Persetujuan Tindakan Anestesi Dan Sedasi
2
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEADASI Setelah membaca dan diterangkan mengenai tindakan anestesi tersebut maka saya: Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….L/P Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Bukti Diri/KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Telah mengerti prosedur anastesi yang akan dilakukan dengan segala resiko (termasuk memperbaiki …) dan komlplikasi yang mungkin terjadi dan saya memberikan persetujuan atas prosedur untuk pembedahan yang akan dilakukan terhadap diri saya/suami/istri/ibu/ayah/anak: Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….L/P Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Bukti Diri/KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Kelas : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Jakarta,………….. ………jam………………. Dokter yang menjelaskan Pihak Yang dijelaskan
description
Persetujuan Tindakan Anestesi Dan Sedasi
Transcript of Persetujuan Tindakan Anestesi Dan Sedasi
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEADASISetelah membaca dan diterangkan mengenai tindakan anestesi tersebut maka saya:
Nama
: .L/P
Tanggal Lahir: .
Alamat Rumah: .
: .Telepon: .Bukti Diri/KTP: .
Telah mengerti prosedur anastesi yang akan dilakukan dengan segala resiko (termasuk memperbaiki ) dan komlplikasi yang mungkin terjadi dan saya memberikan persetujuan atas prosedur untuk pembedahan yang akan dilakukan terhadap diri saya/suami/istri/ibu/ayah/anak:
Nama
: .L/P
Tanggal Lahir: .
Alamat Rumah: .
: .Telepon: .
Bukti Diri/KTP: .
Kelas
: .
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Jakarta,.. jam.
Dokter yang menjelaskan Pihak Yang dijelaskan
(................................................) (................................................)
Saksi I (Perawat) Saksi II (Keluarga Pasien)
(................................................) (................................................)
