8/18/2019 persalinan desember 2015

1/1

December, 2015

:

Bulan Pelayanan

RITPPelayanan :

Total Tagihan

Provider

:

2,250,000

Total Data 3

:

:

Nomor FPK

:

CIRUAS

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

BPJS Kesehatan Cab. SERANG

P1512000002876

NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TGL MASUK TINDAKANTGL PULANG

100603011215Y000166 750,000Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan12/12/201leni mardianti 14/12/2015

100603011215Y000167 750,000Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan13/12/201DUNIYATI 14/12/2015

100603011215Y000169 750,000Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan11/12/201KANA SHOIMATUN 12/12/2015

31/12/2015 10.04.12

31 December 2015Tanggal,

Pengaju Klaim,

Tanggal terima

Verifikator,