SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Trijan RomadonaTempat, tanggal lahir: Gowa, 28 Januari 1997Alamat sesuai KTP/KK: Villa Durian kav.34 RT/RW 013/001 Kel.Srondol Wetan Kec.Banyumanik Kota Semarang Jawa Tengah.Asal Sekolah: SMA N 4 SemarangPrestasi Olahraga/Seni:1. Juara 1 Randori Putra kelas 58Kg Kejuaraan Kempo Antar

Pelajar II se Jawa Tengah Memperebutkan Abdullah Cup

2. Juara 1 Randori Putra kelas 65Kg Kejuaraan Antar Dojo

Se Kota Semarang

3. Juara 2 Randori Putra kelas 65Kg Kejuaraan Kempo Antar

Dojo Wilayah Kota Semarang UNDIP CUP 2014Pilihan Program Studi: 1. S1 Teknik Mesin

2. S1 PsikologiMerupakan peserta seleksi penerimaan mahasiswa baru jalur Penelusuran Bakat Olahraga dan Seni (PBOS) Universitas Gadjah Mada Tahun Ajaran 2015/2016. Apabila saya diterima di Universitas Gadjah Mada melalui Jalur PBOS, saya bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :1. Bertindak sebagai mahasiswa yang selalu menjaga nama baik Universitas Gadjah Mada sesuai aturan Tata Perilaku Kehidupan Mahasiswa Universitas Gadjah Mada.2. Aktif mengikuti kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler secara komprehensif.3. Selalu menjaga dan meningkatkan prestasi akademik dan olahraga/seni sesuai kompetensi yang saya miliki demi reputasi Universitas Gadjah Mada dan Daerah Istimewa Yogyakarta.4. Bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa pada cabang olahraga/seni sesuai kompetensi/prestasi yang saya miliki tersebut di atas, berkewajiban untuk hadir dan aktif di setiap kegiatan Unit Kegiatan Mahasiswa.5. Apabila saya melanggar pernyataan di atas maka saya bersedia untuk dicabut hak sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada.Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,Semarang, 31 Maret 2015

Kepala Sekolah,Orang Tua/WaliPeserta PBOS UGM

Drs. Totok Widyanto, M.Si

Yodong Mustafa

Meterai Rp6000,-

Trijan Romadona