persetujuan tindakan
2
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN UPT.PUSKESMAS PETANG I JLN.KAURIPAN-PETANG TELP. 0361813379 PEMBERI INFORMASI Dokter Gigi Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi PErsetujuan Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( V) 1 Diagnosa (WD & DD) 2 Dasar Diagnosa 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Resiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal diatas secara benar dan jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Tanda tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami Tanda tangan PERSETUJUAN TINDAKAN DOKTRE GIGI Yang bertanda tangan dibawah ini. Nama Umur tahun, Laki-laki/perempuan* alamat. . Dengan ini menyatakan persetujuan untuk melakukan tindakan . terhadap saya / saya* bernama umur tahun laki-laki / perempuan * alamat . Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut
description
informconsent
Transcript of persetujuan tindakan
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS PETANG I
JLN.KAURIPAN-PETANG TELP. 0361813379
PEMBERI INFORMASIDokter Gigi Pelaksana TindakanPemberi InformasiPenerima Informasi / Pemberi PErsetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( V)1 Diagnosa (WD & DD)2 Dasar Diagnosa3 Tindakan Kedokteran4 Indikasi Tindakan5 Tata Cara6 Tujuan7 Risiko8 Komplikasi9 Prognosis10 Alternatif & Resiko
Lain-lainDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal diatas secara benar dan jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami
Tanda tangan
PERSETUJUAN TINDAKAN DOKTRE GIGIYang bertanda tangan dibawah ini. Nama Umur tahun,Laki-laki/perempuan* alamat. . Dengan ini menyatakan persetujuan untuk melakukan tindakan . terhadap saya / saya* bernama umur tahun laki-laki / perempuan * alamat . Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul, saya juga menyadari bahwa oleh karena kedokteran gigi bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran gigi bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Yang Maha Esa.
Tanggal. Puk. 1 . Yang Menyatakn saksi.
( ) ( ) ( )
