Psb-psma Ikhlas berbagi rela memberi. psb-psma Rela berbagi ikhlas memberi.
Perlindungan Bagi Anda yang Memberi Ketenangan Pada Keluarga
28
a. Perlindungan Bagi Anda yang Memberi Ketenangan Pada Keluarga
Transcript of Perlindungan Bagi Anda yang Memberi Ketenangan Pada Keluarga
a.
Pengakhiran secara OtomatisPolis ini akan berakhir dengan sendirinya pada saat salah satu peristiwa berikut ini terjadi:
Pengakhiran karena Force Majeure
Perlindungan Bagi Andayang Memberi Ketenangan Pada Keluarga
Pelanggan Yth.Terima kasih atas kepercayaan Anda telah memilihMega Insurance untuk memberikan perlindungan
asuransi bagi Anda dan Keluarga.
2
Mega Medical Care 3
BAGIAN 1 KETENTUAN UMUM
Polis ini diterbitkan berdasarkan persetujuan Pemegang Polis untuk mengikuti Plan Asuransi, dan pernyataan atau keterangan pribadi mengenai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung yang disampaikan kepada petugas yang ditunjuk oleh Penanggung, atau yang namanya tercantum dalam Formulir Permohonan Asuransi, dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis ini, termasuk ketentuan tambahan yang dilampirkan dan semua perubahan yang sah dan ditandatangani oleh pejabat berwenang dariPenanggung.
PASAL 1 DAFTAR ISTILAH
Istilah-lstilah dalam Ketentuan Umum Polis ini, sepanjang tidak ditentukan atau diatur lain atau dinyatakan sebaliknya dalam Ketentuan Khusus, Ketentuan Tambahan, Endorsement dan/atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan Polis ini, maka akan tetap berlaku dan mengikat dalam Pertanggungan asuransi ini. Istilahistilah dalam Ketentuan Umum ini adalah sebagai berikut:
PENANGGUNGPT. Asuransi Umum Mega
PEMEGANG POLISPerorangan yang secara finansial memiliki kemampuan untuk membelipolis asuransi dan/atau bertindak sebagai pembayar polis untuk orang lain atau dirinya sendiri.
TERTANGGUNGPemegang Polis dan/atau anggota keluarga yang memenuhi syaratsebagai keluarga inti (Suami/Istri dan anak) yang berusia minimal 1(satu) tahun hingga 50 (lima puluh) tahun pada Tanggal MulaiBerlakunya Asuransi kecuali untuk perpanjangan maka dapat diperpanjang sampai usia 54 (lima puluh empat) tahun, yang terhadapdirinya diadakan pertanggungan asuransi berdasar polis inisebagaimana tercantum dalam Data Tertanggung pada Ikhtisar Polis.
POLISDokumen perjanjian yang memuat perjanjian asuransi antara Penanggung dengan Pemegang Polis yang didalamnya terdapat Ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus Polis.
1.
2.
3.
4.
4
IKHTISAR PERTANGGUNGANLampiran Polis yang memuat informasi namun tidak terbatas padanama Tertanggung, alamat, nomor polis, Plan Asuransi, Premi, dantanggal berlakunya Polis yang merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Polis ini.
PERTANGGUNGANPerjanjian antara Penanggung dengan Pemegang Polis, dimanaPemegang Polis berkewajiban membayar Premi dan Penanggungberkewajiban memberikan jaminan manfaat kepada penerimamanfaat yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (Tertanggung/Peserta),apabila terjadi sesuatu terhadap Tertanggung atas risiko yangdiperjanjikan.
ENDORSEMENTLampiran tambahan dan perubahannya yang diterbitkan/dikeluarkanoleh Penanggung dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dariPolis.
FORMULIR PERMOHONANFormulir Permohonan Asuransi, yang dibuat dan/atau diisi olehPemegang Polis dan didalamnya berisi seluruh keterangan yangdibutuhkan dalam rangka keikutsertaan Pemegang Polis,Tertanggung dan pihak-pihak lainnya, bila ada, dalam plan asuransiyang diatur oleh Polis ini.
REKENINGRekening kartu kredit atau rekening tabungan atas nama PemegangPolis yang ditunjuk oleh Pemegang Polis untuk membayar premidan/atau biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan PlanAsuransi yang diatur Polis ini.
TANGGAL MULAI BERLAKUNYA ASURANSITanggal pada saat Peserta/Tertanggung diasuransikan di dalam Polisini.
PERIODE POLISJangka waktu pertanggungan atau periode pertanggungan terhitungsejak tanggal dimulainya sampai dengan tanggal berakhirnyapertanggungan sebagaimana yang disebutkan dalam Polis.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Mega Medical Care 5
PREMISejumlah uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepadaPenanggung sesuai dengan yang diperjanjikan.
PLAN ASURANSIJenis plan asuransi yang diatur dalam polis ini.
SANTUNANPenggantian biaya pelayanan kesehatan Peserta oleh Penanggungatas perawatan medis Peserta yang dilakukan sesuai denganketentuan Polis ini.
KLAIMHak Tertanggung untuk memperoleh santunan yang disediakandalam Polis, yang wajib dipenuhi oleh Penanggung.
Setiap orang yang bermaksud menutup pertanggungan asuransi,wajib menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh petugas yangditunjuk oleh Penanggung serta memberikan pernyataan yang jelas,lengkap dan benar atau mengisi dan menjawab semua pertanyaandalam Formulir Permohonan Asuransi (jika ada) dan menandatanganiformulir tersebut.
Dengan memperhatikan ketentuan mengenai penerimaanpertanggungan dalam Polis ini, semua keterangan dan pernyataanlisan dari Pemegang Polis/Tertanggung mengenai hal-hal tersebutdiatas kepada petugas yang di tunjuk oleh Penanggung, atau yangdiisikan dalam Formulir Permohonan Asuransi atau Surat Konfirmasi(jika ada) yang telah diisi dengan lengkap dan ditandatangani olehcalon Pemegang Polis/Tertanggung dan dikembalikan kepadaPenanggung termasuk pernyataan kondisi kesehatan (jika ada) akanmenjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang takterpisahkan dari polis ini. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari sejaktanggal berlakunya asuransi, Pemegang Polis dan Tertanggung tidakmenyampaikan keberatan atau sanggahan atas keterangan danpernyataan yang telah disampaikannya tersebut, maka PemegangPolis/Tertanggung dianggap menyetujui semua keterangan danpernyataan tersebut dan menyetujui untuk mengikuti programAsuransi dan tunduk pada Polis ini.
12.
13.
14.
15.
1.
2.
PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN
6
PASAL 3 USIA
PASAL 4 PEMBAYARAN PREMI
Kesalahan administrasi oleh Penanggung tidak akan mengakibatkan tidak sahnya pertanggungan yang berlaku sehubungan dengan polis ini, begitu pula kesalahan administrasi tidak akan meneruskan pertanggungan yang berlaku secara tidak sah.
Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung yang telah berusiadiatas 1 (satu) tahun sampai dengan usia 55 (lima puluh lima) tahun dengan tambahan ketentuan sebagai berikut:1. Usia masuk: 1 – 50 tahun2. Usia perpanjangan polis: 51 – 54 tahun
Perhitungan usia Tertanggung adalah sebagai berikut:Apabila usia Tertanggung adalah x tahun y bulan, maka usiaTertanggung adalah x tahun, jika y < 12 (dua belas) bulan.
Premi asuransi yang diatur berdasarkan Polis ini harus dibayar oleh Pemegang Polis dalam jumlah sebagaimana yang tercantum pada Ikhtisar Pertanggungan.
Dasar Perhitungan dan Penyesuaian Premi
Premi dihitung berdasarkan usia Tertanggung pada Tanggal Efektif Polis atau perhitungan lain yang ditetapkan dalam Ketentuan Khusus Polis.Kecuali ditetapkan lain dalam Ketentuan Khusus Polis, Premi yang berlaku bagi Tertanggung akan disesuaikan pada tanggal penagihan Premi pertama setelah yang bersangkutan mencapai usia tertentu sehingga Tertanggung harus masuk ke dalam kelompok usia berikutnya untuk keperluan perhitungan Premi sesuai dengan ketentuan Penanggung. Perubahan besarnya Premi tersebut akan diberitahukan secara tertulis oleh Penanggung kepada Pemegang Polis.
3.
a.
b.
1.
2.
a.
b.
Mega Medical Care 7
Pembayaran Premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer, atau dengan pendebetan pada Rekening berdasarkan instruksi khusus yang sebelumnya telah diberikan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung, atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Pemegang Polis.Penanggung dianggap telah menerima pembayaran Premi pada saat diterimanya pembayaran tunai atau Premi telah masuk ke rekening Penanggung sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat (3) butir (a) Ketentuan Umum Polis ini telah berhasil dilakukan.
Penanggung memberikan Masa Tenggang selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi kepada Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Premi. Dalam hal terjadi Klaim selama Masa Tenggang, sepanjang Klaim yang diajukan sesuai dengan syarat, ketentuan dan pengecualian yang tercantum dalam Polis maka Penanggung bertanggung jawab atas Klaim dan Klaim akan dibayarkan Santunannya setelah Pemegang Polis membayar Premi dalam waktu Masa Tenggang tersebut. Apabila Premi tetap belum dibayarkan setelah lewat Masa Tenggang tersebut, maka jaminan Polis ditangguhkan terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi.
Dalam hal terjadi Klaim pada masa Polis ditangguhkan sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat (4) di atas, maka Penanggung tidak bertanggung jawab atas Klaim tersebut dan tidak akan membayarkan Santunan apapun.
Khusus untuk metode pembayaran Premi melalui pendebetan rutin Rekening, untuk Polis yang jaminannya ditangguhkan sebagaimana disebutkan dalam Pasal 4 ayat (5), Penanggung akan tetap melakukan upaya pendebetan Rekening selama 60 (enam puluh) hari berikutnya secara berturut-turut setelah lewat Masa Tenggang, dan apabila dalam 60 (enam puluh) hari tersebut upaya pendebetan seluruh Premi yang tertunggak berhasil dilakukan, maka Polis secara otomatis akan dipulihkan, namun jaminan Polis berlaku 24 (dua puluh empat) jam setelah tanggal berhasil dilakukan pendebetan. Tidak ada Klaim yang akan dibayakan oleh Penanggung jika terjadi risiko dalam masa pemulihan otomatis ini. Apabila proses pendebetan gagal maka Polis secara otomatis menjadi batal, tanpa pengembalian Premi.
Pembayaran Premi
Masa Tenggang
Masa Penangguhan
Pemulihan Polis Secara Otomatis
3. a.
b.
4.
5.
6.
Masa pertanggungan dalam Polis ini berlaku dan dimulai pukul00.01 dini hari Waktu Indonesia Bagian Barat (WIB) pada TanggalMulai Berlakunya Asuransi, dan secara otomatis masapertanggungan Polis akan berakhir pukul 00.00 WIB pada tanggalyang sama 1 (satu) tahun kemudian atau pada tanggal lainsebagaimana ditetapkan dalam Ketentuan Khusus Polis.Pada setiap akhir masa pertanggungan, Penanggung dapatmemperpanjang masa pertanggungan untuk jangka waktu yangsama.
Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut:
Pembatalan Program Asuransi (Free Look)Pemegang Polis dapat membatalkan Polis ini karena alasan apapun, Pemegang Polis harus mengembalikan Polis ini kepada Penanggung bersama dengan surat permohonan pembatalan Polis dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kalender setelah sejak Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi. Pembatalan akan mulai berlaku sejak Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi. Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis akan dikembalikan, dalam hal pengembalian Premi ini hanya jika tidak ada Klaim dalam periode asuransi tersebut.
Pengakhiran oleh Pemegang Polis atau PenanggungPemegang Polis atau Penanggung dapat mengakhiri Program Asuransi secara sepihak, setiap saat, tanpa alasan dan tanpa persetujuan dari pihak lainnya, dengan pemberitahuan sebelumnya. Pengakhiran akan berlaku sesuai dengan ketentuan berikut ini:
PASAL 5 BERLAKUNYA POLIS
PASAL 6 PEMBATALAN DAN PENGAKHIRAN POLIS
Pembaharuan PolisDengan tetap memperhatikan syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis ini dan selama tidak ada perubahan Polis sebagaimana disebutkan dalam Pasal 8 ayat (1) Ketentuan Umum Polis, pendebetan Premi rutin pada tanggal jatuh tempo yang dilakukan oleh Penanggung menjadi bukti persetujuan Penanggung untuk memperpanjang masa Pertanggungan Polis ini. Penanggung tidak berkewajiban untuk menerbitkan dokumen apapun atas perpanjangan masa Pertanggungan atau pembaharuan Polis ini, dan oleh karenanya Polis ini merupakan bukti yang sah atas Pertanggungan yang diberikan.
7.
1.
2.
8
Pengakhiran atas permintaan Pemegang Polis dengan pemberitahuan secara tertulis sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran, dan Pemegang Polis harus mengembalikan Polis ini kepada Penanggung bersama dengan surat permohonan pengakhiran Polis. Khusus metode pembayaran Premi melalui pendebetan rutin Rekening pengakhiran akan berlaku pada tanggal jatuh tempo pendebetan Premi berikutnya setelah permintaan pengakhiran diajukan kepada Penanggung.
Pengakhiran oleh Penanggung akan dilakukan dengan tidak memperpanjang masa pertanggungan akan diberitahukan 1 (satu) bulan sebelum tanggal efektif pengakhiran, kecuali untuk kondisi tidak adanya pembayaran Premi sebagaimana disebutkan kondisi tidak adanya pembayaran Premi sebagaimana disebutkan dalam Pasal 4 ayat (6) di mana pengakhiran berlaku secara otomatis.
Tertanggung meninggal dunia; atauBerakhirnya program asuransi sesuai ketentuan yang tercantum pada Pasal 5 Polis ini; atauPremi belum dibayar sesuai dengan Pasal 4 ayat (6); atauTertanggung tidak lagi bertempat tinggal di Indonesia; atauTertanggung dikenakan tahanan / hukuman penjara; atauPada saat Tertanggung tidak lagi memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Polis; atauPeristiwa lain sebagaimana diatur dalam Endorsemen Polis.
Penanggung maupun Pemegang Polis tidak akan bertanggung jawab atas kegagalannya untuk memenuhi kewajiban terhadap setiap kejadian di luar kendali Penanggung dan/atau Pemegang Polis yang sewajamya, termasuk tetapi tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, kerusuhan, perselisihan perburuhan, banjir, perang, sabotase, jatuhnya perekonomian, perubahan peraturan perundang-undangan pemerintah, ketentuan-ketentuan atau peraturan-peraturan atau penyebab lainnya yang serupa maupun tidak serupa di luar kendali sewajarnya Penanggung atau Pemegang Polis (Force Majeure).
a.
Pengakhiran secara OtomatisPolis ini akan berakhir dengan sendirinya pada saat salah satu peristiwa berikut ini terjadi:
Pengakhiran karena Force Majeure
a.
b.
3.
a. b.
c. d.
e.f.
g.
4.a.
Mega Medical Care 9
10
Dalam waktu selambat-lambatnya 2 (dua) hari kalender sejak terjadinya Force Majeure, pihak yang terkena Force Majeure akan memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada pihak lainnya. Apabila peristiwa Force Majeure ini berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari kalender secara terus menerus, maka pihak yang terkena Force Majeure tersebut dapat meminta penghentian Pertanggungan sebagaimana diatur dalam Polis ini.
Pengembalian PremiSesuai ketentuan Polis Pasal 6 ayat (1), atau dalam hal pendebetan Premi masih dilakukan untuk periode setelah tanggal pembatalan Polis, Penanggung akan mengembalikan Premi tersebut dalam waktu selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender setelah Penanggung menerima surat permohonan pembatalan Polis. Apabila terdapat biaya-biaya administrasi berkaitan dengan pengembalian Premi ini, maka biaya-biaya tersebut akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. Di luar kondisi tersebut tidak ada pengembalian Premi jika Polis dibatalkan.
Pasal 1266 & Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata IndonesiaPemegang Polis dan seluruh pihak yang berkepentingan atas Program Asuransi, dengan ini mengesampingkan Pasal 1266 & Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia apabila pengakhiran Polis ini diwajibkan melalui pengadilan.
Apabila keterangan dan pernyataan Pemegang Polis/Tertanggungdalam Formulir Permohonan Asuransi (jika ada), Surat PernyataanKondisi Kesehatan (jika ada) dan/atau dokumen lain yang menjadibagian dari Polis ini, atau semua keterangan dan pernyataan lisandari Pemegang Polis/Tertanggung mengenai hal-hal tersebut di ataskepada petugas yang ditunjuk oleh Penanggung, ternyata tidak benar,atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, termasuk
b.
5.
6.
PASAL 7 PERNYATAAN YANG SALAHDengan memperhatikan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 9Ketentuan Umum Polis ini:
PASAL 8 PERUBAHAN POLIS
Kelalaian Pemegang Polis dan/atau Tertanggung namunPemegang Polis dan/atau Tertanggung tersebut, atas pertimbanganPenanggung, telah bertindak dengan itikad baik, maka denganpembatalan pertanggungan ini Penanggung akan mengembalikanseluruh Premi yang telah dibayar oleh Tertanggung setelahmemperhitungkan biaya-biaya yang telah dikeluarkan olehPenanggung dalam rangka penutupan Program Asuransi;Pemalsuan, penipuan atau tindakan serupa lainnya olehPemegang Polis dan/atau Tertanggung, maka dengan pembatalanpertanggungan ini Penanggung tetap berhak atas seluruh Premi yangtelah dibayarkan oleh Tertanggung, dengan tidak mengurangi hakPenanggung untuk melakukan tindakan hukum lainnya sehubungandengan hal tersebut;
namun tidak terbatas pada pernyataan yang salah mengenai usiaatau tanggal lahir atau kondisi kesehatan atau fakta lainnya yangberkaitan dengan Tertanggung dan yang apabila hal tersebutdiketahui sebelumnya oleh Penanggung maka permohonan asuransitersebut tidak akan diterima dan/atau dapat mempengaruhipertimbangan seleksi resiko sehingga hanya akan diterima dengansyarat tambahan dan/atau mempengaruhi pertimbangan seleksiresiko, maka Polis ini menjadi batal demi hukum.
Apabila pernyataan yang salah tersebut diakibatkan oleh:
Apabila Penanggung mengetahui adanya pernyataan yang salahsebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (1) Ketentuan Umum Polis inisetelah melakukan pembayaran santunan, maka Penanggung berhakmelakukan segala tindakan hukum untuk menuntut dikembalikannyaseluruh santunan yang telah dibayarkan tersebut.
Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan dan syarat-syaratumum yang tercantum dalam Polis ini pada saat perpanjanganPolis dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelumnyakepada Pemegang Polis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumperubahan tersebut diberlakukan.
Tidak ada perubahan ketentuan dan persyaratan dalam Polis ini,baik dalam bentuk janji atau pernyataan apapun atau dengan caralainnya, kecuali dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh pejabatyang berwenang pada Penanggung.
2. a.
b.
3.
1.
2.
Mega Medical Care 11
PASAL 9 HAL TIDAK DAPAT DIBANTAH (INCONTESTABLE PERIOD)
Dalam hal pertanggungan telah berlaku selama 2 (dua) tahun sejakTanggal Mulai Berlakunya Asuransi, seluruh pernyataan yang dibuatoleh Tertanggung sehubungan dengan Program Asuransi tidak dapatdibantah kebenarannya dan/atau digunakan untuk mengingkari ataumengurangi manfaat atau sebagai dasar penolakan atas suatu klaim,kecuali apabila terdapat pernyataan yang salah yang diakibatkan olehpemalsuan, penipuan atau tindakan serupa lainnya oleh Tertanggungsebagaimana disebutkan dalam Pasal 7 Ketentuan Umum Polisini. Dalam hal ini, pertanggungan menjadi batal demi hukum danPenanggung tetap berhak atas seluruh Premi yang telah dibayarkanoleh Tertanggung, dengan tidak mengurangi hak Penanggung untukmelakukan tindakan hukum lainnya sehubungan dengan hal tersebut.
PASAL 10 KESELURUHAN PERJANJIAN
Polis ini, Formulir Permohonan Asuransi (jika dipersyaratkan), SuratKonfirmasi (jika ada), Ikhtisar Polis dan perjanjian-perjanjiantambahan tertulis dan/atau dokumen-dokumen tambahan tertulislainnya merupakan satu-satunya bukti perjanjian asuransi yangmengikat dan sah antara Pemegang Polis dengan Penanggung sertamencakup seluruh perjanjian antara Pemegang Polis denganPenanggung.
PASAL 11 KETENTUAN TAMBAHAN
Dengan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku, dan tanpamengecualikan dan/atau membatasi risiko-risiko dan/atau mengurangiSantunan yang diberikan oleh Penanggung berdasarkan Polis ini,Penanggung berhak untuk setiap saat mengeluarkan KetentuanTambahan dan/atau endorsement dan/atau dokumen lainsehubungan dengan Polis dan akan merupakan lampiran yang tidak
Penanggung tidak akan terikat untuk menerima atau terpengaruholeh pemberitahuan apapun mengenai perwalian, tuntutan,pembebanan, pengalihan atau hal-hal lainnya yang berhubungandengan Polis ini, kecuali disetujui terlebih dahulu secara tertulis olehPenanggung.
3.
12
PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Pemegang Polissebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan pertanggungan ini akandiselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktupaling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi perselisihan.Perselisihan dianggap terjadi sejak Pemegang Polis atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Pemegang Polis untuk memilih salah satu dari klausul penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Pemegang Polis wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung.
Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter.Pemegang Polis dan Penanggung masing-masing menunjuk seorangArbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanyapemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih danmenunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelahArbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua MajelisArbitrase Ad Hoc.Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan paraArbiter dan atau kedua Arbiter tidak berhasil menunjuk Arbiter ketiga,Pemegang Polis dan atau Penanggung dapat mengajukanpermohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerahhukumnya di mana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk paraArbiter dan atau ketua ArbiterPemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu palinglama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak MajelisArbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak danapabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktupemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.
Perselisihan
Penyelesaian Perselisihan di ArbitraseDengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Pemegang Polis danPenanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melaluiArbitrase Ad Hoc sebagai berikut :
1. a.
b.
2.
a.
b.
c.
Mega Medical Care 13
BAGIAN 2 KETENTUAN KHUSUS POLIS
Ketentuan khusus ini merupakan pengaturan lebih lanjut dari Ketentuan Umum Polis dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis.
PASAL 1 DAFTAR ISTILAH
Penyelesaian Perselisihan di Pengadilan Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Pemegang Polis dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.
SAKIT/PENYAKITSuatu keadaan tidak normal dari tubuh manusia yang disebabkanadanya perubahan patologi, yang diderita Tertanggung selamaberlakunya Polis ini dan di pertanggungkan dengan memperhatikanketentuan-ketentuan Polis ini.
KECELAKAANSuatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya dan datang dari luar diri Tertanggung, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur kesengajaan dalam peristiwa yang mengakibatkan Tertanggung cidera secara fisik dan dapat dilihat secara kasat mata serta memerlukan perawatan dokter atau rawat inap/bedah di rumah sakit.
Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukumtetap dan mengikat Pemegang Polis dan Penanggung. Dalam halPemegang Polis dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusanArbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkanperintah Ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di manatermohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yangbersengketa.Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuanyang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan AlternatifPenyelesaian Sengketa.
d.
e.
3.
1.
2.
14
RAWAT INAPDirawat/perawatan secara terus-menerus di dalam rumah sakit untuksekurang-kurangnya selama 2 x 24 (empat puluh delapan) jam untukperawatan kesehatan yang wajar dan diperlukan sesuai denganketidakmampuan secara fisik karena penyakit yang dapat dijamin dantimbul setelah “Masa Tunggu”.
UNIT PERAWATAN INTENSIF (INTENSIVE CARE UNIT/ICU)Bagian unit dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkanuntuk perawatan Inap dari orang yang sakit kritis yang memerlukanobservasi secara terus menerus.
MASA TUNGGU (WAITING PERIOD)Periode sejak tanggal berlakunya pertanggungan sampai tanggalTertanggung menderita sakit akibat penyakit.
PENYAKIT ATAU KONDISI YANG TELAH ADA SEBELUMNYAPRE-EXISTING CONDITION)Semua Penyakit, Cedera atau keadaan kesehatan seorang Pesertayang timbul sebelum dan masih dalam pengobatan ataupunperawatan ataupun pengawasan medis yang telah ada sebelumTanggal Efektif Polis atau untuk nama Peserta :- Menerima perawatan untuk kondisi tersebut sebelum Tanggal Efektif; atau- Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum Tanggal Efektif dan atas nama Peserta sadar atau sewajarnya telah menyadarinya.
DIPERLUKAN SECARA MEDISPelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan merupakanpengobatan yang biasa dilakukan terhadap penyakit yang dijamin dansesuai dengan standar praktik medis yang baik, bukan untukkepentingan Dokter atau Pemegang Polis dan bukan atas permintaanPeserta/Tertanggung, di mana biaya yang dikenakan masuk akal dansesuai dengan penyakit atau cedera yang diderita. Penanggungmempunyai hak untuk menentukan apakah pengobatan tersebutDiperlukan Secara Medis dengan pertimbangan dari:- Departemen Kesehatan Republik Indonesia- Ikatan Dokter Ahli Indonesia- Ikatan Dokter Indonesia- Team Dokter Penanggung
3.
4.
5.
6.
7.
Mega Medical Care 15
PASAL 2 HAK ATAS SANTUNAN
Tertanggung di Rawat Inap atas indikasi medis berdasarkananjuran dan pengawasan Dokter.Jangka Waktu Rawat Inap di Rumah Sakit sekurang-kurangnyaadalah 48 (empat puluh delapan) jam bila akibat suatu Penyakit.
RUMAH SAKITInstitusi pelayanan kesehatan yang memiliki izin resmi dan terdaftarsebagai Rumah Sakit dari yang berwenang yang menyediakanfasilitas perawatan Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat Daruratuntuk tujuan perawatan dan pengobatan bagi orang-orang yang sakitatau cedera, bukan hanya berupa klinik, bukan Rumah Sakit untukperawatan kecanduan obat, tempat peristirahatan, tempat untukorang lanjut usia, Rumah Sakit Jiwa, atau badan usaha sejenislainnya.
DOKTERSeseorang yang sudah memiliki kualifikasi Sarjana dalam IlmuKedokteran Barat yang telah terdaftar dan memiliki izin untukmempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografisdi mana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
SATU KEJADIANPeristiwa perawatan menginap ataupun pembedahan di Rumah Sakityang disebabkan satu Penyakit atau Cedera, termasuk rangkaianperawatan akibat Penyakit atau Cedera yang sama sebelum 14(empat belas) hari dari tanggal terakhir pulang dari Rumah Sakit.
SANTUNAN RAWAT INAPPenanggung akan membayarkan santunan dana tunai harian kepadaTertanggung, apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap Non-ICU diRumah Sakit yang di sebabkan oleh Penyakit dan maksimal 90(sembilan puluh) hari sesuai yang tertera pada Ikhtisar Pertanggungan. Syarat dan Ketentuan Santunan Rawat Inap di Rumah Sakit:
SANTUNAN UNTUK UNIT PERAWATAN INTENSIFPenanggung akan membayarkan santunan dana tunai harian kepadaTertanggung, apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap Perawatankhusus di Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit/ ICU) diRumah Sakit yang di sebabkan oleh Penyakit dalam jumlah santunanper hari dengan maksimal 20 (dua puluh) hari untuk perawatan yangsama sesuai yang tertera pada Ikhtisar Pertanggungan.
8.
9.
10.
1.
a.
b.
2.
16
StrokeSerangan serebrovaskuler apapun, yang mengakibatkan gejala sisaneurologis yang permanen, yang berlangsung lebih dari 24 (dua puluhempat) jam, termasuk infark jaringan otak, pendarahan otak,trombosis atau embolisasi dari sumber di luar tengkorak. Bukti defisitneurologis permanen harus ada. Stroke yang diakibatkan langsungoleh penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan merupakanperkecualian.KankerPertumbuhan baru sel-sel abnormal yang otonom dan berakibatinvasi ke jaringan normal. Kanker harus didiagnosa secara positifberdasarkan pemeriksaan mikroskopis atas jaringan yang difiksasi,atau preparat dari sistem darah. Diagnosa tersebut harus sematamatadidasarkan pada kriteria baku mengenai keganasan berdasarkan gambaran histologis akan arsitektur atau pola dari tumor, jaringan atau spesimen yang dicurigai. Kanker kulit kecuali Melanoma Ganas, dan karsinoma in-situ serta lesi CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) dalam bentuk, tingkat atau klasifikasi apapun tidak termasuk dalam definisi ini.Serangan Jantung PertamaInfark sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah kejantung. Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi pada saat terjadinyaserangan tersebut adalah:• Adanya nyeri dada khas pada saat serangan.• Terjadinya peningkatan yang baru pada kadar enzim-enzim jantung, melebihi 20% dari batas yang mengarah pada infrak jantung normal.• Terjadinya perubahan-perubahan yang baru pada gambaran elektrokardiografi.Gagal GinjalGagal ginjal tahap akhir, yang diperlihatkan sebagai gagalberfungsinya kedua ginjal yang kronis dan tidak dapat pulih kembali,sehingga memerlukan dialysis ginjal yang teratur atau transplantasiginjal.
SANTUNAN PENYAKIT KRITISPenanggung akan membayarkan santunan dana tunai sekaligus kepada Tertanggung sesuai yang tertera pada Ikhtisar Pertanggungan, apabila Tertanggung menderita atau terdiagnosa untuk pertama kalinya Penyakit sebagai berikut:
3.
a.
b.
c.
d.
Mega Medical Care 17
PASAL 3 PENGECUALIAN
Penanggung tidak wajib membayar Manfaat Asuransi untuk Penyakitatau Cedera, perawatan dan/ atau pengobatan, atau biaya-biaya lainyang termasuk dalam Pengecualian ini, kecuali dinyatakan lain olehPenanggung melalui Ketentuan Khusus yang diterbitkan olehPenanggung untuk Pemegang Polis. Daftar Pengecualian Polis iniadalah:
KELAINAN BAWAAN (KONGENITAL)Semua perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital (penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir),
PENYAKIT-PENYAKIT YANG DIKECUALIKANPenyakit-penyakit di bawah ini serta segala akibat yang ditimbulkannya :
KomaKeadaan tidak sadar tanpa adanya reaksi atau respons terhadaprangsangan eksternal atau kebutuhan internal yang berlangsungterus-menerus sehingga memerlukan alat penunjang kehidupantermasuk harus digunakannya respirator selama sedikitnya 96(sembilan puluh enam) jam. Defisit neurologis harus ada. Namuntidak termasuk koma yang diakibatkan langsung olehpenyalahgunaan alcohol, obat ataupun kecelakaan.
Penyakit menular seksual dan Penyakit yang timbul akibat Hubungan Seksual;HIV-AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom) & ARC (AIDS Related Complex);Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Transplantasi Organ;Penyakit jiwa/penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis dan Psikosis, Manifestasi dari gangguan kejiwaan atau Psikosomatis, Gangguan Kepribadian, gangguan tidur;Sircumsisi oleh sebab apapun, Phymosis dan Hernia;Komplikasi yang ditimbulkan akibat tindik, tato dan sejenisnya;Fatique, lelah mata, lelah mental atau lelah fisik termasuk istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium;Semua perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran, atau keguguran dan komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya;Kondisi ketidakmampuan secara fisik yang sudah ada sebelumnyatermasuk di dalamnya penyakit degenerative sebagaimana tercantumpada Bagian 2 Ketentuan Khusus Polis Pasal 4.
e.
1.
a.
b.
c.
d.
e. f. g.
h.
i.
2.
18
herediter (penyakit keturunan) serta komplikasi yang ditimbulkannya,antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, septum deviasi,cacat tulang, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia,haemophyllia, hydrocephalus, dan lain-lain.
AKIBAT AKTIVITAS BERBAHAYAPerawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsungmaupun tidak langsung dari :
MASALAH HORMONAL DAN UPAYA MEMILIKI KETURUNANSemua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g. h.
i.
4.
a.
b.
c. d. e.
Peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengembantugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huruhara,pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris;Tindakan kriminal/tindakan melanggar hukum, termasuk perawatandan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat,penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya;Usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaansendiri;Ikut serta dalam aktivitas berbahaya seperti panjat tebing, panjatgedung, mendaki gunung, berburu dan lain-lain;Ikut serta dalam lomba adu kecepatan dengan kendaraan bermesinseperti balap motor, balap mobil, balap perahu dan lain-lain;Segala aktivitas terbang di udara dan menyelam yangmenggunakan alat bantu pernapasan seperti terjun payung, terbanglayang, sky diving, ultralite, diving dan lain-lain;Keikutsertaan dalam kejuaraan yang dilakukan secara profesional;Keikutsertaan dalam penerbangan non komersial/tidak terjadwalseperti pesawat udara carteran, helikopter, militer/ polisi;Terpapar radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiapbahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fusi nuklir atau darisetiap bahan-bahan senjata nuklir;
Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatankemandulan, dan usaha untuk mendapatkan keturunan antara lain:bayi tabung, inseminsasi, hidrotubasi dan akibat-akibat yangditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas;Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis ataukimiawi, sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi;Endometriosis dan hormonal imbalance;Gangguan menstruasi dan komplikasinya;Syndrome pra dan post menoupouse.
Mega Medical Care 19
PASAL 4 KETIDAKMAMPUAN SECARA FISIK YANG TELAH ADA SEBELUMNYA (PRE-EXISTING CONDITION), PENYAKIT KHUSUS DAN PENYAKIT DEGENERATIF
PENGOBATAN/PERAWATAN MEDIS NON STANDARPerawatan dan/atau Pengobatan yang bersifat Eksperimental sertapelayanan kesehatan yang belum diakui sebagai pengobatan medisstandar di bidang kedokteran (DEPKES RI), antara lain: Pijat, dukun,ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapiozon, terapi hyperbaric, Hydroterapi, Chiropractic, Mesotherapy,Laser Therapy (lasik) untuk koreksi refraksi dan pengobatan lain yangsejenis.
PENGOBATAN/PERAWATAN KOSMETIKPerawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan tujuanestetika termasuk operasi plastik atau bedah/perawatan kosmetikpembedahan mata dengan laser (metode lasik), perawatan khususuntuk pengurangan atau penambahan berat badan dan peningkatantinggi badan, tindakan dan perawatan orthodontic.
PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK TUJUAN PENCEGAHANATAU SCREENING TESTMedical Check-up, tes-tes yang tidak berhubungan denganpengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin, pemeriksaan yangtidak diperlukan secara medis termasuk Obstructive Sleep Apnea(OSA), tes dengan tujuan screening seperti pemeriksaan TORCH, ujiHepatitis, Mammography, Pap smear, uji alergi dan lain-lain.
MASA TUNGGU RAWAT INAPRawat Inap yang muncul atau terjadi dalam 30 (tiga puluh) harisetelah Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atauTanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir.
PRE-EXISTING CONDITIONSemua Penyakit, Cedera atau keadaan kesehatan seorang Pesertayang timbul sebelum dan masih dalam pengobatan ataupunperawatan ataupun pengawasan medis yang telah ada sebelumTanggal Efektif Polis atau untuk nama Peserta :- Menerima perawatan untuk kondisi tersebut sebelum Tanggal Efektif; atau- Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat sebelum Tanggal Efektif dan atas nama Peserta sadar atau sewajarnya telah menyadarinya.
5.
6.
7.
8.
1.
20
PENYAKIT KHUSUS- Batu dalam saluran kencing, batu dalam saluran empedu, ginjal atau radang kandung empedu- Penyakit darah tinggi, stroke, jantung dan pembuluh darah- Tonsil (amandel) yang memerlukan pembedahan- Katarak- Segala jenis kanker/tumor/polip/kista/benjolan termasuk benjolan apapun di payudara- Penyakit rongga dan septum hidung yang memerlukan pembedahan- Wasir (Hemorrhoids)- Kerusakan lambung atau usus dua belas jari- Endometriosis- Asma (Asthma)- Gout (Encok)- Kencing Manis (Diabetes)- Penyakit-Penyakit rongga Sinus- TBC (Tuberculosis)- Kelainan kulit yang tidak memerlukan obat-obat Antibiotik untuk pengobatannya- Hepatitis Kronis
PENYAKIT DEGENERATIFPenyakit degeneratif adalah istilah medis untuk menjelaskan suatupenyakit yang muncul akibat proses kemunduran fungsi sel tubuhyaitu dari keadaan normal menjadi lebih buruk. Daftar Penyakit yangtermasuk dalam kategori ini, namun tidak terbatas pada, adalah:- Kencing manis (diabetes) beserta komplikasinya- Batu dalam saluran empedu atau radang kandung empedu- Penyakit jantung dan pembuluh darah, seperti; stroke, prolapskatup jantung, jantung koroner, hipertensi, dan segala macam komplikasinya- Segala jenis kanker, tumor, polip, kista, termasuk benjolan apapun di payudara- Gangguan prostat- Dislipidemia, Hiperurikemia dan segala macam komplikasinya- Osteoporosis, Gout, Athralgia, Atritis dan segala macam komplikasinya yang berhubungan dengan gangguan persendian- Parkinson dan Alzheimer- Katarak- Gangguan ginjal beserta komplikasinya
2.
3.
Mega Medical Care 21
PASAL 5 MATA UANGDalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkandalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan denganmata uang Rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan denganmenggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.
PASAL 6 KLAIM
Pengajuan Klaim harus diajukan oleh Pemegang Polis sudahharus di terima Penanggung selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari kalender setelah tanggal terjadinya Peristiwa YangDipertanggungkan. Klaim yang diajukan setelah jangka waktutersebut tidak akan dibayarkan.Dokumen Klaim Rawat Inap
Dokumen Klaim Penyakit Kritis
Formulir klaim asuransi kesehatan;Kwitansi asli/Legalisir dari Rumah Sakit perihal Biaya-Biaya Rawat Inap;Perincian biaya selama perawatan di Rumah Sakit;Foto kopi Identitas diri dan Kartu Keluarga yang masih berlaku;Hasil pemeriksaan penunjang;Dokumen dan Surat Keterangan lain sebagaimana diperlukanPenanggung apabila Klaim yang diajukan memerlukan klarifikasidan/atau informasi tambahan.
Formulir klaim asuransi kesehatan;Surat keterangan asli dari Dokter yang melakukan diagnose untuk pertama kali;Hasil Pemeriksaan yang menunjang diagnose penyakit kritis;Dokumen dan Surat Keterangan lain sebagaimana diperlukanPenanggung apabila Klaim yang diajukan memerlukan klarifikasidan/atau informasi tambahan.
MASA TUNGGU (WAITING PERIOD)Polis ini dapat memberlakukan masa tunggu selama 12 (dua belas)bulan pertama sesudah Tertanggung mendapat Pertanggungandalam polis ini secara terus terus menerus, termasuk kondisi-kondisisebagaimana disebutkan dalam butir 1, 2 dan 3 di atas pada pasal ini.
PROSEDUR KLAIMKlaim yang diajukan oleh Pemegang Polis harus diserahkan kepadaPenanggung dengan dilengkapi dokumen yang sah antara lainsebagai berikut:
4.
1.
1.1
1.2 a. b.
c. d. e. f.
1.3 a. b.
c. d.
22
PEMBAYARAN SANTUNAN
KLAIM PALSU DAN TIDAK BENARBila terbukti terdapat PENGAJUAN dokumen dan/atau keteranganpalsu atau telah melakukan penipuan atas klaim ini, maka Penanggung berhak untuk :
Apabila Pemegang Polis dan/atau Peserta mengajukan dokumenklaim tidak secara lengkap sesuai pasal 6 ayat (2), maka klaim tidakakan diproses dan dianggap belum diajukan oleh Penanggung.
Untuk melakukan pembuktian kebenaran dan kelaziman suatuklaim, Penanggung berhak meminta pendapat pihak ketiga yangindependen dan kompeten termasuk dan tidak terbatas padapemeriksaan ‘post mortem’ dan/atau pendapat medis kedua.
Klaim yang disetujui untuk dibayar oleh Penanggung akandibayarkan kepada Peserta atau melalui Pemegang Polis dengancara pemindahbukuan ke data rekening yang diberikan olehPemegang Polis.
Apabila terjadi kegagalan proses pemindahbukuan, maka biayapemindahbukuan ulang akan dikenakan dengan cara memotongklaim yang dibayarkan sebesar biaya pemindahbukuan.
Pembayaran klaim dilakukan selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari kerja setelah diterimanya semua dokumen-dokumen yangdisyaratkan oleh Penanggung.
Dalam hal pembayaran klaim dilakukan sesuai dengan matauang Polis.
Menolak dan tidak membayar klaim.Membatalkan Polis.Mengubah ketentuan Polis.Menarik kembali semua uang santunan yang telah dibayarkankepada Peserta dan/atau Pemegang Polis.Menindaklanjuti kasus pemalsuan kepada pihak berwajib.
1.4
1.5
2. 2.1
2.2
2.3
2.4
3.
3.1 3.2 3.3 3.4
3.5
Mega Medical Care 23
TABEL MANFAAT MEGA MEDICAL CARE
1Santunan biaya harian rawat inap dirumah sakit akibat penyakit (maksimum 90 hari dalam 1 tahun polis)
2
Santunan biaya harian rawat inap di Unit Perawatan Intensif (ICU) akibat penyakit maksimum 20 hari untuk setiap perawatan yang sama dalam 1 tahun polis
3Santunan penyakit kritis (mulai berlaku setelah 12 bulan keanggotaan)
A
100
200
2.000
B
200
400
4.000
C
300
600
6.000
D
400
800
8.000
E
500
1.000
10.000
F
750
1.500
15.000
G
1.000
2.000
20.000
*dalam ribuan rupiah
No. ManfaatPLAN
Ketentuan Khusus: Dalam hal tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi Mega Medical Care yang diterbitkan Penanggung, maka maksimum manfaat asuransi yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama adalah 2 (dua) polis.
24
HEAD OFFICEMenara Bank Mega, Lt. 18Jl. Kapten Tendean 12-14 AJakarta 12790T +62 21 7917 5588F +62 21 7917 5024 / 18
BALIKPAPANGedung Vayatour Lt.2, Komp. Balikpapan Baru, Blok AB-1 No. 23-24, BalikpapanT/F +62 542 887 0114
BANDUNGMenara Bank Mega BandungJl. Gatot Subroto No. 283 Bandung 40273T +62 22 873 409 68/69F +62 22 873 409 67
BANJARMASINGedung Bank Mega S. Parman Lt. 2, Jl. S. Parman No. 37, Banjarmasin Tengah, BanjarmasinT +62 511 671 0037F +62 511 671 0038
BATAMGedung Danagraha Lt. 3, Room 306, Jl. Imam Bonjol, Nagoya, BatamT +62 778 425 509F +62 778 425 507
CIREBONGedung Bank Mega Lt. 5, Jl. Yos Sudarso No. 2B, CirebonT /F +62 231 226 896
DENPASARJl. Gatot Subroto Tengah No. 279 Blok A/6, Denpasar, BaliT +62 361 418 309F +62 361 418 306
JAMBIJl. Gatot Subroto 102 - 104 Sei Asam JambiT +62 741 755 4882, +62 741 755 5149F +62 741 755 4838
KENDARIGedung Bank Mega Lt. 3, Jl. A Yani No. 30 AB Blok A3-4, Kendari 93117T/F +62 401 313 1914
JAKARTARuko Kelapa Gading SquareComplex Mall of Indonesia (MOI)Blok A No. 9Jl. Boulevard Barat RayaKelapa Gading Jakarta 14240T +62 21 458 698 69 (hunting) +62 21 458 698 35/36F +62 21 458 698 70
LAMPUNGGedung Mega Asset Lt. 3, Jl. Jend. Sudirman No. 3C Enggal Bandar LampungT +62 721 240 501F +62 721 266 753
MAKASARGedung Menara Bank Mega Lt. 1, Jl. HM Daeng Patompo, Metro Tanjung Bunga, MakassarT +62 411 8118 555F +62 411 8118 556
MALANGGedung Bank Mega Dinoyo Lt. 3, Jl. MT. Haryono No. 140, MalangT +62 341 585 001F +62 341 585 002
MALANGGedung Bank Mega Dinoyo Lt. 3, Jl. MT. Haryono No. 140, MalangT +62 341 585 001F +62 341 585 002
MATARAMJl. Pejangjik No. 129Cakra NegaraMataram 83231T/F +62 370 6234 25
MEDANJl. Iskandar Muda no. 40CKelurahan Darat Kec. Medan Baru,Medan 20153T +62 61 453 1316/18 Fax +62 61 453 13 87
MANADO
Blok 1 F No. 3, Jl. Piere Tendean ManadoT /F +62 431 888 0795
PALEMBANGJl. R. Sukamto No. 28 G Palembang 30114T +62 711 371 955, 378 166F +62 711 370 411
PALUGedung Bank Mega KCU Palu Lt. 2,Jl. Jenderal Sudirman No.15Palu 94117T +62 451 4577 99
PEKANBARUGedung Bank Mega Lt. 5, Jl. Jend. Sudirman No. 351, Pekanbaru 28115T +62 761 35 594F +62 761 36 930
PONTIANAKJl. Mujahidin No. 16 C, Kel. Parit Tokaya, PontianakT +62 561 749 796F +62 561 747 200
PURWOKERTOGedung Bank Mega Lt. 3, Jl. Jend. Sudirman No. 393, PurwokertoT/F +62 281 623 375
SAMARINDARuko Permata No. 08 Lt. 3Jl. Pahlawan, SamarindaT +62 541 748 990, 748 991F +62 541 748 770
SEMARANGMenara Bank Mega Lt. 7, Jl. Pandanaran No. 82, SemarangT +62 24 864 609 21, +62 24 845 6805F +62 24 845 6804
SOLORuko Manahan Blok E lt.3Jl. Adi Sucipto Manahan SoloT +62 271 731 672-73F +62 271 736 545
SURABAYARuko Embong Kemiri Square, Jl. Embong Kemiri 2G-2H RT 002/ RW 004SurabayaT +62 31 566 2233, 567 3355, 563 6063F +62 31 566 4038, 566 3978
TEGAlGedung Bank Mega lt.2Jl. Gajah Mada No. 103 Tegal 52113T/F +62 283 325 121
YOGYAKARTA
MEGA HEALTH CENTERKomplek Perkantoran Crown Palace Blok C-03Jl. Prof. DR. Soepomo No. 231,Jakarta Selatan 12810,T +62 21 8379 0422F +62 21 8379 0469
Gedung Bank Mega Lt. 3,Jl. Gejayen (Affandi) No. 22, YogyakartaT +62 274 581 929, 581 932F +62 274 581 928
KANTOR CABANG DAN PERWAKILANMEGA INSURANCE :
Mega Medical Care 25
CARA PENGAJUAN KLAIM :
Dokumen yang Diperlukan Untuk Pengajuan Klaim Rawat Inap:1. Formulir klaim asuransi kesehatan;2. Kwitansi asli/Legalisir dari Rumah Sakit perihal Biaya-Biaya Rawat
Inap;3. Perincian biaya selama perawatan di rumah Sakit;4. Fotocopy identitas diri dan Kartu keluarga yang masih berlaku;5. Hasil pemeriksaan penunjang;6. Dokumen dan Surat Keterangan lain sebagaimana diperlukan
dan/atau informasi tambahan.
Dokumen yang Diperlukan Untuk Pengajuan Klaim Penyakit Kritis:1. Formulir klaim asuransi kesehatan;2. Surat keterangan asli dari Dokter yang melakukan diagnose untuk
pertama kali;3. Hasil Pemeriksaan yang menunjang diagnose penyakit kritis;4. Dokumen dan Surat Keterangan lain sebagaimana diperlukan
dan/atau informasi tambahan.
26
021 2980 3333
Mega Medical Care 27
PT. Asuransi Umum Mega
Menara Bank Mega 18th Floor,Jl. Kapten Tendean 12-14A Jakarta 12790T. (021) 7917 5588F. (021) 7917 5024, 7917 5018
