Palangka Raya, 29 Agustus 2014Nomor: -

Lampiran: -

Perihal: Mohon Diberikan Surat Keterangan

Masih Aktif Kuliah

Kepada Yth,

Dekan Fakultas Teknik

Universitas Palangka Raya

Di

Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIM

:

Tempat/Tanggal Lahir:

Program Studi/jenjang:

Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal tersebut di atas untuk keperluan Tunjangan Gaji.

Nama Orang Tua:

NIP

:

Golongan Kerja:

Pekerjaan

:

Unit Kerja

:

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( .. )