Persiapan Akreditasi

RSIA GALERI CANDRA

Waktu kita : tinggal 3 – 4 bulanSeptember – Desember 2013

Januari 2013 Mengajukan Akreditasi ke PUSAT

POSISI SAAT INI…..

• Feedback Penetapan Kelas Tk Propinsi• Setelah ada rekomendasi dari Propinsi

Pengajuan Penetapan Kelas Ke PUSAT (Jakarta) Lalu di visitasi oleh PUSAT Keluar Penetapan Kelas C Dibawa Ke Walikota untuk Ijin Tetap.

• Ijin Tetap digunakan sebagai syarat pengajuan BIMBINGAN AKREDITASI ke KARS (JAKARTA)

Persiapan Akreditasi

• Pembentukan TIM Akreditasi• Pemahaman Konsep Akreditasi• Pertemuan Tiap Pokja• Pembuatan Dokumen dan Rancangan Rumah

Sakit sesuai STANDART AKREDITASI 2012• Studi Banding ke RS Panti Nirmala• Penyesuaian dengan keadaan Rumah Sakit kita

Akreditasi

• Memerlukan kerjasama seluruh karyawan, baik medis maupun non medis.

• Mengapa?Karena kerja RS harus terintegrasi dan

berkesinambungan• Tahap Pertama : memberikan pemahaman

terutama petugas medis terlebih dahulu

Refress…

Akreditasi ???

Akreditasi Rumah Sakit adalah

suatu pengakuan yang diberikan

oleh pemerintah pada RS karena telah memenuhi standar yang ditentukan

KEMENTERIAN KESEHATAN

Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS

PASAL 40• 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali

• 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.

• 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

8

1. Akreditasi di indonesia bersifat wajib2. Tujuan utama akreditasi adalah: meningkatkan

mutu pelayanan (UURS no 44 thn 2011. Psl 40 ayat 1 )

3. Lembaga independen sebagai pelaksana akreditasi di indonesia adalah : KARS (komisi akreditasi rumah sakit) dasar hukum

a. Permenkes R.I. Nomor 417/menkes/PER/II/2011 tentang komisi akreditasi RS

b. Kepmenkes R.I no 418/MENKES/ SK/II/2011 tentang susunan keanggotaan komisi akreditasi rumah sakit (KARS) masa bakti tahun 2011-2014

TIGA HAL POKOK AKREDITASI RS DI INDONESIA

9

PELAKSANA AKREDITASI RS DI INDONESIA

KOMISI AKREDITASI RS (KARS)

Suatu Komisi yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk Membantu Kementerian

Kesehatan dlm pelaksanaan teknis akreditasi dan bekerja secara

Independent (surveior)

A. BIMBINGAN PRA AKREDITASI

B. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI PENETAPAN STATUS AKREDITASI OLEH KARS

C. PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

Langkah-langkah menuju akreditasi RS

1. Pemantapan komitmen seluruh stakeholder (Kemenkes, Pemda, Pemilik RS & seluruh jajaran di RS)

2. Pengumpulan informasi

3. Sosialisasi kepada seluruh anggota organisasi

4. Pembentukan pokja

5. Self assessment awal

6. Identifikasi kekurangan

7. Upayakan perbaikan berdasarkan hasil identifikasi

8. Lakukan assessment ulang

9. Bimbingan (bila perlu)

10.Perbaikan-perbaikan sesuai hasil bimbingan

11.Lakukan self assessment ulang

12.Mengajukan survey akreditasi

1. Surveior harus menjadi motivator upaya peningkatan mutu

2. Hasil penilaian berupa rekomendasi yang akan ditindak lanjuti oleh RS dengan membuat Strategic Improvement Plan (S.I.P)

3. Laporan Surveior berupa softcopy di email setelah survei

4. Surveior menjadi teladan program (misal larangan merokok surveior dilarang keras merokok)

PERUBAHAN PARADIGMA AKREDITASI BARU: SURVEIOR

13

Lanjutan…………..

5. Sebagai evaluator penerapan standar pelayanan hasil evaluasi ditetapkan oleh KARS

6. Sebagai edukator mengenai program akreditasi rumah sakit Mampu memberi penjelasan tentang semua hal yang berkaitan dengan pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit

7. Surveior dapat melakukan konsultasi langsung dengan komisioner untuk menyamakan persepsi

8. 14

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

(MPO)BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

15

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan

Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

16

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepatSasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektifSasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang

perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasiSasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatanSasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

17

18

IV.Sasaran MDGs

Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan kesehatan ibuSasaran II: Penurunan angka kesakitan HIV/AIDSSasaran III: Penurunan angka kesakitan TB

19

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Standar ElemenPenilaian

Kelompok I 161 436Kelompok II 153 569Kelompok III 6 24Kelompok IV 3 19

Total : 323 1048

STUDI KELAYAKAN &TATA RUANG

RS

MEMENUHI STANDAR INPUT(blm dpt memenuhi semuanya)

PENETAPAN KELAS(pengelompokan RS berdasarkanFas & kmampuan yan - Kemkes)

IZIN OPERASIONAL TETAP(5 thn – Pemda/Kab/Kota)

REGISTRASI(Pencatatan resmi - Kemkes)

AKREDITASI(Pelayanan bermutu - Kemkes)

IZIN MENDIRIKAN (2 thn – Pemda Prop/Kab/Kota)

IZIN OPERASIONAL SEMENTARA(1 thn – Pemda Prop/Kab/Kota)

MEMENUHI STANDAR INPUT, PROSES, OUTPUT/OUTCOME

PENINGKATAN KELAS

PERPANJANGAN IZIN

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

PEDOMAN SURVEI DAN PENETAPAN KELULUSAN

22

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

KELOMPOK Standar ElemenPenilaian

Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

161 436

Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6 24

Kelompok IVSasaran Milenium Development Goals

3 19

Total : 323 1048

PEDOMAN PENILAIANSetiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor

1. TERCAPAI PENUH (TP)2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)3. TIDAK TERCAPAI (TT)4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu

memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%)

** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor “Tercapai Penuh” (TP)NILAI 10

Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.

Dengan ketentuan sbb: Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh”

dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam

wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai

berikut : Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor “Tercapai Sebagian” (TS)Nilai 5

• Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.

• Dengan ketentuan sebagai berikut :– Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau

yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen – Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian

daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada – Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat

catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh”– kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat

dipertahankan– Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

– 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal– 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

•

Skor “Tidak Tercapai” (TT)Nilai 0

Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah ‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan

dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja

dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

• Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)

•

PENETAPAN KELULUSAN

29

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

Standar ElemenPenilaian

Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

161 436

Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6 24

Kelompok IVSasaran Milenium Development Goals

3 19

Total : 323 1048

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pembagian GROUP

•Group Mayor •Group Minor

PENILAIAN

• ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10• STANDAR = NILAI DALAM PERSEN• BAB = NILAI DALAM PERSEN• GROUP =NILAI DALAM PERSEN

Pratama 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

Pratama 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2 babDan rata 2 group mayornilai = > 80 %

Masing-masing babDan rata2 group minornilai = > 20%

PRATAMA (GROUP MAYOR) 

No 

BAB 

JUMLAH STANDAR

JUMLAH STANDAR

SKOR>80%

JUMLAH STANDAR

SKOR >50%1 Sasaran keselamatan

pasien rumah sakit6 4 2

2 Hak pasien dan keluarga (HPK)

30 

19 11

3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

7 

5 2

4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

23 15 8

METODA TELUSUR

TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• Telusur pasien• Wawancara dengan petugas• Observasi • Telusur dokumen

Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian danDan strategi implementasi RS

Standar SKP.V.• Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan SKP.V.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.

Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan

Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat

Pedoman hand hygiene dari WHO Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk

mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi

pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Penilaian : Dengan Cara Penelusuran Untuk Mencari Bukti Bukti Penerapan Di Lapangan

Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V.

1. Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan: tanyakan apakah petugas kesehatan cucitangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien

2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan

3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub disetiap tempat yang diharuskan, reminder disetiap tempat cuci tangan, dll

4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan

Telusur Individu Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan, UGD

1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien ?

2. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan ?

3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat cuci tangan

Telusur Individu

Wawancara telusur:Petugas (random sampling): dr.prwt,dlnya:Supaya demonstrasikan cara cuci tangan yang

benarKapan saat harus cuci tanganMengapa harus cuci tangan saat lima momen

cuci tangan .dll

Telusur sistem

1. Observasi: Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat pelayanan : nurse

station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang UGD, poliklinik

Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan

2. Dokumen: Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci tangan

yang mengacu pada WHO Guidelines Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan