungkin melemah bila pasien duduk dan mengeras

bila terjadi takikardia akibat demam, latihan atau ansietas, serta tidak disertai dengan kelainan

struktural jantung dan pembuluh darah besar. Dengan memperhatikan karakteristik tersebut

umumnya bising inosen dapat dipastikan dengan pemeriksaan fisis tanpa pemeriksaan

penunjang.5 Pemeriksaan paru-paru harus dilakukan dengan teliti. Suara napas harus bersih

dan identik di antara ke dua paru. Proses pada paru-paru dapat ditandai adanya bunyi napas

abnormal seperti ronki, wheezing atau crackles. 3,4

2.2.7. Abdomen dan Inguinal

Pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara sistimatis dan lembut. Pertama-tama

perhatikan abdomen anak secara menyeluruh, identifikasi bekas luka, lokasi dan panjangnya

serta bentuk abdomen. Abdomen skafoid dapat merupakan tanda hernia diafragmatika tetapi

normal pada anak yang kurus. Obstruksi usus, massa abdomen atau asites dapat

menyebabkan distensi abdomen.3 Selanjutnya mendengarkan suara bising usus. Tidak adanya

bising usus mungkin menandakan peritonitis sedangkan suara bising usus yang tinggi

menandakan obstruksi usus. Perabaan dapat dilakukan mulai dari daerah yang tidak sakit dan

terakhir baru di daerah yang sakit. Rasa lunak difus dapat merupakan tanda peritonitis.

Perhatikan apakah nyerinya bersifat superfisial, muskuloskeletal atau viseral.3

Tanda peritoneal seperti rebound dan guarding harus dievaluasi dengan lembut.

Ekspresi wajah dan tingkah laku anak merupakan indikator nyeri yang lebih dapat dipercaya

dibandingkan verbal. Perabaan dapat memberikan informasi mengenai ukuran, bentuk dan

konsistensi massa abdomen. Pemeriksaan daerah inguinal dilakukan terutama pada hernia

atau hidrokel. Valsava maneuver dapat dilakukan bila hernia tidak tampak.3

2.2.8 Punggung dan Tulang Belakang

Skoliosis dan deformitas spinal lain sering kali tampak jelas selama pemeriksaan

punggung. Trauma dapat ditandai dengan memar pada vertebra sedangkan bengkak pada

sudut kostovertebra dapat menunjukkan kemungkinan pielonefritis atau apendisitis pada

pasien dengan apendik retrosekal.3

2.2.9 Ekstremitas

Clubbing dapat ditemukan pada pasien dengan penyakit kronis, terutama pasien

dengan penyakit paru. Sianosis merupakan indikasi dari oksigenasi atau perfusi yang buruk

dan harus ditentukan apakah merupakan proses akut atau kronis. Edema dapat menandakan

adanya gangguan fungsi ginjal dan jantung. Deformitas tulang sekunder akibat patah tulang

panjang menandai kemungkinan adanya penganiayaan anak.3,4

2.2.10 Sistim Saraf

Tingkah laku anak dapat memberikan banyak informasi mengenai sistim saraf. Anak

yang aktif berinteraksi dan bermain kemungkinan tidak mengalami gangguan neurologis

fokal. Pemeriksaan sistim saraf meliputi fungsi saraf kranial, motoris dan sensoris, evaluasi

refleks dan fungsi kognitif.3