PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PT. …............................

DENGAN

PT. …................................

TENTANG

KERJASAMA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN

BAGI KARYAWAN PT. …......................

Nomor : …...................

Pada hari ini ................, tanggal ………….. bulan ….......... tahun ….................(…-…-.......), di …............. Kami yang bertanda tangan di bawah ini antara :

1. PT. :

Berkedudukan di ......................, dalam hal ini diwakili oleh ........................., Direktur, Dalam kapasitas jabatannya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama mewakili Perusahaan, berdasarkan Akta Pendirian Nomor …........................, dibuat dihadapan Notaris ........................, Notaris di …...................... dari dan oleh sebab itu bertindak untuk dan atas nama PT. ….................. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. PT. : Suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan

dan berkantor pusat di ….................................., yang di dalam hal ini diwakili …………………………………..di dalam kedudukannya selaku Direktur PT. …................................ karenanya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama Perseroan. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK. Selanjutnya PARA PIHAK dengan itikad baik sepakat mengikatkan diri untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang pelayanan kesehatan dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1

PENGERTIAN

Yang dimaksud dalam Perjanjian ini dengan :

1. Kerjasama Operasional Pelayanan Kesehatan (KOPK) adalah sebuah pengelolaan pelayanan kesehatan mandiri dari PIHAK PERTAMA dan disupervisi oleh PIHAK KEDUA. Untuk selanjutnya kerjasama ini disebut KOPK.

2. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas kesehatan milik atau dalam jaringan PIHAK PERTAMA yang dapat berupa pemeriksaan dokter, perawatan, pengobatan, diagnosis, terapi, pembedahan, dan/ atau tindakan medis lainnya. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai Fasilitas Kesehatan.

3. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi karena hubungan kerja, termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah

menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.

4. Penerima Manfaat adalah orang-orang yang ditetapkan oleh (dan terdaftar pada) PIHAK KEDUA dan memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kelasnya yang diselenggarakan oleh PIHAK PERTAMA.

5. Rawat Inap adalah perawatan kesehatan bagi Penerima Manfaat yang oleh karena keadaan kesehatannya dirawat sementara di Fasilitas Kesehatan PIHAK PERTAMA.

6. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA kepada Penerima Manfaat dalam upaya perawatan dan/ atau pengobatan atau pemulihan kesehatan dan penerima manfaat tidak perlu menginap di fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA.

7. Rehabilitasi adalah pelayanan Rawat Jalan bagi Penerima Manfaat yang masih memerlukan konsultasi mengenai penyakitnya setelah menjalani Rawat Inap di Fasilitas Kesehatan PIHAK PERTAMA.

8. Klinik adalah salah satu Fasilitas Kesehatan PIHAK PERTAMA yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan Rawap Jalan personal menyeluruh, terpadu, berkesinambungan, dan proaktif sesuai kebutuhan Penerima Manfaat.

9. Kartu adalah kartu identitas setiap Penerima Manfaat sebagai tanda kepesertaan yang berlaku hanya untuk diri Penerima Manfaat dalam rangka memperoleh pelayanan kesehatan yang dapat berisi informasi mengenai Nama Peserta, Nomor Peserta, Status Peserta, dan Hak Kelas Kamar Perawatan. Pada Kartu Halodokter tercantum masa berlaku kartu.

10.Surat Rujukan adalah surat pengantar yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama untuk keperluan konsultasi/ pemeriksaan Penerima Manfaat lebih lanjut berkenaan dengan penyakit yang diderita.

11.Diagnosis adalah seni untuk membedakan suatu penyakit terhadap penyakit lainnya, atau suatu kesimpulan tentang penyakit berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

12. Cacat adalah keadaan hilang atau berkurangnya fungsi anggota badan yang secara langsung atau tidak langsung mengakibatkan hilang atau berkurangnya kemampuan untuk menjalankan pekerjaan. Kecacatan dapat dibagi dalam 3 jenis :

Cacat sebagian untuk selamanya adalah cacat yang mengakibatkan hilangnya sebagian atau beberapa bagian dari anggota tubuh.

Cacat kekurangan fungsi adalah cacat yang mengakibatkan berkurangnya fungsi sebagian atau beberapa bagian dari anggota tubuh untuk selama-lamanya.

Cacat total untuk selamanya adalah keadaan tenaga kerja tidak mampu bekerja sama sekali untuk selama-lamanya

13. Biaya Kesehatan adalah biaya operasional KOPK dalam setahun yang mencakup :

13.1.Pelayanan kesehatan Rawat Jalan, Rawat Inap, penyediaan obat sesuai diagnosis dan aspek medis lainnya.

13.2. Biaya administratif (edukasi, perizinan, infrastruktur pelayanan kesehatan, dan aspek non medis lainnya) yang dihitung langsam sebesar 5% (lima persen) dari anggaran yang disepakati.

14.PTKP adalah Penghasilan Tidak Kena Pajak sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.

15. Pengawas Pelaksana Teknis adalah petugas yang ditunjuk dan memiliki wewenang sebagai pengawas teknis pelaksanaan perjanjian ini yang mewakili PIHAK PERTAMA.

PASAL 2

MAKSUD & TUJUAN

PARA PIHAK akan menyelenggarakan KOPK dalam batas-batas fasilitas yang disepakati bersama. KOPK meliputi edukasi, prevensi, promosi, rawat jalan, dan rawat inap.

PASAL 3RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pelaksana KOPK.2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebuah badan usaha swasta yang

bertanggung jawab sepenuhnya terhadap biaya kesehatan karyawannya.

3. Penerima Manfaat wajib menggunakan Fasilitas Kesehatan jika membutuhkan bantuan medis. Alur pelayanan Fasilitas Kesehatan dijelaskan pada Lampiran 1 (Prosedur).

4.Penerima Manfaat yang dapat dilayani oleh Fasilitas Kesehatan atau yang disepakati bersama, wajib membawa Kartu Halodokter.

PASAL 4

HUBUNGAN KERJA SAMA

1. Bahwa dalam kedudukan PIHAK PERTAMA sebagai pelaksana KOPK, maka PIHAK KEDUA tunduk, patuh serta terikat pada segala ketentuan yang berlaku termasuk peraturan-peraturan. Buku Panduan Pelayanan yang dibuat PIHAK PERTAMA merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dan karenanya mengikat PARA PIHAK.

2.Khusus di dalam manajemen dan pertanggungjawabannya, maka dalam melaksanakan perjanjian ini, PARA PIHAK terkait pada suatu hubungan manajemen, bahwa secara fungsional dan operasional PARA PIHAK bekerja sama dengan bagian terkait masing-masing.

PASAL 5

HAK & KEWAJIBAN PARA PIHAK

Di dalam melaksanakan Perjanjian ini, PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban masing-masing yang harus dilaksanakan dan ditaati, yaitu :

1. PIHAK PERTAMA memiliki Hak–hak sebagai berikut :

a. Menerima biaya operasional dari PIHAK KEDUA secara rutin tanggal 5 (lima) bulan berjalan, dengan menerbitkan surat tagihan.

b. Menolak memberikan pelayanan kesehatan kepada Penerima Manfaat, dalam hal Penerima Manfaat tidak memenuhi persyaratan prosedural yang telah ditentukan, kecuali yang sudah memenuhi ketentuan dalam lampiran

2. PIHAK PERTAMA memiliki Kewajiban sebagai berikut :

a. Menyediakan Fasilitas Kesehatan yang diatur dalam lampiran Employee Benefit.

b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan berupa pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap melalui jaringan penyedia Fasilitas Kesehatan yang dimilikinya, rehabilitasi bagi Penerima Manfaat PIHAK KEDUA yang memerlukan dan yang memenuhi persyaratan.

c. Jika terjadi excess claim saat menggunaakan Fasilitas Kesehatan, maka PIHAK PERTAMA menyelesaikan semua pembayaran kepada Mitra PIHAK PERTAMA dan selanjutnya mengajukan tagihan kepada PIHAK KEDUA.

d.Memberikan laporan pelayanan KOPK tiap 2 (dua) bulan kepada PIHAK KEDUA.

e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadi perubahan tarif pengobatan/ perawatan khususnya Rawat Jalan.

f. Selama para petugas dari PIHAK PERTAMA bertugas di PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA wajib mematuhi aturan tata tertib dan kebersihan yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.

g.Menjaga keselamatan dan keamanan personal serta barang milik PIHAK PERTAMA yang ada di PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA akan memberi pembebasan dan pelepasan secara hukum maupun finansial sepenuh-penuhnya kepada PIHAK KEDUA apabila terjadi hal apapun di dalam area PIHAK KEDUA berkaitan dengan keselamatan dan keamanan (forcé majeure).

3. PIHAK KEDUA memiliki Hak-hak sebagai berikut :

a. Mendapatkan kartu keanggotaan terbaru dari PIHAK PERTAMA dengan masa berlaku kartu yang masih aktif kepada setiap Penerima Manfaat.

4. PIHAK KEDUA memiliki Kewajiban sebagai berikut :

a. Menyediakan anggaran biaya pelayanan kesehatan setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA.

b. Menyediakan sarana fisik dan non medis yang dibutuhkan jika memerlukan Fasilitas Kesehatan di dalam area PIHAK KEDUA.

PASAL 6PERSYARATAN PROSEDURAL PELAYANAN KESEHATAN

1. Agar dapat memperoleh pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA, Penerima Manfaat PIHAK KEDUA harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Menunjukkan/ menyerahkan Kartu Halodokter atas nama Penerima Manfaat pada waktu mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA atau fasilitas mitra PIHAK PERTAMA.

b. Menyerahkan berkas lain yang diperlukan secara administratif sesuai dengan petunjuk dalam Lampiran 1 (Prosedur).

c. Penerima Manfaat akan menerima pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan yang berlaku di mitra PIHAK PERTAMA dan sesuai Manfaat yang disepakati.

d.Selama masa perjanjian berlangsung Penerima Manfaat PIHAK KEDUA memberikan kuasa sepenuhnya kepada PIHAK PERTAMA untuk mengakses informasi, menggunakan data medis, dan/ atau mengambil keputusan berupa informed consent atas dasar informasi mengenai rencana pengobatan dan tindakan medis yang akan dilakukan bagi Penerima Manfaat dengan itikad baik untuk kepentingan Penerima Manfaat.

PASAL 7

ANGGARAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Anggaran biaya kesehatan yang dimaksud pada perjanjian ini dihitung berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK untuk biaya pelayanan kesehatan selama setahun yaitu :

1.1. Menikah : 6% (enam persen) x Gaji Pokok, maksimum 2x PTKP.

Manfaat sudah mencakup fasilitas untuk suami/ istri yang sah secara hukum dan anak-anak kandungnya (s.d anak ke-3) atau sampai usia 21 tahun yang belum menikah dan atau belum bekerja.

1.2. Lajang : 3% (tiga persen) x Gaji Pokok, maksimum 2x PTKP.

2. Jika ternyata biaya kesehatan dalam masa kerjasama ini melebihi anggaran biaya kesepakatan awal, maka kelebihan tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA sampai selesai nya jangka waktu kerjasama ini.

3. Anggaran dalam Ayat 1 di atas akan menjadi biaya operasional KOPK dan akan diberikan kepada PIHAK PERTAMA melalui rekening :

Apabila terdapat biaya transfer maka menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.4. Mengenai pembayaran selisih biaya layanan kesehatan yang timbul

dikemudian hari, PIHAK PERTAMA akan menagihkan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan biaya aktual yang tercantum dalam kwitansi atau surat tagihan dari Fasilitas Kesehatan atau jaringan PIHAK PERTAMA. Pembayaran dari PIHAK KEDUA wajib dilakukan dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja melalui nomor rekening yang tercantum pada Ayat 3 pasal ini khususnya sejak PIHAK KEDUA menerima tagihan dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 8

PENAGIHAN & PEMBAYARAN

1. Penerima Manfaat yang karena sesuatu hal harus mengajukan restitusi (uang penggantian) atau mendapat pelayanan kesehatan di luar Rumah Sakit rujukan, akan diproses oleh PIHAK PERTAMA jika terdapat kelengkapan sebagai berikut :

i) Kwitansi Rumah Sakit asli,

ii) Kopi Resep (jika ada),

iii) Daftar rincian biaya pengobatan dan perawatan,

iv) Resume Medis,

v) Surat Keterangan Kelahiran (kasus persalinan),

vi)Surat Kematian (kasus kematian).

BankKantor Cabang

::

Nomor Rekening

:

Atas Nama :

2. Restitusi (uang penggantian) akan dibayarkan kepada Penerima Manfaat melalui PIHAK KEDUA, paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas LENGKAP diterima oleh PIHAK PERTAMA.

3. Apabila oleh sebab apapun juga biaya layanan kesehatan Penerima Manfaat yang bersangkutan menjadi lebih besar atau diluar hak fasilitas yang dimiliki, maka kelebihan yang timbul dikemudian hari tersebut menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan dibayarkan terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA kepada Fasilitas Kesehatan atau jaringan PIHAK PERTAMA.

PASAL 9

MASA BERLAKU PERJANJIAN DAN PELAKSANAAN TEKNIS

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal .................. sampai dengan tanggal......................

2. PIHAK PERTAMA memerlukan waktu 14 – 21 hari sejak ditandatanganinya Perjanjian ini untuk melakukan persiapan secara administratif yang mencakup pembuatan Kartu Halodokter, Buku Panduan, persiapan jaringan pelayanan kesehatan yang disepakati, rekrutmen sumber daya manusia termasuk tenaga medis, dan hal-hal lainnya yang dibutuhkan sebagai bagian persiapan KOPK, sedangkan layanan kesehatan sudah berlaku efektif per tanggal ……………………

3. Apabila terdapat persyaratan dan ketentuan yang baru, maka yang berlaku adalah yang terbaru dengan persetujuan dari PARA PIHAK.

Pasal 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Surat Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat dibatalkan secara sepihak tanpa persetujuan pihak lainnya.

2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian kerja sama ini, maka selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari kerja sebelumnya sudah harus memberitahukan pihak lainnya secara tertulis.

3. Untuk pengakhiran Perjanjian Kerjasama sebagaimana diatur dalam Ayat (2) Pasal ini, Kedua Pihak sepakat untuk tidak memberlakukan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

4. Dalam hal pemutusan perjanjian ini, kedua belah pihak tetap harus menyelesaikan kewajiban masing-masing paling lambat 1 (satu) bulan sejak pemutusan perjanjian ini.

PASAL 11

SANKSI DAN DENDA

Apabila terdapat keterlambatan pembayaran oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan dikenakan denda sebesar 0,5% (nol koma lima persen) per hari dari kewajiban pembayaran bulanan.

PASAL 12

JAMINAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa :

a. PIHAK PERTAMA akan memenuhi dan mematuhi seluruh syarat dan ketentuan yang telah disepakati bersama dalam Perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.

b. PIHAK PERTAMA akan menghormati dan menjaga kredibilitas PARA PIHAK terutama dalam menjalankan dan melaksanakan Perjanjian ini.

c. Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Penerima Manfaat PIHAK KEDUA adalah :

i. Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.

ii. Sesuai dengan standar praktis medis yang berlaku.

iii. Bukan untuk dimanfaatkan oleh Pemberi Manfaat dan/ atau oleh dokter yang merawat.

a. PIHAK PERTAMA menjamin Pejabat yang menandatangani Perjanjian ini adalah yang berkewenangan menurut AD/ART PIHAK PERTAMA sehingga secara hukum sah bertindak dan mewakili PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA bahwa :

a. PIHAK KEDUA akan memenuhi dan mematuhi seluruh syarat dan ketentuan yang telah disepakati bersama dalam Perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.

b. PIHAK KEDUA akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan Perjanjian ini.

c. Layanan Kesehatan yang diterima oleh Penerima Manfaat PIHAK KEDUA bukan untuk disalahgunakan oleh Penerima Manfaat atau Penanggung dan/ atau Walinya.

d. PIHAK KEDUA akan membayar seluruh tagihan-tagihan Layanan Kesehatan sebagaimana yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.

e. PIHAK KEDUA menjamin Pejabat yang menandatangani Perjanjian ini adalah yang berkewenangan menurut AD/ART PIHAK KEDUA sehingga secara hukum sah bertindak dan mewakili PIHAK KEDUA.

f. PIHAK KEDUA menjamin setiap Penerima Manfaatnya yang menjadi pasien PIHAK PERTAMA, telah mengetahui, paham dan akan

mematuhi prosedur pelayanan medis yang disepakati dan telah diberi penjelasan/ sosialisasi oleh PIHAK PERTAMA.

g. PIHAK KEDUA memastikan kebenaran data Penerima Manfaat, serta menjaga penggunaan kartu Penerima Manfaat dari segala bentuk penyalahgunaan. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab bila terjadi penyalahgunaan dan akan menagihkan biaya yang berjalan kepada PIHAK KEDUA bila hal tersebut terjadi.

PASAL 13

FORCE MAJEURE

1. Force Majeure adalah suatu peristiwa atau keadaan-keadaan yang terjadi di luar kekuasan PARA PIHAK yang dapat menyebabkan PARA PIHAK tidak melakukan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, yang mencakup antara lain gempa bumi, topan, banjir, tanah longsor, dan bencana alam lainnya, sabotase, epidemik serta peristiwa atau kondisi lain di luar kekuasan PARA PIHAK untuk mengendalikannya.

2. Dalam hal salah satu pihak gagal melaksanakan kewajibannya sesuai dengan atau seperti ditetapkan dalam Perjanjian ini yang disebabkan oleh Force Majeure, maka pihak yang bersangkutan tidak dapat dipersalahkan karena tidak melaksanakan kewajibannya dengan syarat :

a. Pihak yang mengalami Force Majeure dalam waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak terjadinya Force Majeure, akan memberitahukan secara tertulis keadaan Force Majeure tersebut kepada pihak lainnya.

b. Pihak yang mengalami Force Majeure telah berusaha sebaik mungkin mengatasi atau memperbaiki akibat-akibat yang timbul dari adanya Force Majeure maupun melakukan segala sesuatu yang memungkinkan untuk meminimalkan kerugian-kerugian yang ditimbulkan oleh peristiwa tersebut.

PASAL 14

PEJABAT YANG DITUNJUK DAN KEWENANGANNYA

1. Untuk kelancaran pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK menunjuk pejabat yang mewakili dan berwenang dalam memberikan informasi maupun penandatanganan surat-surat dan lain sebagainya sesuai jabatan masing-masing yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini adalah :

a. PIHAK PERTAMA :

No. Jabatan No. Telepon Keterangan

1.

2.

3.

4.

b. PIHAK KEDUA :

No. Jabatan No. Telepon Keterangan

1.

2.

3.

4

5

2. Dalam hal Perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan tersebut, PARA PIHAK telah menunjuk contact person/ Pejabat yang mewakili sebagai penghubung PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagaimana Ayat (1) Butir (a) dan (b) Pasal ini, dan diluar nama–nama Ayat (1) Butir (a) dan (b) tersebut tidak ada kewenangan untuk menjadi penghubung dan

apabila terjadi perubahan jabatan-jabatan tersebut di atas akan diberitahukan secara tertulis oleh masing-masing Pihak.

PASAL 15

LAIN – LAIN

1. Perjanjian ini dan ketentuan-ketentuan di dalamnya hanya dapat diubah dengan persetujuan bersama secara tertulis oleh PARA PIHAK.

2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan bersama melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan apabila terjadi kesepakatan akan dituangkan dalam bentuk tertulis dengan membuat dan menandatangani Amandemen maupun Addendum serta merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini.

3. Segala ketentuan dan syarat dalam Perjanjian ini berlaku dan mengikat bagi PARA PIHAK yang menandatangani, serta pengganti-penggantinya.

4. Lampiran-lampiran dari Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya Pasal-pasal lain dalam Perjanjian.

PASAL 16

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM

1. Perjanjian ini, penafsiran dan pelaksanaan serta segala akibat yang ditimbulkannya, diatur dan tunduk kepada hukum negara Republik Indonesia.

2. Setiap perselisihan atau sengketa yang mungkin timbul dari atau yang berkaitan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

3. Apabila PARA PIHAK tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam Ayat (2) Pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk secara tetap memilih domisili hukum untuk menyelesaikan perselisihan tersebut di Kantor Panitera Pengadilan Negeri……………….

PASAL 17

KORESPONDENSI

Segala macam pemberitahuan atas surat menyurat yang berkaitan dengan Perjanjian, harus dibuat secara tertulis atau disampaikan melalui fax, email atau dengan konfirmasi tertulis melalui kurir kepada alamat-alamat ini :

1. PT.

2. PT.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani di ……………….pada hari dan tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal Perjanjian ini. Perjanjian ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…..........................

Direktur

…………………………..

Direktur