FORMULIR PERMOHONAN IZIN RUMAH SAKIT SWASTA

Siak Sri Indrapura,Kepada Yth.

Lampiran : Bupati SiakPerihal : Permohonan Izin Rumah Cq. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Sakit Swasta Kabupaten SiakDi

Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : _____________________________________2. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________3. Pekerjaan : _____________________________________4. Alamat : _____________________________________

Dengan ini kami mengajukan Izin Rumah Sakit Swasta, dengan data-data sebagai berikut :

1. Nama Rumah Sakit : _____________________________________2. Alamat : _____________________________________3. Penanggung Jawab : _____________________________________4. Kapasitas Tempat Tidur : _____________________________________5. Kelas Rumah Sakit : _____________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Surat Pernyataan pemilik untuk taat pada peraturan perundang - undangan yang berlaku

diatas materai Rp.6.000,- (1 rangkap)2. Fotocopy Akte Notaris yang berbentuk Badan Hukum3. Fotocopy Sertifikat Tanah4. Surat Izin Undang-undang Gangguan (HO) / AMDAL5. Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan)6. Struktur Organisasi Rumah Sakit7. Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit, dilengkapi dengan :

- Fotocopy ijazah dokter- Fotocopy Surat Penugasan (SP)- Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP)- Surat Pengangkatan sebagai Direktur RS- Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur RS

8. Data Kepegawaian Dokter yang bekerja di RS, dilengkapi dengan :- Fotocopy Ijazah Dokter- Fotocopy Surat Penugasan (SP)- Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP)- Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS oleh pemilik (untuk tenaga paruh waktu)- Surat Izin atasan lansung untuk tanaga paruh waktu- Surat ikatan kerja antara tenaga medis paruh waktu dengan direktur RS

9. Data Kepegawaian Paramedis, dilengkapi dengan :- Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir

10. Data Kepegawain Non Medis, dilengkapi dengan :- Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir

11. Denah Situasi Bangunan, jaringan listrik, air dan limbah dengan skala 1:20012. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)13. Daftar Inventaris Peralatan Medis, penunjang medis dan non medis14. Daftar Tarif Pelayanan beserta perhitungannya di Rumah Sakit15. Surat Persetujuan menjadi calon anggota PERSI

16. Surat Pernyataan kesiapan untuk diakreditasi17. Rencana UL-UKL/Kesling/AMDAL18. Fotocopy Izin Prinsip19. Fotocopy Izin Lokasi

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(_____________________)

MateraiRp. 6000,-