PERNYATAAN KESANGGUPAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. No. Pendaftaran : ………………………………

2. Nama : .............................................................................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................

4. Jenis Kelamin : .............................................................................................................

5. Alamat Asal : .............................................................................................................

.............................................................................................................

6. Pilihan Jenjang Studi *) : Program Magister (S2) Program Doktor (S3)

7. Program Studi Pilihan *) :

a. Program Magister (S2)

Magister Manajemen Pendidikan Islam Magister Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

Magister Pendidikan Bahasa Arab Magister Al-Ahwal Al-Syakhisiyah

Magister Studi Ilmu Agama Islam Magister Pendidikan Agama Islam

b. Program Doktor (S3)

Doktor Manajemen Pendidikan Islam Doktor Pendidikan Bahasa Arab

8. Sumber biaya *) : Biaya Sendiri

Beasiswa ………………………………………………..

(Jelaskan instansi sumber biaya)

Menyatakan bahwa saya sanggup memenuhi semua biaya pendidikan selama mengikuti pendidikan

pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri (UIN) Maulana Malik Ibrahim malang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari ternyata saya tidak dapat

memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya nyatakan tersebut, maka saya bersedia menerima sangsi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Malang, ………………………………………

Yang Menyatakan,

………………………………………………

Tanda Tangan dan Nama

Keterangan :

*) Centang yang sesuai

Materai

Rp 6000