No. ID dan Nama Peserta : / dr. Adhyatma Jaya Ningrat

No. ID dan Nama Wahana: / Perawatan Interna RSUD. DAYA Kota

Makassar

Topik: Susp. Perforasi gaster + peritonitis

Tanggal (kasus) : 15 September 2012

Nama Pasien : Ny. S No. RM : 109912

Tanggal presentasi : 27 Desember 2012 Pendamping: dr. Hj. Rahmawati Malik

Tempat presentasi: RSUD. DAYA Makassar

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan 60 tahun da t ang dengan ke luhan nye r i pe ru t yang mendadak

t e l ah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang kemudian

nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien mengaku perutnya sering kembung

dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan

berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan

sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK

: lancar. Riw. Perut sering kembung (+), riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat

penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini.

Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C

Pem. Fisis Abdomen :

I n s p e k s i : D i s t e n d e d , l e b i h t i n g g i d a r i d a d a , s i m e t r i s , t i d a k n a m p a k

h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak

nampak

Auskultasi: Peristaltik menurun.

Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang

perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba

Perkusi : Hipertimpani

Tujuan: Peritonitis e.c susp. Perforasi gaster

1

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Ny. S No.Registrasi: 109912

Nama klinik Perawatan Interna RSUD. DAYA

Makassar

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan 60 tahun da t ang dengan ke luhan nye r i

pe ru t yang mendadak t e l ah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan

diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan

meluas, pasienmengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan

tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu

pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar

keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar.

Riw. Perut sering kembung (+), riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat

penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini.

2. Pada pemeriksaan fisis :

Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C

Abdomen :

- I n s p e k s i : D i s t e n d e d , l e b i h t i n g g i d a r i d a d a , s i m e t r i s , t i d a k n a m p a k

h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak

nampak.

- Auskultasi: Peristaltik menurun.

- Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh

lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba.

- Perkusi : Hipertimpani

3. Pemeriksaan Lab :

Darah rutin : WBC : 12,97, RBC : 6.92, HGB : 20.5, HCT : 58,9.

Daftar Pustaka:

2

a. Mansjoer, A., dkk. Perforasi gaster. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000:

Hasil pembelajaran:

1. Definisi perforasi gaster?

2. Etiologi perforasi gaster?

3. Manifestasi klinis perforasi gaster/

4. Diagnosis perforasi gaster?

5. Penatalaksanaan perforasi gaster?

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Deskripsi: Perempuan 60 tahun da t ang dengan ke luhan nye r i pe ru t yang

mendadak t e l ah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh

muntah yangkemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien

mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa

kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga

mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat

dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw. Perut

sering kembung (+), riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat penghilang

nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini.

2. Obyektif:

Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C

Abdomen :

- I n s p e k s i : D i s t e n d e d , l e b i h t i n g g i d a r i d a d a , s i m e t r i s , t i d a k n a m p a k

h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak

nampak.

- Auskultasi: Peristaltik menurun.

- Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh

lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba.

3

- Perkusi : Hipertimpani

Darah rutin : WBC : 12,97, RBC : 6.92, HGB : 20.5, HCT : 58,9.

Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi

Distribusi udara di dalam usus normal. Tidak tampak gambar air fluid level. Tampak

gambar free air massif. Kesan: Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi

3. Assesment:

Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan,

perforasi atau obstruksi padaalat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan

alat pencernaanseperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran

peritoneumkarena pe r fo r a s i t ukak l ambung , pe r fo r a s i da r i Payer's pa t ch ,

pada t yphus abdominalis atau perforasi akibat trauma.

Pe r fo r a s i ga s t ro in t e s t i na l me rupakan sua tu ben tuk pene t r a s i

yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isidari

usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan

secarapotensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan

inidikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi

suatuperitonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung

kedalamrongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran

cernamerupakan suatu kasus kegawatan bedah.

Etiologi

a )Cede ra t embus yang mengena i dada bag i an bawah atau perut (contoh:

trauma tertusuk pisau)

b )T rauma tumpu l pe ru t yang mengena i l ambung . Leb ih sering ditemukan

pada anak-anak dibandingkan orangdewasa.

c )Oba t a sp i r i n , NSAID, s t e ro id . Se r i ng d i t emukan pada orang dewasa

d ) Kondisi yang mempredisposisi : appendicitis akuta, divertikulosis akut, dan

divertikulumMeckel yang terinflamasi, ulkus peptikum.

e ) Infeksi bakteri : Infeksi bakteri (demam tifoid) mempunyai komplikasi

menjadi perforasi usus padasekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien ini

sering tidak terduga terjadi pada saat kondisipasien mulai membaik.

f ) Benda asing (tusuk gigi) dapat menyebabkan perforasi oesophagus, gaster, atau usus

4

kecil denganinfeksi intra abdomen, peritonitis,dan sepsis.

G e j a l a K l i n i s

Nyeri perut hebat saat bergeerak disertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai

demamdan mengigil.

P e m e r i k s a a n f i s i k

Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-tanda eksternal seperti

luka, abrasi, dan atauekimosis. Amati pasien: lihat pola pernafasan danpergerakan

perut saat bernafas, periksa adanyadistensi dan perubahan warna kulit abdomen.

Pada p e r f o r a s i u l k u s p e p t i k u m p a s i e n t i d a k m a u bergerak,

biasanya dengan posisi flexi pada lutut,dan abdomen seperti papan.

Pada ausku l t a s i : b i l a t i dak d i t emukan b i s i ng u sus mengindikasikan suatu

peritonitis difusa.

Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradanganperitoneum

P a l p a s i d e n g a n h a l u s , p e r h a t i k a n a d a t i d a k n y a massa atau nyeri

tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris dan nyeri tekan di seluruh abdomen

mengindikasikan adanya suatu peritonitis. Rasa kembung dan konsistensi seperti adonan

roti mengindikasikan terdapat perdarahan intra abdomen.

P e m e r i k s a a n r e k t a l d a n b i m a n u a l v a g i n a d a n pelvis : pemeriksaan

ini dapat membantu menilaikondisi seperti appendicitis acuta, abscess tubaovarian

yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi.

Diagnosis banding

Ulkus peptikum, gastritis, pankreatitis akut, App. Perforata, n cholecystitis

Penatalaksanaan

Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu

dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi danpenutupan perforasi dan pencucian

pada rongga peritoneum (evacuasimedis). Terapi konservatif di indikasikan pada

kasus pasien yang nontoxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya

diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya

Prognosis

5

P r o g n o s i s u n t u k p e r i t o n i t i s g e n e r a l y a n g d i s e b a b k a n o l e hperforasi gaster

adalah mematikan akibat organisme virulen. Prognosis inibergantung kepada Lamanya

peritonitis;a ) < 2 4 j a m = 9 0 % p e n d e r i t a s e l a m a t ; b ) 2 4 - 4 8 j a m = 6 0 %

p e n d e r i t a s e l a m a t ; c ) 4 8 j a m = 2 0 % p e n d e r i t a s e l a m a t . d ) A d a n y a p e n y a k i t

p e n y e r t a e ) D a y a t a h a n t u b u h f)Usia Makin tua usia penderita, makin buruk

prognosisnya

4. Diagnosis:

Anamnesis

Pada anamnnesis didapatkan adanya keluhan nye r i pe ru t yang mendadak

t e l ah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah

yangkemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, mengaku perutnya

sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari

terakhir, perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin,

riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat penghilang nyeri di lutut di apotik

sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini.

Pemeriksaaan fisik

Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C

Abdomen :

- I n s p e k s i : D i s t e n d e d , l e b i h t i n g g i d a r i d a d a , s i m e t r i s , t i d a k n a m p a k

h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak

nampak.

- Auskultasi: Peristaltik menurun.

- Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh

lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba.

- Perkusi : Hipertimpani

Penatalaksanaan:

- R/ IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12j/iv

- Inj. Ondansentron 1 amp/8j/iv

- Inj. Hyosin 1 amp/8j/iv

6

Tujuan penatalaksanaan

- Tindakan operatif

Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu

dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi danpenutupan perforasi dan pencucian

pada rongga peritoneum (evacuasimedis).

Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang nontoxic dan secara klinis

keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan

dipuasakan pasiennya

Pendidikan:

Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta pentingya dukungan dari keluarga buat

kesembuhan pasien

Konsultasi:

Setelah dilakukan penanganan awal pasien ini, kami menyimpulkan pasien mengalami

Susp perforasi gaster + peritonitis, penanganan yang bersifat operatif dikonsultasikan ke

dokter ahli bedah digestive.

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi keluhan serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan

sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Tanggal Perjalanan penyakit Terapi

15/09/2012

21.45

TD 130/80

mmHg

nadi 86x/i

suhu 37,20C

23.18

KU : Nyeri perut (+)

NUH (+)

Mual (+), muntah (+)

Demam (-)

BAB : belum sdh 2 hari

KU :muntah (+) setiap makan

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

Inj. Ranitidin 1 amp/ 12j/iv

Inj.Ondansentron1amp/8j/iv

Inj. Hyosin 1 amp/8j/iv

Cek : widal, ur, cr, SGOT,

SGPT

Anjuran dr. hasan:

7

16/09/12

24.00

TD : 90/70

24.30

06.00

06.45

06,50

07.15

TD :

90/palpasi

N : kecil

07.20

07.30

Perasaan tidak enak, NUH (+), mual

(+), keringat dingin, sesak (+)

KU : muntah (+) frek. Tidak terhitung.

Telpon dr. Hasan tidak di angkat

Telpon dr. UGD (dr. fitri)

TD : 100/80 mmHg

N : 84 x/i

P : 36 x/i

S : 36,5

Klien cabut sendiri IVFDnya

Klien nampak gelisah, sesak, muntah

cairan berwarna kuning

Klien sesak (+), gelisah, keringat dingin

Napas satu-satu

Nadi tidak teraba

Pupil midriasis total

TD tidak teraba

Pasien dinyatakan meninggal

Perawatan jenazah

stop intake oral

IVFD RL 28 tpm + drips

norages 1 amp / ekstra

Pasang O2 4 liter/i

Ganti cairan NaCl 0,9% 32

tpm

Instruksi : inj. Ketorolac 1

amp/8j/iv

Pasang kembali IVFD NaCl

guyur 200 cc, lnjut 28 tpm

Pasang o2 5 liter/i

8