8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

1/7

PERATURANDIREKTUR UTAMA RSUD XXX PROVINSI JAWA TENGAH

NOMOR : ………….

TENTANG

KEBIJAKAN PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR UTAMA RSUD XXX PROVINSI JAWA TENGAH

Menimban : a. bahwa bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUDXXX Provinsi Jawa Tengah maka diperlukan pengelolaan !nsiden

"eselamatan Pasien di RSUD XXX Provinsi Jawa Tengah # b. bahwa agar pengelolaan insiden "eselamatan Pasien di RSUD XXX

Provinsi Jawa Tengah dapat terlaksana dengan baik perlu adanyakebi$akan Direktur RSUD XXX Provinsi Jawa Tengah sebagailandasan bagi pengelolaan insiden "eselamatan Pasien di RSUDXXX Provinsi Jawa Tengah #

%. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam adan b perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSUD XXXProvinsi Jawa Tengah .

Men in a! : &. Undang ' Undang Republik !ndonesia (omor )* tahun +,,-tentang "esehatan.

+. Undang'Undang Republik !ndonesia (omor tahun +,,- tentangRumah Sakit.

). Peraturan /enteri "esehatan (omor &*-& 0/enkes0Per0!!!0+,&&tentang "eselamatan pasien.

. Surat keputusan mentri "esehatan Republik !ndonesia (omor &+-0/enkes0S"0!!0+,,1 tentang Standar /inimal Rumah Sakit.

Mem"e#$a!i%an : &. ..............

+. .....................

). 222222... ......................

3. ..............................

vt/PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden/’12’12 hal 1 dr 7

8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

2/7

8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

3/7

Lampiran Peraturan Direktur Utama RSUD XXX

Prov Jawa Tengah Nomor : ……………. Tanggal : ……………

KEBIJAKAN PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kebi&a%an Um'm&. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien+. Setiap petugas harus beker$a sesuai standar proAesi standar prosedur operasional yang

berlaku etika proAesi etika umum dan menghormati hak pasien). Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan se%ara teratur dan kalibrasi sesuai

ketentuan yang berlaku. Semua petugas unit wa$ib memiliki iBin sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wa$ib mematuhi ketentuan dalam ")="eselamatan dan "esehatan "er$a>

*. Pelayanan unit dilaksanakan dalam + $am ke%uali unit'unit tertentuC. Penyediaan tenaga harus menga%u pada pola ketenagaan1. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wa$ib dilaksanakan rapat rutin minimal satu

bulan sekali-. Semua unit wa$ib membuat laporan bulanan triwulan dan tahunan

Kebi&%an K$'('(&. DeAinisi "eselamatan pasien / Patient Sa et! adalah: Pasien bebas dari harm 0 %idera yang

tidak seharusnya ter$adi atau bebas dari %idera yang potensial akan ter$adi =penyakit %ederaAisik 0 sosial 0 psikologis 0 %a%ad kematian dll> terkait dengan pelayanan kesehatan

+. !nsiden "eselamatan Pasien =!"P> adalah setiap ke$adian atau situasi yang dapatmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm 0 %idera yang tidak seharusnya ter$adi

). !nsiden keselamatan pasien meliputi :• "e$adian Sentinel• "e$adian Tidak Diharapkan = "TD >• "e$adian Tidak ?edera = "T? >• "e$adian (yaris ?idera = "(? >

. Setiap insiden yang ter$adi dilaporkan kondisi potensial %edera kepada "omite /utu

menggunakan orm pelaporan insiden yang selan$utnya diatur dalam lampiran pengelolaanke$adian sentinel lampiran pengelolaan ke$adian tidak diharapkan dan lampiran

pengelolaan ke$adian nyaris %idera.3. Setiap seminggu sekali dilakukan pembahasan insiden oleh Tim keselamatan pasien

="PRS> dengan /ana$emen rumah sakit untuk menindak lan$uti insiden yang ter$adi danmengevaluasi tindak lan$ut yang telah dilakukan oleh unit terkait.

*. Untuk ke$adian Sentinel dan "TD akan diterbitkan ormulir Tindakan "oreksi danPen%egahan = T"P> oleh "etua "omite #utu untuk men%ari akar masalah penyebab

vt/PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden/’12’12 hal 3 dr 7

8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

4/7

ter$adinya insiden melalui Root ?ause 5nalysis =R?5> dilakukan analisa melalui R?5untuk insiden "(? dilakukan analisa oleh unit terkait dan bila perlu dibuat R?5 sesuaiinsiden yang ter$adi.

C. asil R?5 ditindak lan$uti sesuai rekomendasi tindakan perbaikan yang telah disetu$ui pimpinan.1. Pelaksanaan perbaikan akan dimonitoring keeAektiAan dari tindakan yang sudah di ambil

oleh E/R bila sudah eAektiA akan dilan$utkan dan dibuat SP6 untuk pedomanimplementasi dan disosialisasikan ke staA dari unit terkait bila hasil belum baik akandilakukan analisa ulang.

PENGELOLAAN KEJADIAN SENTINEL&. DeAinisi ke$adian sentinel adalah : "e$adian yang menyebakan kematian atau kerugian atau

ke%atatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang

seharusnya dapat di%egah.+. "e$adian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :a. "ematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien

atau kondisi yang mendasari penyakitnya b. "ehilangan Aungsi utama =ma$or> se%ara permanen yang tidak terkait dengan per$alanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya%. "esalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pembedahand. "e$adian pen%ulikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang

tuanya). 5pabila terdapat ke$adian sentinel unit terkait 0 bagian terkait membuat laporan ke$adian

=!n%ident Report> selambat F lambatnya dalam waktu & kali + $am.

. Setiap laporan ke$adian sentinel dilakukan pembahasan oleh tim keselamatan pasien rumahsakit dan direksi terkait.3. Tim "eselamatan Pasien Rumah Sakit menerbitkan Aorm tindakan korektiA dan pen%egahan

= T"P> dan disampaikan kepada unit 0 bagian terkait dengan ke$adian sentinel untuk dilakukan analisis melalui R?5 oleh Tim R?5 sesuai insiden yang ter$adi.

*. asil analisis ke$adian sentinel dan rekomendasi dilaporkan kepada pimpinan untuk persetu$uan ren%ana tindak lan$ut.

KEBIJAKAN ANALISIS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN )KTD* &. "e$adian Tidak Diharapkan ="TD> adalah : "e$adian yang menyebabkan %idera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama ke%a%atanatau kematian yang bukan oleh proses penyakit+. "e$adian tidak diharapkan meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Reaksi tranAusi di rumah sakit b. "esalahan obat yang signiAikan dan eAek obat yang tidak diharapkan%. "esalahan medis = me$i%al error > yang menyebabkan ke%atatan dan perpan$angan hari

rawatd. "etidak %o%okkan yang besar =ma$or> antara diagnosis pre operasi dan pas%a operasi

vt/PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden/’12’12 hal 4 dr 7

8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

5/7

e. "e$adian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesiA. "e$adian lain misalnya wabah penyakit inAeksi

). 5pabila terdapat ke$adian tidak diharapkan unit terkait 0 bagian terkait membuat laporan

ke$adian = &n%i$ent Report > selambat F lambatnya dalam waktu & G + $am dan di%atat dalamrekam medis pasien.. Setiap laporan ke$adian tidak diharapkan ="TD> dilakukan analisis matriG grading resiko

oleh kepala ruangan3. asil analisis matriG grading resiko dengan kategori low akan ditindaklan$uti oleh unit

terkait.*. asil analisis matriG grading resiko dengan kategori moderate dan high akan dilakukan

pembahasan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit.C. Tim "eselamatan Pasien Rumah Sakit menerbitkan Aorm tindakan korektiA dan pen%egahan

= T"P> dan disampaikan kepada unit 0 bagian terkait dengan ke$adian sentinel untuk dilakukan analisis.

1. asil analisis ke$adian sentinel dan rekomendasi dilaporkan kepada pimpinan.-. Rekomendasi dilaksanakan dan ditindak lan$uti serta dilakukan evaluasi.

KEBIJAKAN ANALISIS KEJADIAN N+ARIS ,IDERA )KN,*&. "e$adian (yaris ?idera ="(?> adalah : "e$adian yang berpotensi menyebabkan kerugian

atau bahaya akan tetapi karena Aaktor keberuntungan hal tersebut tidak ter$adi+. "e$adian nyaris %idera ="(?> meliputi ke$adian meliputi keadaan sebagai berikut :

a. "e$adian yang berpotensi menyebabkan %idera yang berkaitan dengan pelayanankepada pasien tetapi dapat dihindari 0 di%egah dan perlu dilaporkan kepada timkeselamatan pasien RS antar lain :•

Reaksi tranAusi di rumah sakit• "esalahan obat yang signiAikan sesuai dengan ketentuan rumah sakit• "esalahan medis = medi%al error> sesuai dengan ketentuan rumah sakit• "etidak %o%okkan yang besar =ma$or> antara diagnosis pre operasi dan pas%a

operasi• "e$adian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi• "e$adian lain misalnya wabah penyakit inAeksi

b. "e$adian yang berpotensi menyebabkan kerugian 0 bahaya yang tidak berkaitanlangsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 0 di%egah dan tidak

perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unitterkait antar lain :• "e$adian yang berkaitan dengan administrasi keuangan• "e$adian kehilangan barang milik pasien 0 keluarga pasien• "e$adian komplain pasien 0 keluarga pasien

). 5pabila terdapat ke$adian nyaris %idera ="(?> yang berkaitan langsung dengan pelayanan pasien unit terkait 0 bagian terkait membuat laporan ke$adian = &n%i$ent Report >(e-amba! -amba!n/a 0a-am 1a%!' 2 $a#i .

. Setiap laporan ke$adian nyaris %idera ="(?> dilakukan analisis matriG grading resiko oleh

vt/PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden/’12’12 hal 5 dr 7

8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

6/7

Supervisor.3. asil analisis matriG grading resiko ke$adian nyaris %idera ="(?> dengan kategori low

akan ditindaklan$uti oleh unit terkait.

*. asil analisis matriG grading resiko ke$adian nyaris %idera ="(?> dengan kategorimoderate dan high akan dilakukan pembahasan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit.

C. Tim "eselamatan Pasien Rumah Sakit menerbitkan Aorm tindakan korektiA dan pen%egahan = T"P> dan disampaikan kepada unit 0 bagian terkait dengan ke$adian nyaris%idera ="(?> untuk dilakukan analisis.

1. asil analisis ke$adian "(? dan rekomendasi dilaporkan kepada pimpinan bila sudahdisetu$ui pimpinan akan ditindak lan$uti sesuai rekomendasi.

-. asil tindak lan$ut dilakukan monitoring eAektiveness oleh komite mutu bila hasil baik diimplementasikan dan dibuat SP6 baru atau revisi SP6 bila hasil masih belum ada

perbaikan akan diterbitkan T"P baru untuk dianalisa ulang.

Direktur UtamaRSUD XXX Provinsi Jawa Tengah@@@

dr. .................

vt/PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden/’12’12 hal 6 dr 7

8/15/2019 PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden Um

7/7

vt/PER_Kebijakan Pengelolaan Insiden/’12’12 hal 7 dr 7