KOP PERUSAHAAN

Nomor : Jakarta, …………… Lampiran : - Perihal : Permohonan Registrasi NSW Kepada Yth. *(dipilih yang sesuai)

1. Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT 2. Direktur Inspeksi dan Sertifikasi OT, Kos dan PK 3. Direktur Inspeksi dan Sertifikasi Pangan

. Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk melakukan registrasi sistem NSW untuk mengajukan rekomendasi impor obat/bahan kimia/obat tradisional/ pangan (disesuaikan) terhadap : - Nama perusahaan : - Alamat : - Kota, Kode pos : - Telp. / Fax : - Jenis Usaha : - No. Ijin Usaha : - NPWP : - Alamat NPWP : - API/APIT : - Alamat Gudang : - Telp. Gudang : Terlampir dokumen yang diperlukan untuk permohonan tersebut : 1. SIUP 2. NPWP 3. API/APIT 4. Surat Pernyataan Penanggung Jawab NSW 5. HS Code barang yang diimpor 6. Surat perjanjian Akta Notaris untuk perusahaan QQ Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Tanda tangan

-------------- Catatan : Harus terlebih dahulu mendaftar online di website : //e-bpom.bpom.go.id Ditujukan ke : ................................