Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITASNama Pemohon : ...................................................................................................NIP/NIK: ...................................................................................................Tanggal Lahir: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Ruang :........................................Extension No :.....................................Telepon: ......................................... HP : ............................................Email: ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)Nomor Registrasi: ..............................................................................Nomor Ijazah: ..............................................................................Nama Institusi Pendidikan: ..............................................................................Tanggal Lulus: ..............................................................................Kualifikasi Pendidikan: Diploma/Ners/ Spesialis.........................Penjenjangan Karir: PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................Nomor sertifikat kompetensi: ..............................................................................Masa berlaku sampai: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.YaTidak......................................................................................................................2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik. YaTidak............................................................................................................................Apakah kewenangan klinis anda pernah : DikurangiYaTidak DibekukanYaTidak DicabutYaTidakJikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................................................................................................................3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasanYaTidak.........................................................................................................................4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih)NoKewenanganKlinis Yang DiinginkanBuktiPendukungKeterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhirTahunKegiatanBukti(Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)Institusi Penyelenggara KegiatanJenis Kegiatan

E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Tanda Tangan: ................................................................Nama Jelas: ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)Tanggal: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3W

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATANA. IdentitasNamaPerawat: .........................................................................................Kualifikasi: PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................Tanggal: .........................................................................................B. Identitas Tim KredensialingNoNamaKualifikasi Khusus/ JabatanBidang keahlian

1

2

3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang DiusulkanKewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS kariadi untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum KompetenSelanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan KewenanganSelanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :S = Setuju TS =Tidak SetujuKewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................Untuk keahlian keperawatan:Dasar dan umumBedah Medikal Emergensi/ KritikalAnak Maternitas................................

NoKewenangan KlinisYang DimintaProses Kredensialing

Kemampuan Saat iniReview/ ValidasiRekomendasi

STS

1

Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

2MelakukanTindakanKolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

3Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. RekomendasiRekomendasi :

Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :NamaTandaTangan1. 1. .2. .2. ..3. .3. ..

Catatan :

PerawatKlinik :Nama :.................

TandaTangan: .....Tanggal :............................

E. PersetujuanKetua Sub Komite Kredensial

Nama: ......................................................................

TandaTangan: ......................................................................Tanggal: ......................................................................