PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENTPASIEN DAN/ ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUTYang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..............................................................................Tgl lahir : ..............................................................................Alamat : ..............................................................................No tlp: ..............................................................................

Selaku pasien RSUD balaraja dengan ini menyatakan persetujuan:1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATANa. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.c. Saya mengerti dan memahami bahwa : Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, untuk setiap prosedur/terapi Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan pengobatan pasien mereka2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN Saya memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, handphone, dll. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang sya kepada rumah sakitSaya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu, lensa kontak, dll yang saya butuhkan untuk diamanakan.3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASISaya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis RSUD Balaraja akan menjamin kerahasiannya.Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/BPJS/Jamkesda/Perusahaan atau lembaga pemerintahSaya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada :1._________________2._________________3. _________________4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIENSaya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di RSUD Balaraja melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.5. INFORMASI RAWAT INAPSaya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.Tambahan ....................... 6. INFORMASI BIAYAsaya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan Umum/general consent.

Tanda Tangan dan Nama_____________________________Wali jika pasien < 18 thn tanggal

Tanda Tangan dan Nama_____________________________Saksi Tanggal