pernyataan SM3T
5
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Fema Azzahra Temat, Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam No. KTP / SIM : Alamat : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengabdi dalam program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Wonogiri , 11 September 2012 Pembuat Pernyataan, Feema Azzahra Matera i Rp6.00 0
-
Upload
zara-bunga-namira -
Category
Documents
-
view
11 -
download
5
description
sm3t
Transcript of pernyataan SM3T
PENGUMUMAN
PAGE
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDIYang bertanda tangan di bawah iniNama: Fema AzzahraTemat, Tgl Lahir: Jenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamNo. KTP / SIM: Alamat: menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengabdi dalam program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Wonogiri , 11 September 2012Pembuat Pernyataan,
Feema AzzahraSURAT PERNYATAANMENGIKUTI PROGRAM SM-3T DAN SANGGUP DITUGASKAN DI SELURUH WILAYAH NKRIYang bertanda tangan di bawah ini,Nama: Feema AzaahraTemat, Tgl Lahir:Alamat: menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program SM-3T sesuai dengan ketentuan; 3. Bersedia ditugaskan di seluruh wilayah NKRI;4. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan. Wonogiri , 11 September 2012Pembuat Pernyataan,
Feema AzzahraSURAT PERSETUJUAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama: Lee Min HoTemat, Tgl Lahir: Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:Nama: Feema AzzahraTemat, Tgl Lahir: Jenis Kelamin: Agama: No. KTP / SIM: Alamat: Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan. Wonogiri, 12 September 2012 Orang Tua/Wali
Peserta,
Lee Min HoFeema Azzahra
Materai
Rp6.000
Materai
Rp6.000
Materai
Rp6.000
