LAMPIRAN I:PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR:12 TAHUN 2007 TANGGAL: 12 MARET 2007 DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA Nama Kepala Keluarga:............................................................ Alamat:Jalan.................................................... RT/RW:............................................................ Dusun/Lingkungan:............................................................ Desa/Kelurahan:............................................................ Kecamatan:............................................................ Kabupaten/Kota:............................................................ Provinsi:............................................................ Bulan :............................................................ Tahun:............................................................ Nama pengisi:............................................................ Pekerjaan:............................................................ Jabatan:............................................................ SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA 1........................................................................................................ 2........................................................................................................ 3........................................................................................................ 4........................................................................................................ Kepala Keluarga, Nama & Tanda tangan ............................................. Lampiran I -9- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DATA DASAR KELUARGA 1.1,12,24,35,49,61,72. Nomor Urut Diisi denganangka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 1,2,3, dan seterusnya. 2.Nama Lengkap (Nama Besar, Marga dan Nama Kecil) DiisinamalengkapsesuaidenganKTPatauAkteKelahiranatau Dokumenresmilainnyasedangkannamabesar,margadannamakecil ditulis di dalam kurung. 3.Jenis Kelamin (Pilih salah satu) 1Laki-laki 2Perempuan 4.Kedudukan dalam Keluarga dan Hubungan dengan Kepala Keluarga1Kepala Keluarga 2Suami 3Istri 4Anak Kandung 5Anak Angkat 6Ayah7Ibu 8Paman 9Tante 10Kakak 11Adik 12Kakek 13Nenek 14Sepupu 15Keponakan 16Teman 17.................................. 18.................................. 5,6,7. Kelahiran Isi dengan urutan tanggal, bulan dan tahun serta tempat (kampung atau kota,desa/kelurahan,kecamatan,kabupaten/kotadanprovinsiserta umur saat pencatatan. 8.Status Perkawinan 1Kawin 2Belum Kawin 3Tidak Kawin 9.Agama dan Aliran Kepercayaan 1Islam 2Kristen Protestan 3Kristen Katolik 4Hindu5Budha 6Konghucu 7Aliran Kepercayaan Kepada Tuhan YME 8Aliran Kepercayaan Lainnya Lampiran I -10- 10.Golongan Darah 1A 2B 3O 4AB 11.Kewarganegaraan/Etnis/Suku Diisidenganurutan:Suku/EtnisdanKewarganegaraan(WNI,WNAdan Dwikewarganegaraan) 13. Pendidikan Umum Terakhir (pilih hanya satu) 1Belum masuk TK/Kelompok Bermain 2Sedang TK/Kelompok Bermain 3Tidak pernah sekolah 4Sedang SD/sederajat 5Tamat SD/sederajat 6Tidak tamat SD/sederajat 7Sedang SLTP/Sederajat 8Tamat SLTP/sederajat 9Sedang SLTA/sederajat 10Tamat SLTA/sederajat 11Sedang D-1/sederajat 12Tamat D-1/sederajat 13Sedang D-2/sederajat 14Tamat D-2/sederajat 15Sedang D-3/sederajat 16Tamat D-4/sederajat 17Sedang S-1/sederajat 18Tamat S-1/sederajat 19Sedang S-2/sederajat 20Tamat S-2/sederajat 21Sedang S-3/sederajat 22Tamat S-3/sederajat 23Sedang SLB A/sederajat 24Tamat SLB A/sederajat 25Sedang SLB B/sederajat 26Tamat SLB B/sederajat 27Sedang SLB C/sederajat 28Tamat SLB C/sederajat 29Tidak dapat membaca dan menulis huruf Latin/Arab 30........................................................................... 14,15. Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan1Petani 2Buruh Tani 3Buruh Migran Perempuan 4Buruh Migran laki-laki 5Pegawai Negeri Sipil 6Karyawan Swasta 7Pengrajin 8Pedagang barang kelontong 9Peternak 10Nelayan 11Montir 12Dokter swasta 13Perawat swasta 14Bidan swasta Lampiran I -11- 15Ahli Pengobatan Alternatif 16TNI 17POLRI 18Pengusaha kecil, menengah dan besar 19Guru swasta 20Dosen swasta 21Seniman/artis 22Pedagang Keliling 23Penambang 24Tukang Kayu 25Tukang Batu 26Tukang cuci 27Pembantu rumah tangga 28Pengacara 29Notaris 30Dukun Tradisional 31Arsitektur/Desainer 32Karyawan Perusahaan Swasta 33Karyawan Perusahaan Pemerintah 34Wiraswasta 35Konsultan Manajemen dan Teknis 36Tidak Mempunyai Pekerjaan Tetap 37Belum Bekerja 38Pelajar 39Ibu Rumah Tangga 40......................................................... 16.Nama Bapak/Ibu Diisi nama Bapak/Ibu Kandung 17.Akte Kelahiran Diisi Nomor dan tanggal Akte Kelahiran 18.Nomor Induk Kependudukan (NIK) Diisi NIK: Kalau sudah ada yang berlaku nasional. Kalau belum ada, dapat menggunakan Nomor KTP 19.Akseptor KB 1Menggunakan alat kontrasepsi Suntik2Menggunakan alat kontrasepsi Spiral3Menggunakan alat kontrasepsi Kondom4Menggunakan alat kontrasepsi vasektomi 5Menggunakan alat kontrasepsi Tubektomi 6Menggunakan alat kontrasepsi Pil7Menggunakan metode KB Alamiah/Kalender 8Menggunakan obat tradisional9Tidak Menggunakan alat kontrasepsi /metode KBA 20.Cacat Menurut Jenis CACAT FISIK 1Tuna rungu 2Tuna wicara 3Tuna netra 4Lumpuh 5Sumbing 6................................... 7................................... Lampiran I -12- CACAT MENTAL 1Idiot 2Gila3Stress 4..................................... 21.Status Kepemilikan Rumah 1Milik Sendiri 2Milik Orang Tua 3Milik Keluarga 4Sewa/Kontrak 5Pinjam Pakai 6....................... 22.Jumlah Penghasilan Perbulan 1Di bawah Rp. 500.000,- 2Antara Rp.500.000,- s/d 1.000.000,- 3Antara Rp.1.000.000,- s/d 2.000.000,- 4Antara Rp.2.000.000,- s/d 3.000.000,- 5Antara Rp.3.000.000,- s/d 5.000.000,- 6Antara Rp.5.000.000,- s/d 10.000.000,- 7Di atas Rp. 10.000.000,- 23.Jumlah Pengeluaran Perbulan 1Di bawah Rp. 500.000,- 2Antara Rp.500.000,- s/d 1.000.000,- 3Antara Rp.1.000.000,- s/d 2.000.000,- 4Antara Rp.2.000.000,- s/d 3.000.000,- 5Antara Rp.3.000.000,- s/d 5.000.000,- 6Antara Rp.5.000.000,- s/d 10.000.000,- 7Di atas Rp. 10.000.000,- 25.Kepemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan1Tidak memiliki2Memiliki kurang 0,5 ha 3Memiliki 0,5 1,0 ha 4Memiliki lebih dari 1,0 ha 26.Produksi Tanaman PanganMenurut Komoditas pada tahun ini 1Jagung..................... are...................... kg 2Kacang kedelai.....................are...................... kg 3Kacang tanah......................are ...................... kg 4Kacang panjang..................... are...................... kg 5Kacang mede .....................are...................... kg 6Kacang merah ......................are ...................... kg 7Padi sawah..................... are...................... kg 8Padi ladang.....................are...................... kg 9Ubi kayu......................are ...................... kg 10Ubi jalar..................... are...................... kg 11Cabe.....................are...................... kg 12Bawah merah......................are ...................... kg 13Bawang putih ..................... are...................... kg 14Tomat.....................are...................... kg 15Sawi......................are ...................... kg 16Kentang..................... are...................... kg 17Kubis.....................are...................... kg 18Mentimun......................are ...................... kg Lampiran I -13- 19Buncis..................... are...................... kg 20Brocoli.....................are...................... kg 21Terong......................are ...................... kg 22Bayam ..................... are...................... kg 23Kangkung .....................are...................... kg 24Kacang turis ......................are ...................... kg 25Umbi-umbian lain..................... are...................... kg 26Selada .....................are...................... kg 27Talas ......................are ...................... kg 28Wortel ..................... are...................... kg 29......................................are...................... kg 30.......................................are ...................... kg 27.Pemasaran Hasil 28.Produksi Tanaman Buah-buahan Tahun ini 1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijual1Jeruk .. pohon ...kg2Alpokat pohon.. kg3Mangga pohon...kg4Rambutan.. pohon .. kg5Manggis pohon...kg6Salak pohon.. kg7Apel.. pohon ...kg8Pepaya pohon.. kg9Belimbing pohon...kg10Durian.. pohon .. kg11Sawo pohon...kg12Duku pohon.. kg13Kokosan.. pohon ...kg14Pisang pohon.. kg15Markisa pohon...kg16Lengkeng.. pohon .. kg17Semangka pohon...kg18Limau pohon.. kg19Jeruk nipis .. pohon ...kg20Sirsak pohon.. kg21Melon pohon...kg22Jambu air .. pohon .. kg23Nangka pohon...kg24Sirsak pohon.. kg25Kelapa.. pohon ...kg26Kedondong pohon.. kg27Anggur pohon...kg29Nenas .. pohon .. kg30Jambu klutuk pohon...kg31Murbei pohon.. kg32... pohon ...kg33. pohon.. kgLampiran I -14- 29.Pemasaran Hasil 30. Produksi Tanaman Obat Tahun ini 1Jahe..................... are...................... kg 2Kunyit.....................are...................... kg 3Lengkuas......................are ...................... kg 4Mengkudu..................... are...................... kg 5Daun dewa.....................are...................... kg 6Kumis kucing......................are ...................... kg 7Buah Merah..................... are...................... kg 8Sambiloto.....................are...................... kg 9Temulawak......................are ...................... kg 10Temu hitam..................... are...................... kg 11Temu putih.....................are...................... kg 12Temu putri......................are ...................... kg 13Temu kunci..................... are...................... kg 14Daun sirih.....................are...................... kg 15Kayu manis ......................are ...................... kg 16Daun sereh..................... are...................... kg 17Mahkota dewa .....................are...................... kg 18Akar wangi ......................are ...................... kg 19Kencur ..................... are...................... kg 20Jamur .....................are...................... kg 21...................................................are ...................... kg 31. Pemasaran Hasil 32. Pemilikan Lahan Perkebunan1Tidak memiliki2Memiliki kurang 0,5 ha 3Memiliki 0,5 1,0 ha 4Memiliki lebih dari 1,0 ha 33. ProduksiKomoditas Perkebunan Tahun iniNoJenis Produktivitas PohonHasil (buah, kg, ton) 1Kelapa........................................ 2Kelapa sawit........................................ 3Kopi........................................ 4Cengkeh........................................ 5Coklat........................................ 6Pinang........................................ 7Lada........................................ 8Karet........................................ 1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijual1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijualLampiran I -15- 9Jambu mete........................................ 10Tembakau........................................ 11Pala........................................ 12Vanili........................................ 13Jarak pagar ........................................ 14Jarak kepyar ........................................ 15Tebu ........................................ 16Kapuk ........................................ 17Kemiri ........................................ 18Teh........................................ 19.................................................. 34. Pemasaran Hasil 36.Kepemilikan Lahan Hutan 1Tidak memiliki2Memiliki kurang 0,5 ha 3Memiliki 0,5 1,0 ha 4Memiliki lebih dari 1,0 ha 37.Produksi Hasil Hutan Milik Keluarga tahun ini 38.Pemasaran Hasil Hutan 1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijual1Kayu bakar ...................... M3 /th 2Madu lebah ..................... liter/th 3Rotan ....................... kg/th 4Damar....................... kg/th 5Bambu.....................M3/th 6Jati .................... M3/th 7Nilam .................... liter/th 8Nira Lontar .................... liter/th 9Tepung Sagu ...................... kg/th 10Ijuk Enau ...................... kg/th 11Mahoni .....................M3/th 12Cemara .....................M3/th 13Kayu cendana .....................M3/th 14Kayu gaharu .....................M3/th 15Sarang burung....................... kg/th 16Meranti .....................M3/th 17Kayu besi .....................M3/th 18Kayu ulin .....................M3/th 19Kemenyan...................... kg/th 20Gambir ...................... kg/th 21Minyak kayu putih .................... liter/th 22Gula Lontar ...................... kg/th23Gula Enau...................... kg/th24.................................................... . 1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak Lampiran I -16- 39.Kepemilikan JenisTernak Keluarga Tahun ini 1Sapi= ....................... ekor 2Kerbau= ....................... ekor 3Babi = ....................... ekor 4Ayam kampung= ....................... ekor 5Ayam Broiler= ....................... ekor 6Bebek = ....................... ekor 7Kuda= ....................... ekor 8Kambing= ....................... ekor 9Domba= ....................... ekor 10Angsa= ....................... ekor 11Burung Puyuh= ....................... ekor 12Kelinci = ....................... ekor 13Burung walet= ....................... ekor 14Anjing = ....................... ekor 15Kucing = ....................... ekor 16Ular cobra= ....................... ekor 17Burung Onta = ....................... ekor 18Ular pithon = ....................... ekor 19Burungcendrawasih = ....................... ekor 20Burung kakatua = ....................... ekor 21Burung beo = ....................... ekor 22Burung merak = ....................... ekor 23Burung langka lainnya = ....................... ekor 24Buaya= ....................... ekor 25..................... 40.Usaha Pengolahan Hasil Ternak 1Susu=....................... kg/th 2Kulit= ....................... M/th 3Telur= ....................... kg/th 4Daging= ....................... kg/th 5Madu Lebah= ....................... liter/th 6Bulu = ......................kg/th7Air liur burung walet = ......................kg/thn8Minyak hewani= .....................liter/thn9Hiasan/lukisan= ..................... unit/thn10Kerajinan Cinderamata = .....................jenis/thn11Dendeng =....................... kg/th 12Abon =....................... kg/th 13Biogas=....................... kg/th 14. Telur Asin=....................... kg/th 15. Kerupuk Kulit=....................... kg/th 16.....................................= ................................... 41.Pemasaran Hasil Ternak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijual1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijualLampiran I -17- 42.Alat produksi budidaya ikan1Karamba 2Tambak 3Jermal 4Pancing 5Pukat6Jala7........................ 43.Produksi Perikanan 1Tuna ...................... kg/th 2Salmon ...................... kg/th 3Tongkol/cakalang ...................... kg/th 4Hiu ...................... kg/th 5Kakap...................... kg/th 6Tenggiri...................... kg/th 7Jambal ...................... kg/th 8Pari ...................... kg/th 9Kuwe...................... kg/th 10Belanak ...................... kg/th 11Cumi...................... kg/th 12Gurita ...................... kg/th 13Sarden ...................... kg/th 14Bawal ...................... kg/th 15Baronang...................... kg/th 16Kembung...................... kg/th 17Balanak ...................... kg/th 18Ikan ekor kuning ...................... kg/th 19Kerapu/Sunuk...................... kg/th 20Teripang ...................... kg/th 21Barabara...................... kg/th 22Cucut ...................... kg/th 23Layur ...................... kg/th 24Ayam-ayam ...................... kg/th 25Udang/lobster ...................... kg/th 26Tembang ...................... kg/th 27Bandeng ...................... kg/th 28Nener ...................... kg/th 29Kerang...................... kg/th 30Kepiting...................... kg/th 31Mas...................... kg/th 32Rajungan ...................... kg/th 33Mujair...................... kg/th 34Lele...................... kg/th 35Gabus ...................... kg/th 36Patin ...................... kg/th 37Nila ...................... kg/th 38Sepat ...................... kg/th 39Gurame ...................... kg/th 40Belut...................... kg/th 41Penyu ...................... kg/th 42Rumput laut ...................... kg/th 43Kodok ...................... kg/th 44Katak ...................... kg/th 45................................................. kg/th Lampiran I -18- 44.Pemasaran Hasil Perikanan 45.Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga No Jenis bahan galian Pemilik dan Produksi Bahan Galian Produksi/thn (kg, ton) Milik Adat Milik Perorangan 1Batu kali2Batu kapur 3Pasir 4Emas 5Kuningan 6Aluminium 7Perunggu 8Belerang 9Batu marmer 10Batu cadas 11Batu apung12Pasir kwarsa 13Batubara 14Batu Granit 15Batu Gamping 16Mangan 17Batu Trass 18Batu Putih 19Pasir Batu 20Pasir Besi 21Gips 22Minyak Bumi 23Gas Alam 24Perak25Timah 26Tembaga 27Biji Besi 28Uranium 29Bouxit 30Garam31Nikel32................. 46.Pemasaran Hasil Galian 1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijual1Dijual langsung ke konsumen 2Dijual ke pasar3Dijual melalui KUD 4Dijual melalui Tengkulak 5Dijual melalui Pengecer 6Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7Tidak dijualLampiran I -19- 47.Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga 1Mata air 2Sumur gali 3Sumur pompa 4Hidran umum 5PAM 6Pipa 7Sungai 8Embung 9Bak penampung air hujan 10Beli dari tangki swasta11Depot isi ulang 12......................

48.Kualitas Air Minum yang digunakan anggota keluarga 1Baik 2Berasa 3Berwarna 4Berbau 50.Pemanfaatan Danau/Sungai/Waduk/situ/Mata Air oleh Keluarga 1Usaha Perikanan2Air minum/air baku3Cuci dan mandi4Irigasi5Buang air besar6Pembangkit listrik 7Prasarana transportasi8Sumber air panas9.. 51.Lembaga Pemerintahan Yang Diikuti Anggota Keluarga 1Kepala Desa/Lurah2Sekretaris Desa/Kelurahan3Kepala Urusan 4Kepala Dusun/Lingkungan 5Staf Desa/Kelurahan 6Ketua BPD 7Wakil Ketua BPD 8Sekretaris BPD 9Anggota BPD10....................... 52.Lembaga Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga 1Pengurus RT 2Anggota Pengurus RT 3Pengurus RW 4Anggota Pengurus RW 5Pengurus LKMD/K/LPM 6Anggota LKMD/K/LPM 7Pengurus PKK 8Anggota PKK 9Pengurus Lembaga Adat 10Pengurus Karang Taruna 11Anggota Karang Taruna 12Pengurus Hansip/Linmas 13Pengurus PoskamlingLampiran I -20- 14Pengurus Organisasi Perempuan15AnggotaOrganisasi Perempuan 16Pengurus Organisasi Bapak-bapak17AnggotaOrganisasi Bapak-bapak 18Pengurus Organisasi keagamaan 19AnggotaOrganisasi keagamaan20Pengurus Organisasi profesi wartawan21AnggotaOrganisasi profesiwartawan22Pengurus Posyandu23Pengurus Posyantekdes24Pengurus Organisasi Kelompok Tani/Nelayan 25AnggotaOrganisasi Kelompok Tani/Nelayan26Pengurus Lembaga Gotong royong27AnggotaLembaga Gotong royong28Pengurus Organisasi Profesi guru29AnggotaOrganisasi Profesi guru 30Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis 31AnggotaOrganisasi profesi/tenaga medis32Pengurus organisasi pensiunan33Anggota organisasi pensiunan34Pengurus organisasi pemirsa/pendengar35Anggota organisasi pemirsa/pendengar36Pengurus lembaga pencinta alam 37Anggota organisasi pencinta alam 38Pengurus organisasi pengembangan ilmu pengetahuan39Anggota organisasi pengembangan ilmu pengetaahuan40Pemilik yayasan41Pengurus yayasan42Anggota yayasan 43Pengurus Satgas Kebersihan 44Anggota Satgas Kebersihan45Pengurus Satgas Kebakaran 46Anggota Satgas Kebakaran47Pengurus Posko Penanggulangan Bencana48Anggota Tim Penanggulangan Bencana49 53.Lembaga Politik Yang Diikuti Anggota Keluarga 1Pengurus Partai Golkar2Anggota Partai Golkar 3PengurusPDI Perjuangan 4Anggota PDI Perjuangan 5Pengurus PPP 6Anggota PPP 7Pengurus PDS8Anggota PDS 9Pengurus PPDI 10Anggota PPDI 11Pengurus PAN12Anggota PAN13Pengurus PKB 14Anggota PKB 15Pengurus Partai Demokrat 16Anggota partai Demokrat17Pengurus PBB 18Anggota PBB 19Pengurus PKSLampiran I -21- 20Anggota PKS 21Pengurus Partai Patriot Pancasila 22Anggota Partai Patriot Pancasila 23Pengurus Partai................ 24Anggota Partai................ 25Pengurus Partai....................... 26Anggota Partai....................... 27Pengurus Partai..................... 28Anggota Partai..................... 29Pengurus Partai....................... 30Anggota Partai........................ 31Pengurus Partai.................. 32Anggota Partai........................ 33Pengurus Partai................................... 34Anggota Partai........................................ 35Pengurus Partai.................................... 36Anggota Partai......................................... 37Pengurus Partai....................................... 38Anggota Partai............................................. 39Pengurus Partai............................................... 40Anggota Partai.................................. 41Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 42Anggota anak organisasi/underbow Partai...................... 43Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 44Anggota anak organisasi/underbow Partai...................... 45Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 46Anggota anak organisasi/underbow Partai..................... 47Pengurus anak organisasi/underbow Partai.................. 48Anggota anak organisasi/underbow Partai..................... 49Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 50Anggota anak organisasi/underbow Partai..................... 51Pengurusanak organisasi/underbow Partai.................... 52Anggota anak organisasi/underbow Partai....................... 53Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 54Anggota anak organisasi/underbow Partai..................... 55Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 56Anggota anak organisasi/underbow Partai........................ 57Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 58Anggota anak organisasi/underbow Partai...................... 59Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 60Anggota anak organisasi/underbow Partai..................... 61Pengurus anak organisasi/underbow Partai................... 62Anggota anak organisasi/underbow Partai..................... 63Pengurus anak organisasi/underbow Partai..................... 64Anggota anakorganisasi/underbow Partai..................... 65Pengurusanak organisasi/underbow Partai................... 66Anggota anak organisasi/underbow Partai....................... 67Pengurusanak organisasi/underbow Partai................... 68Anggota anak organisasi/underbow Partai....................... 69........................................................................................... 54.Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga 1Koperasi 2Unit Usaha Simpan Pinjam 3Industri Kerajinan Tangan4Industri Pakaian 5Industri Usaha Makanan Lampiran I -22- 6Industri Alat Rumah Tangga 7Industri Usaha Bahan Bangunan 8Industri Alat Pertanian 9Restoran 10Toko/ Swalayan 11Warung Kelontongan/Kios12Angkutan Darat 13Angkutan Sungai 14Angkutan Laut15Angkutan Udara16Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang17Tukang Sumur 18Usaha Pasar Harian19Usaha Pasar Mingguan20Usaha Pasar Ternak21Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang22Usaha Perdagangan Antar Pulau23Pengijon 24Pedagang Pengumpul/Tengkulak 25Usaha Peternakan 26Usaha Perikanan 27Usaha Perkebunan 28Kelompok Simpan Pinjam 29Usaha Minuman 30Industri Farmasi 31Industri Karoseri32Penitipan Kendaraan Bermotor 33Industri Perakitan Elektronik 34Pengolahan Kayu35Bioskop 36Film Keliling 37Sandiwara/Drama 38Group Lawak39Jaipongan 40WayangOrang/Golek 41Group Musik/Band 42Group Vokal/Paduan Suara 43Usaha Persewaan Tenaga Listrik 44Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak45Usaha Air Minum Dalam Kemasan46Tukang Kayu 47Tukang Batu 48Tukang Jahit/Bordir 49Tukang Cukur50Tukang Service Elektronik 51Tukang Besi 52Tukang Pijat/Urut 53Tukang Sumur 54Notaris55Pengacara/Advokat56Konsultan Manajemen 57Konsultan Teknis58Pejabat Pembuat Akta Tanah59Losmen60Wisma 61Asrama62Persewaan Kamar Lampiran I -23- 63Kontrakan Rumah64Mess65Hotel66Home Stay67Villa68Town House69Usaha Asuransi 70Lembaga Keuangan Bukan Bank71Lembaga Perkreditan Rakyat 72Pegadaian73Bank Perkreditan Rakyat 74Usaha Penyewaan Alat Pesta 75Usaha Pengolahan dan PenjualanHasil Hutan 76........................................................................... 55.Lembaga Pendidikan Yang Dimiliki Keluarga/Komunitas 1TK/Preschool/Play Group 2SD/Sederajat 3SMP/Sederajat 4SMA/Sederajat 5Perguruan Tinggi 6Pondok Pesantren7Taman Pendidikan Alquran 8Rhaudatul Athfal (Tk)9Madrasah Ibtidaiyah10Madrasah Tsanawiyah11Madrasah Aliyah12Sekolah Tinggi Agama Islam13Universitas Swasta Islam14Seminari Menengah 15Seminari Tinggi16Biara17Perguruan Tinggi Swasta Katolik18. Sekolah Dasar Swasta Katolik 19SLTP Swasta Katolik20SLTA Swasta Katolik 21Lembaga Kursus Keterampilan Swasta Katolik 22Lembaga Pendidikan Swasta Kristen Protestan 23Lembaga Pendidikan Swasta Hindu24Lembaga Pendidikan Swasta Budha25Lembaga Pendidikan Swasta Konghucu26Kursus Bahasa 27Kursus Menjahit 28Kursus Montir 29Kursus Komputer 30Kursus Mengemudi31Kursus Satpam 32Kursus Bela Diri33................................................................ 34................................................................ 56.Penguasaan Aset Tanah oleh Keluarga 1Tidak memiliki tanah 2Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha 3Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha 4Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha 5Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Lampiran I -24- 6Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha 7Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha 8Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha 9Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha 10Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha 11Memiliki tanah antara 1,0 - 5,0 ha 12Memilliki tanah lebih dari 5,0 ha 57.Aset Sarana Transportasi Umum 1Memiliki ojek motor/sepeda motor/bentor2Memiliki becak 3Memiiki cidemo/andong/dokar 4Memiliki perahu tidak bermotor5Memiliki tongkang 6Memiliki bus penumpang/angkutan orang/barang 7Memiliki sepeda dayung8Memiliki bajaj/kancil9................................................. 58.Aset Sarana Produksi 1Memiliki penggilingan padi 2Memiliki traktor 3Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian 4Memiliki kapal penangkap ikan 5Memiliki alat pengolahan hasil perikanan6Memiliki alat pengolahan hasil peternakan7Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan8Memiliki alat pengolahan hasil hutan 9Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan10Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah 11Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri bahan bakar dan gas skala keluarga/rumah tangga12.. 59.Aset Perumahan Rumah Menurut Dinding 1Tembok 2Kayu 3Bambu 4Tanah liat5Pelepah kelapa/lontar/gebang6Dedaunan 7.................. Rumah Menurut Lantai 1Keramik 2Semen 3Kayu 4Tanah 5........................ Rumah Menurut Atap1Genteng 2Seng3Asbes4BetonLampiran I -25- 5Bambu6Kayu7Daun lontar/gebang/enau 8Daun ilalang9............................ 60.Aset Lainnya dalam Keluarga 1Memiliki TV dan elektronik sejenis lainnya2Memiliki sepeda motor pribadi3Memiliki mobil pribadi dan sejenisnya4Memiliki perahu bermotor5Memiliki kapal barang6Memiliki kapal penumpang7Memiliki kapal pesiar8Memiliki/menyewa helikopter pribadi9Memiliki/menyewa pesawat terbang pribadi10Memiliki ternak besar 11Memiliki ternak kecil 12Memiliki hiasan emas/berlian13Memiliki buku tabungan bank 14Memiliki buku surat berharga15Memiliki sertifikat deposito 16Memiliki sertifikat tanah17Memiliki sertifikat bangunan18Memiliki perusahaan industri besar19Memiliki perusahaan industri menengah 20Memiliki perusahaan industri kecil21Memiliki usaha perikanan22Memiliki usaha peternakan23Memiliki usaha perkebunan 24Memiliki usaha pasar swalayan 25Memiliki usaha di pasar swalayan26Memiliki usaha di pasar tradisional 27Memiliki usaha di pasar desa 28Memiliki usaha transportasi/pengangkutan29Memiliki saham di perusahaan 30Pelanggan Telkom 31Memiliki HP GSM32Memiliki HP CDMA 33Memiliki Usaha Wartel34Memiliki parabola35Berlangganan koran/majalah 36 .......................... 37.......................... 38............................ 62.KualitasIbuHamildalamKeluarga(jikaada/pernahadaibu hamil/nifas) 1Ibu hamil periksa di Posyandu2Ibu hamil periksa di Puskesmas 3Ibu hamil periksa di Rumah Sakit4Ibu hamil periksa di Dokter Praktek5Ibu hamil periksa di Bidan Praktek6Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih7Ibu hamil tidak periksa kesehatan 8Ibu hamil yang meninggalLampiran I -26- 9Ibu hamil melahirkan10Ibu nifas sakit 11Kematian ibu nifas 12Ibu nifas sehat 13Kematian ibu saat melahirkan 63.Kualitas Bayi dalam Keluarga (jika ada/pernah ada bayi) 1Keguguran kandungan 2Bayi lahir hidup normal3Bayi lahir hidup cacat4Bayi lahir mati5Bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg 6Bayi lahir berat lebih dari 4 kg7Bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental 64.Kualitas Persalinan dalam Keluarga (jika ada/pernah ada) Tempat Persalinan1Tempat persalinan Rumah Sakit Umum2Tempat persalinan Rumah Bersalin3Tempat persalinan Puskesmas4Tempat persalinan Polindes5Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak6Tempat persalinan rumah praktek bidan7Tempat praktek dokter8Rumah dukun 9Rumah sendiri10............................................................................. Pertolongan Persalinan1Jumlah Persalinan ditolong Dokter2Jumlah persalinan ditolong bidan3Jumlah persalinan ditolong perawat 4Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin5Jumlah persalinan ditolong keluarga6...................................................................... 65.Cakupan Imunisasi 66.Penderita Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah) 1Muntaber 2Demam Berdarah 3Kolera 4Polio 5Cikungunya 6Flu Burung 7Busung Lapar8Kelaparan 1DPT-12BCG 3Polio -1 4DPT-25Polio-2 6Polio-3 7DPT-3 8Campak9Cacar10Sudah Semua Lampiran I -27- 9Kulit Bersisik 10Kelainan fisik11Kelainan mental12........................ 13........................ 67.Perilaku hidup bersih dan sehat dalam Keluarga 1Memiliki WC yang permanen/semipermanen2Memiliki WC yang darurat/kurang memenuhi standar kesehatan 3Biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan4Menggunakan fasilitas MCK umum 68.Pola makan Keluarga 1Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali2Kebiasaan makan sehari 2 kali 3Kebiasaan makan sehari 3 kali4Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali5Belum tentu sehari makan 1 kali 69.Kebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga 1Dukun Terlatih 2Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/ bidan / posyandu3Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif 4Paranormal5Obat tradisional dari keluarga sendiri 6Tidak diobati 70.Status Gizi Balita dalam Keluarga 1Balita bergizi buruk 2Balita bergizi baik 3Balita bergizi kurang4Balita bergizi lebih 71.Jenis Penyakit yang diderita Anggota Keluarga1Jantung 2Lever 3Paru-paru 4Kanker 5Stroke 6DiabetesMelitus7Ginjal8Malaria9Lepra/Kusta10HIV/AIDS11Gila/stress12TBC 13Asma14.. 15.. 16.. Lampiran I -28- 73.Kerukunan1Korban luka dalam keluarga akibat konflik Sara 2Korban meninggal dalam keluarga akibat konflik Sara 3Janda/duda dalam keluarga akibat konflik Sara 4Anak yatim/piatu dalam keluarga akibat konflik Sara 5................................................................................. 74.Perkelahian 1Korban jiwa akibat perkelahian dalam keluarga2Korban luka parah akibat perkelahian dalam keluarga 3................................................................................... 4 75.Pencurian 1Korban pencurian, perampokan dalam keluarga2................................................................................... 3 76.Penjarahan 1Korban penjarahan yang pelakunya anggota keluarga 2Korban penjarahan yang pelakunya bukan anggota keluarga 3............................................................................................ 77.Perjudian 1Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi 2............................................................................... 78.Pemakaian Miras dan Narkoba 1Anggota keluarga mengkonsumsi Miras yang dilarang 2Anggota keluargayang mengkonsumsi Narkoba 3........................................................................... 79.Pembunuhan 1Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga 2Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga 3.............................................................................................. 80.Penculikan 1Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga 2Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga 3.............................................................................................. 4.............................................................................................. 81.Kejahatan seksual 1Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya anggota keluarga 2Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya bukan anggota keluarga 3Korban kehamilan di luar nikah yang sah menurut hukum adat4Korban kehamilan yang tidak dinikahi pelakunya 5Korban kehamilan yang tidak/belum disahkan secara hukum agama dan hukum negara6......................................... 7......................................... Lampiran I -29- 82.Kekerasan Dalam Keluarga/Rumah Tangga 1Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan orang tua2Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anak3Adanya pertengkaran dalam keluarga antara ayah dan ibu/orang tua4Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan pembantu5Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anggota keluarga lain6Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan orang tua 7Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan anak8Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan anggota keluarga lain 9Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan orang tua 10Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan pembantu11Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan pembantu 12......................................................................................................... 13......................................................................................................... 14......................................................................................................... 15 ......................................................................................................... 16......................................................................................................... 17......................................................................................................... 83.Kedudukan Anggota Keluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi 1Wajib Pajak Bumi dan Bangunan2Wajib Pajak Penghasilan Perorangan3Wajib Pajak Badan/Perusahaan4Wajib Pajak Kendaraan Bermotor5Wajib Retribusi Kebersihan 6Wajib Retribusi Keamanan7Wajib iuran ..................... 8Wajib pungutan ........................................ 9Wajib pungutan ........................................ 10........................................ 11........................................ 84.Masalah Kesejahteraan Keluarga 1Ada anggota keluarga yang mengemis 2Ada anggota keluarga yang bermalam/tidur di jalanan/emperan toko/pusat keramaian/kolong jembatan 3Ada anggota keluarga yang termasuk manusia lanjut usia(di atas 60 thn)4Ada anak anggota keluarga yang mengemis 5Ada anak dan anggota keluarga yang menjadi pengamen 6Ada anggota keluarga yang gila/stres7Ada anggota keluarga yang cacat fisik8Ada anggota keluarga yang cacat mental 9Ada anggota keluarga yang kelainan kulit10Ada anggota keluarga yang menjadi pengamen 11Anggota keluarga yatim/piatu 12Keluarga janda13Keluarga duda 14Tinggal di bantaran sungai 15Tinggal di jalur hijau16Tinggal di kawasan jalur rel kereta api17Tinggal di kawasan jalur sutet 18Tinggal di kawasan kumuh dan padat pemukiman 19Ada anggota keluarga yang menganggurLampiran I -30- 20Ada anak yang membantu orang tua mendapatkan penghasilan21Kepala keluarga perempuan 22Ada anggota keluarga eks narapidana23Tinggal di desa/kelurahan rawan banjir 24Tinggal di daerah rawan bencana tsunami 25Tinggal di desa/kelurahan rawan gunung meletus 26Tinggal di jalurrawan gempa bumi 27Tinggal di kawasan rawan tanah longsor 28Tinggal di kawasan rawan kebakaran 29Tinggal di desa/kelurahan rawan kelaparan30Tinggal di desa/kelurahan rawan air bersih 31Tinggal di desa/kelurahan rawan bencana kekeringan32Tinggal di desa/kelurahan rawan gagal tanam/panen33Tinggal di daerah kawasan kering, tandus dan kritis 34.................................................................................