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LA PIEL EN EL CONTEXTO DE LA MEDICINA Y SUS ESPECIALIDADES

Perniosis lúpicaMaría del Rosario González Hermosa, Ricardo González Pérez y Ricardo Soloeta Arechavala

Servicio de Dermatología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.

El lupus eritematoso pernio de Hutchinson o pernio-sis lúpica es un trastorno poco frecuente, que para algu-nos autores puede ser una entidad independiente (lupuseritematoso acrolocalizado) o una manifestación cutá-nea específica de lupus eritematoso cutáneo.

Desde que en 1888 Hutchinson1 describiera en algu-nos pacientes con lupus eritematoso discoide o sistémi-co unas lesiones en regiones acrales inducidas o agrava-das por el frío, se han realizado hasta la actualidadalgunos trabajos que han tratado de definir esta entidad.

El término «perniosis lúpica» describe la presencia depápulas o placas eritematosas violáceas, edematosas, al-gunas veces infiltradas, pruriginosas e incluso doloro-sas, con una distribución simétrica en los pabellones au-riculares, la nariz y los dedos de las manos y los pies.Suelen aparecer cuando el clima es frío y húmedo.

En el estudio histológico se pueden observar altera-ciones específicas de lupus eritematoso en algunos ca-sos. Además, en los pacientes que presentan esta enfer-medad se dan alteraciones analíticas inmunológicas quelo diferencian claramente de una perniosis idiopática ode un lupus pernio.

Los enfermos con perniosis lúpica suelen tener aso-ciadas lesiones de otras formas de lupus eritematoso cu-táneo, sobre todo lupus discoide crónico facial, aunquepueden aparecer como única expresión clínica de la en-fermedad. Un pequeño porcentaje de los pacientes conlupus eritematoso y lesiones pernióticas desarrollan un lupus eritematoso sistémico2.

Diversos autores relacionan la presencia de anticuer-pos antinucleares (ANA), anti-Ro/SSA, factor reumatoi-de (FR) e hipergammaglobulinemia con las lesiones deperniosis lúpica e incluso en algunos trabajos se sugiereque ésta es una manifestación del lupus eritematoso cu-táneo subagudo y no del crónico3,4.

El tratamiento es complicado y difícil ya que en mu-chas ocasiones las lesiones de perniosis lúpica son re-fractarias a la terapéutica farmacológica habitual del lu-pus eritematoso.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la perniosis lúpica es relativamentealta a pesar de la escasez de trabajos publicados. Oscila,según las series, entre un 35 y un 20% de los pacientescon lupus6. Afecta preferentemente al sexo femenino y acualquier edad, oscilando entre los 15 y los 77 años2,7.

Las lesiones aparecen con preferencia en otoño e in-vierno, cuando el clima es frío y húmedo, y tiende a me-jorar en primavera y verano.

ETIOPATOGENIALos mecanismos etiopatogénicos exactos de la per-

niosis lúpica son desconocidos. Las lesiones son dife-rentes de las inducidas por la perniosis común (sabaño-nes) y además en la mitad de los pacientes se asociancon lesiones cutáneas de lupus discoide2. La hipótesismás aceptada es que la perniosis lúpica es el resultadode una combinación de alteraciones inmunológicas,además del factor ambiental.

La exposición al frío y a la humedad de forma intermi-tente o prolongada provoca una vasoconstricción en loscapilares, así como un enlentecimiento circulatorio. Seproduce, como consecuencia, una inflamación perivascu-lar superficial o profunda y una hipoxemia en los tejidoscircundantes. Todo esto da lugar a un aumento de la vis-cosidad sanguínea, con aparición de pequeños trombos8.Estas hipótesis están avaladas por los cambios histológi-cos cutáneos y por los estudios de arteriografía capilar3,7.

La importancia del factor climático (frío y humedad)también se manifiesta por el hecho de que los pacientesafectados viven en zonas ambientales «de riesgo», comoes el noroeste de Europa, más que en los EE.UU. Así, laperniosis lúpica se describe en un 5-6% de los casos delupus eritematoso en pacientes ingleses9, mientras queen Norteamérica es infrecuente10.

El aumento de la viscosidad sanguínea está presenteen diversas enfermedades, como la leucemia, el lupuseritematoso y las disproteinemias, en las cuales se ob-serva un aumento de autoanticuerpos circulantes. Mi-llard y Rowell2 aúnan las dos hipótesis y sugieren quelas lesiones de perniosis lúpica se producen debido a laalteración microvascular que origina la exposición alfrío y a la hiperviscosidad sanguínea que producen lasalteraciones inmunológicas que experimentan estos pa-cientes. De hecho, muchos de estos enfermos tienenuna positividad para los ANA y el FR y una hipergamma-globulinemia.

También se ha sugerido que la perniosis lúpica puedaestar causada por una alteración de la circulación perifé-rica, dada la asociación de estas lesiones con el fenóme-no de Raynaud y la livedo reticularis3. Además, algunostrabajos relacionan la perniosis lúpica con la presenciade anticuerpos antifosfolípidos11-13, señalando la posibleimplicación del anticoagulante lúpico con pequeños tras-tornos de hipercoagulabilidad en los vasos cutáneos.

Un factor de predisposición individual puede tenercierta relevancia patogénica en una respuesta vascularanormal al factor ambiental, prolongando la vasocons-tricción. También puede ser otro factor de riesgo el he-

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Correspondencia: Dra. M. del Rosario González Hermosa.Juan Bautista Uriarte, 35, 1.o A. Galdácano, Vizcaya.

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cho de observar la perniosis lúpica en las mujeres, teniendo en cuenta que el lupus eritematoso, particular-mente la forma sistémica, tiene una mayor frecuenciaen el sexo femenino.

Diversos estudios publicados hacen referencia a laasociación entre la perniosis lúpica y la presencia de an-ticuerpos anti-Ro/SSA. Los anticuerpos anti-Ro/SSA pre-cipitan ARN citoplasmáticos humanos denominadoshYRNA (hY1, hY2, hY3 y hY5) y reaccionan con al me-nos tres polipéptidos pequeños (scRNP), cuyos pesosmoleculares son 60, 52 y 46 kD14.

Aoki et al15 consideran que si las lesiones de perniosislúpica se dan con frecuencia en las orejas, los dedos delas manos y los pies (zonas fotoexpuestas) y dichos anti-cuerpos se correlacionan con las lesiones de fotosensibi-lidad del lupus eritematoso cutáneo subagudo16, podríaexistir una asociación entre ambos. Crowson y Magro17

también implican a los anticuerpos anti-Ro/SSA en la pa-togenia de las lesiones de perniosis lúpica, ya que consi-deran que es la expresión de los antígenos Ro en el en-dotelio vascular desencadenada por el frío la que facilitael depósito de inmunocomplejos en los vasos.

Otros estudios3,4 señalan que los pacientes con pernio-sis lúpica y anticuerpos anti-Ro/SSA tienen asociadascon mayor frecuencia lesiones de lupus eritematoso cu-táneo subagudo. Además, refieren que estos anticuerposanti-Ro/SSA pueden ser un marcador serológico de per-niosis lúpica en enfermos con lupus eritematoso sisté-mico. Apoyando estos argumentos, en un estudio pros-pectivo no publicado, realizado en el Hospital La Pazentre 1985 y 1992, en 66 pacientes diagnosticados de lu-pus eritematoso cutáneo subagudo16, hallamos 7 enfer-mos con perniosis lúpica, que representan un 10% (tablaI); cuatro (57%) tenían hipergammaglobulinemia; dos,FR positivo (28%); cinco (71%), anticuerpos anti-Ro/SSA, y otros cinco cumplían criterios de lupus erite-matoso sistémico (71%)18,19 (González Hermosa y Fonse-ca Capdevila. Datos no publicados).

CLÍNICAAl igual que el resto de las perniosis, la perniosis lúpi-

ca se presenta en forma de máculas, pápulas o nóduloseritematosos, violáceos o purpúricos, que afectan simé-tricamente las regiones acras del cuerpo, sobre todo losdedos de las manos y los pies, y en orden decrecienteafectan a los talones, las pantorrillas, los codos, las rodi-llas, la nariz y los pabellones auriculares2,7 (figs. 1-3).

Aunque se ha descrito la afección de todos los dedos,Millard et al2 señalan la predilección por el quinto dedode las manos y los pies.

El paciente prototipo sería una mujer de 37 años, conlesiones lúpicas en otras localizaciones que, coincidien-do con las temporadas de frío y humedad, advierte laaparición de unas pápulas eritematopurpúricas en eldorso de los dedos de las manos o el empeoramiento desu perniosis crónica, con mejoría estival, pero sin llegara curar2,7,10,20. La persistencia del cuadro más allá de lasestaciones frías debe hacer sospechar de una perniosislúpica20.

Inicialmente el proceso suele asociar prurito y, poste-riormente, dolor7. En su evolución las lesiones puedenadoptar un aspecto hiperqueratósico y fisurado –princi-palmente en los nudillos y los talones–, verrugoso –pre-ferentemente en las plantas de los pies–, atrófico –espe-cialmente en los pulpejos (fig. 3)– o incluso ulcerado2,21

(fig. 4).

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Figura 3. Obsérvese en la misma paciente de la fig. 2 el aspectoatrófico de algunas de las lesiones del pulpejo y la región interfalán-gica del tercer dedo de la mano derecha.

Figura 1. Perniosis lúpica que afecta a los dedos de las manos, juntoa lesiones de lupus discoide en el dorso de la mano derecha.

Figura 2. Máculas y pápulas eritematovioláceas en los dedos de lasmanos que persisten en verano.

El proceso cutáneo se puede acompañar de diversasalteraciones analíticas. Los datos más constantes en lasseries publicadas son una positividad para los ANA yanti Ro/SSA, hipergammaglobulinemia y leucocitope-nia/linfocitopenia. Otras anomalías serológicas menosfrecuentes son la positividad para el FR, los anticuerposanti-ADN, anti-La/SSB, el anticoagulante lúpico y la hi-pocomplementemia2,3,7,17,20.

Por otro lado, teniendo en cuenta que la perniosis lú-pica, adicionalmente a las lesiones acrales inducidas porel frío, puede presentarse en el contexto tanto de un lu-pus eritematoso discoide como de un lupus eritematosocutáneo subagudo y un lupus eritematoso sistémico, po-drán evidenciarse hallazgos clínicos propios de cadauno de los subtipos de lupus.

Franceschini et al3, después de estudiar 9 casos deperniosis lúpica asociada a lupus eritematoso sistémico,concluyen que en estos pacientes la afección orgánicasuele ser leve y significativamente presentan mayor fo-tosensibilidad y más frecuencia de fenómeno de Ray-naud que los enfermos con lupus eritematoso sistémicosin perniosis lúpica acompañante. Sin embargo, otrosautores han encontrado complicaciones sistémicas gra-ves (renales y neurológicas) en pacientes con perniosislúpica, por lo que no se confirma que la presencia deeste proceso presuponga o condicione un lupus eritema-toso sistémico menos agresivo2,7,20.

Por último, es conveniente recordar la necesidad delseguimiento de aquellas perniosis de curso prolongado,especialmente si se acompañan de autoanticuerpos cir-culantes, ya que la perniosis lúpica puede preceder in-cluso en años a otras manifestaciones lúpicas.

HISTOLOGÍATradicionalmente se ha considerado que los cambios

histológicos de la perniosis lúpica se correspondían conlos observados en las lesiones de lupus discoide. Así loreflejan varias publicaciones que describen una atrofiaepidérmica, degeneración vacuolar de la membrana ba-sal y un infiltrado inflamatorio perivacular y perianexialen los casos biopsiados2,7,10,22.

Más recientemente, Viguier et al20, después de estu-diar microscópicamente 12 casos de perniosis lúpica, noencuentran diferencias histológicas entre la perniosisidiopática y la de origen lúpico. Estos autores atribuyenesta discrepancia a la posibilidad de que en publicacio-nes previas las lesiones biopsiadas correspondan real-mente a un lupus discoide localizado en los dedos, másque a lesiones pernióticas como tales20. Cribier et al23

publicaron un trabajo en el que se analizan las caracte-rísticas microscópicas de 10 pacientes que presentanperniosis lúpica frente a 17 con perniosis idiopática, ycomo dato más significativo, observaron que en el 60%(6 casos) de las perniosis lúpicas se apreciaba una mar-cada degeneración vacuolar de la membrana basal, quesólo se daba en el 6% (1 caso) de las idiopáticas.

Por tanto, aunque no todas las perniosis lúpicas mues-tran unos rasgos histológicos diagnósticos, es precisoconocer las características microscópicas cuya presen-cia en un caso de perniosis, especialmente la degenera-ción vacuolar, orientarían hacia un origen lúpico de lamisma.

La inmunofluorescencia (IF) directa de la piel afecta-da suele mostrar un depósito lineal de IgG, IgM y oca-sionalmente de C3 en la unión dermoepidérmica2,7,20. Lapositividad de la IF se correlaciona con la presencia deANA circulantes20.

DIAGNÓSTICODado que no existen signos clínicos ni histológicos

patognomónicos de esta condición, el diagnóstico de laperniosis lúpica precisará del estudio anatomopatológi-co y de la realización de la IF directa para su confirma-ción. La presencia de autoanticuerpos circulantes acom-pañando a una perniosis también orientará hacia unorigen lúpico.

La sospecha clínica es obvia ante una paciente deedad media de la vida portadora de lesiones lúpicas enotras regiones corporales que se presenta con una per-niosis intensa. Pero, como se ha mencionado anterior-mente, la perniosis lúpica no siempre coincide con otrasmanifestaciones lúpicas cutáneas, e incluso puede pre-cederlas incluso en años, con una histología que puedeser inespecífica. En la bibliografía revisada se aportanalgunas claves diagnósticas que pueden ser útiles parafiliar estos casos difíciles:

1. La perniosis lúpica mejora en verano, pero muchasveces no llega a desaparecer, a diferencia de lo que ge-neralmente se observa en las perniosis idiopáticas20.

2. El dato histológico más constante en la perniosis lú-pica es la degeneración vacuolar de la membrana basal23.

3. La detección de autoanticuerpos circulantes, espe-cialmente ANA y anti-Ro/SSA, acompañando a una pernio-sis hará sospechar de su naturaleza lúpica o de su evolu-ción con el paso de los años hacia esta enfermedad3,15,17,20.

4. Teniendo en cuenta que los hallazgos clínicos e his-tológicos pueden ser inespecíficos, la realización de unaIF directa resulta de gran valor en el estudio de estosprocesos.

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Figura 4. Lesiones pernióticas en los dedos de los pies, con ulcera-ción acompañante, en una paciente con un lupus eritematoso sisté-mico.

Su et al10 proponen unos criterios para el diagnóstico deesta enfermedad, con la premisa de que se cumplan el cri-terio mayor y al menos uno de los menores para poderconsiderar a una perniosis como lúpica (tabla II). Estoscriterios no consideran la posible coexistencia de la per-niosis lúpica con el lupus eritematoso cutáneo subagudo,circunstancia que se observa en la serie de González Her-mosa y Fonseca Capdevila (datos no publicados) (tabla I).

El diagnóstico diferencial clínico con perniosis deotras etiologías resulta imposible ya que se superpone laexpresión clínica de todas ellas. Serán los resultados delas pruebas complementarias comentadas anteriormen-te y la presencia de otras lesiones lúpicas los que deter-minen el diagnóstico. Por todo esto, ante una sospechaclínica de perniosis, es razonable la solicitud de un estu-dio analítico que incluya hematimetría, bioquímica y de-terminación de ANA, crioglobulinas, crioaglutininas frí-as y criofibrinógeno. El lupus pernio, que representauna forma clínica de sarcoidosis, también puede mos-trar una similitud clínica con la perniosis lúpica, pero lahistología en estos casos es inconfundible.

El diagnóstico diferencial histológico debe establecersefundamentalmente con el resto de las perniosis. Aunquehay autores que no observan peculiariades microscópicaspropias en la perniosis lúpica frente a la idiopática20,otras publicaciones sí aportan una serie de claves histoló-gicas para diagnosticar una perniosis lúpica, donde el ha-llazgo más significativo es la presencia de una marcadadegeneración vacuolar de la basal2,7,10,22,23 (tabla III). Enlos casos dudosos la IF directa puede ser reveladora.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la perniosis lúpica es complicado y

no existe una uniformidad de criterios debido a la varie-dad de estrategias terapéuticas que se describen en lostrabajos publicados. Además, el resto de las lesiones delupus eritematoso pueden resolverse con los tratamien-tos clásicos y persistir la clínica de la perniosis lúpica.

Como medida profiláctica, la protección del frío esimprescindible. En los enfermos fumadores, el abando-no del hábito tabáquico ha sido beneficioso10.

En cuanto al tratamiento médico, podemos diferen-ciar tres apartados: tópico, sistémico y quirúrgico.

El tratamiento tópico se realiza con cremas de corti-coides (forma oclusiva) y fármacos vasodilatadores(ácido nicotínico, timoxamina)2.

Como tratamientos sistémicos se han empleado conmucha frecuencia corticoides, antipalúdicos de síntesise inhibidores de los canales del calcio. En algunos casosse ha utilizado sales de oro2, lipoprostaglandina E1 i.v.,prostaglandina E1 v.o.15, etretinato24 y dapsona10. Sin em-bargo, ninguno de ellos es de gran eficacia. Doutre et al7

obtuvieron buenos resultados con nifedipino (40mg/día) y diltiazem (120 mg/día), dos inhibidores de loscanales del calcio que ya tradicionalmente se emplearonen el tratamiento del eritema pernio idiopático. El nife-dipino tiene un efecto vasodilatador, antiinflamatorio yantiagregante plaquetario25. Los efectos secundariosmás frecuentes de este fármaco son las cefaleas, los so-focos, el vértigo y, ocasionalmente, la hipotensión.

Los antipalúdicos de síntesis (cloroquina, hidroxiclo-roquina) se utilizan con resultados variables7,26. Para Su

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TABLA 1. Principales características de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo subagudo y perniosis en la seriede González Hermosa y Fonseca Capdevila (no publicado)

PACIENTES HIPERGAMMA-FR ANA ANTI-RO/SSA CRIOG/CRIOAG LES OTRAS ASOCIACIONES

(MUJERES) GLOBULINEMIA

1 No Negativo 1/160 moteado Positivo NR Sí No2 Sí Negativo Negativo Positivo Negativo No No3 No Negativo 1/160 moteado Negativo Negativo Sí LEC4 No Positivo 1/2.560 moteado Positivo Negativo Sí ACL y ACLu positivo5 Sí Positivo 1/1.280 moteado Positivo Negativo Sí F. Raynaud6 Sí Negativo 1/60 Negativo Negativo No LEC7 Sí Negativo 1/640 moteado Positivo Negativo Sí No

NR: no realizado; ACL: anticardiolipina; ACLu: anticoagulante lúpico; LEC: lupus eritematoso crónico (discoide); LES: lupus eritematoso sistémico. CRIOG: crioglobulinas;CRIOAG: crioaglutininas.

TABLA 2. Criterios diagnósticos de la perniosis lúpica

Criterios mayoresLesiones cutáneas acrales inducidas por la exposición al frío

o a la humedadEvidencia de lupus eritematoso en las lesiones cutáneas

por estudio histológico o por inmunofluorescencia directaCriterios menoresCoexistencia de lupus eritematoso sistémico u otras lesiones

cutáneas de lupus discoideRespuesta a terapia antilúpicaNegatividad en la determinación de crioglobulinas y aglutininas

frías

Modificado de Su et al10.

TABLA 3. Principales características histológicas de laperniosis lúpica frente a la perniosis «idiopática»

LUPUS PERNIOSIS(N = 10) (N = 17)

P*

EpidermisQueratinocitos necróticos 7 (70%) 9 (53%) NSEspongiosis 0 (0%) 10 (58%) 0,05Vacuolización marcada 6 (60%) 1 (6%) 0,001Vacuolización débil 2 (20%) 5 (29%) NS

InfiltradoDermis papilar y reticular 8 (80%) 14 (82%) NSPerivascular 10 (100%) 16 (94%) NSPeriecrino 0 (0%) 13 (76%) 0,001

DermisEdema 2 (20%) 12 (70%) 0,01

Modificado de Cribier et al23. NS: no significativo estadísticamente; *χ2 con correcciónYates.

et al10, los antimaláricos asociados a la pentoxifilina fue-ron útiles durante los meses de frío en algunos pacien-tes con perniosis lúpica, sobre todo si tenían también le-siones de lupus eritematoso discoide. La pentoxifilinaproduciría una disminución de la viscosidad sanguínea yademás mejoraría la flexibilidad eritrocitaria.

Recientemente, se ha descrito un caso de perniosis lú-pica tratado con micofenolato mofetil27 y se tienen mu-chas expectativas en este fármaco.

El tratamiento quirúrquico se realizó por primera vezen un paciente con lesiones de perniosis lúpica en lospies, mediante una simpatectomía química con inyec-ción de fenol bajo control radiográfico28. Posteriormen-te, Kanauchi et al29 describieron en un caso la realiza-ción de un colgajo con pedículo vascular, y Aoki et al15

también publicaron su experiencia quirúrgica en dos pa-cientes con perniosis lúpica y anticuerpos anti-Ro/SSA,mediante un injerto de piel total, obteniendo buenos re-sultados.

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