Lembaran hak kuasa ini harus ditanda tangani oleh pasien sendiri atau wali ( keluarga terdekat / kawan /

induk semang / dan lain - lain ) bagi pasien yang :

A . Secara fisik / mental dinyatakan tidak sanggup mengisi.

B . Pasien masih dibawah umur.

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pasien Rumah Sakit ……………….. ( bila diwalikan :

pasien adalah …………...………….. wali ) dengan ini setuju untuk rawat inap dan mengizinkan dokter

manapun yang ditunjuk untuk melakukan berbagai cara pengobatan yang dianggap perlu dan penting.

Nama jelas wali : …………………………………………………………………………………………………………..

Nama pasien : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanda tangan : …………………………………………………………………………………………………………..

Saksi : …………………………………………………………………………………………………………..

Bacalah keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda

tangan haruslah dilakukan di depan saksi.

KETENTUAN BAGI WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali pasien ( pasien adalah ……………………………… wali,

menyatakan bersedia :

• Untuk sewaktu - waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis.

• Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesudah 2 jam dari saat meninggal dunia

dengan membawa surat keterangan kematian dari pihak Rumah Sakit …………………... Jenazah

yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24 jam akan diurus oleh pihak Rumah ……………....

( Khusus Pasien Meninggal )

• Saya bersedia untuk mentaati / mematuhi segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit …………..

Bila saya melanggarnya maka saya / pasien dapat dikeluarkan dari Rumah Sakit …………... ini.

• Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana diperlu-

kan Rumah Sakit ………………………...

Jakarta, …………………………….……..

Wali

( ………………………..………………. ) Tanda tangan dan nama wali

Saksi

( ………………………..………………. ) Tanda tangan dan nama saksi

PENOLAKAN PELAYANAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini saya nama : …………………………………………………………

Umur : …………………….tahun Alamat : ……………………………………………………………...…………………………..

…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan penolakan untuk menjalani pelayanan rawat inap terhadap diri saya /

………………………..………………………………………..saya * bernama …………………...…………………………………….

Umur : …………………...tahun Alamat : …………………………………...……………………………………………………..

………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat pelayanan rawat inap sebagaimana telah dijelaskan

oleh dokter kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul bila tidak men-

jalani pelayanan rawat inap.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu kedokteran bukanlah Ilmu pasti, maka keberhasi-

lan pelayanan rawat inap bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin

Tuhan Yang Maha Esa.

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB RUMAH SAKIT ……………..………. TERHADAP

PASIEN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pasien / wali, menyatakan untuk pulang

sebelum waktu yang telah ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Rumah Sakit ………………...……………………....

Rumah Sakit …………..……... tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan / atau

keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien

setelah adanya penjelasan medis yang komprehensif.

Kepulangan ini akan mengakibatkan saya / wali, untuk menanggung segala risiko yang

terjadi kemudian serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap Rumah Sakit

…………………….……………….. sesudahnya.

Jakarta, …………………………………………...

Nama jelas pasien / wali* : ……………………………………………………..…….……………………………………...

Tanda tangan pasien / wali* : Wali adalah ……….….…………..………...pasien

Tanda tangan dan nama saksi :

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

No……./Rev……/…../20…….