Perdarahan antetpartum

5/10/2018 Perdarahan antetpartum - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/perdarahan-antetpartum 1/13

Perdarahan Antepartum

Oleh : dr Hermawan U, SpOG

Perdarahan pada bagian akhir kehamilan merupakan ancaman serius

terhadap kesehatan dan jiwa baik ibu maupun anak. Placenta previa dan abruptio

placenta menjadi bagian terbesar kasus – kasus ini.

KLASIFIKASI

1. Placenta previa2. Abruptio placenta (Placenta lepas sebelum waktunya)

3. Vasa previa

4. Ruptura sinus marginalis

5. Lesi setempat

6. Idiopatik : sebab – sebabnya tidak dapat ditemukan

1. PLACENTA PREVIA

Dalam keadaan ini placenta tertanam pada segmen bawah uterus dan

terletak di daerah atau di dekat ostium internum cervix. Di sini placenta berada di

depan bagian terendah janin. Insidensinya 1 : 200 kehamilan.

Etiologi

Etiologi tidak diketahui, namun placenta previa lebih sering dijumpai pada

multipara dan kalau placentanya lebar serta tipis. Diperkirakan kalau terdapat

defisiensi akan meluas dalam upayanya untuk mendapatkan suplai darah yang

lebih memadai.



Klasifikasi

PLACENTA PREVIA1. Totalis atau ventralis. Keseluruhan ostium internum cervix ditutup oleh

placenta.

2. Partialis : Sebagian ostium internum cervix ditutup oleh placenta.

3. Marginalis : placenta membentang sampai tepi cervix tapi tidak terletak

pada ostium. Kalau cervix menipis dan membuka pada kehamilan lanjut,

placenta previa dapat berubah menjadi jenis partialis.

PLACENTA LETAK-RENDAH

Placenta terletak pada segmen bahwa uterus tapi tidak sampai pada ostium

internum cervix.

Manifestasi Klinis

Keluhan utama atau keluhan satu-satunya adalah perdarahan per vaginam

tanpa rasa nyeri. Pada kebanyakan kasus, perdarahan tidak diketahui sebabnya

namun mungkin didahului oleh trauma atau coitus. Perdarahan pertama hampir

tidak pernah membawa kematian.

Sumber Perdarahan

Dengan berkembangnya segmen bawah uterus dan dengan menipisnya

serta membukanya cervix, placenta terlepas dari dinding uterus. Keadaan ini

disertai ruptura pembuluh – pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Jika

pembuluh darah yang pecah berukuran besar, perdarahan akan banyak sekali.

Keadaan yang Menyertai

1. Kegagalan penurunan bagian terendah janin.

2. lebih sering terjadi presentasi abnormal seperti presentasi bokong dan

letak lintang mungkin karena placenta menempati bagian bawah uterus.

3. Anomali fetus congenital



4. Placenta accreta. Insidensinya lebih tinggi daripada kalau placenta

tertanam pada bagian atas uterus.

5. Lebih sering dijumpai perdarahan postpartum.

Hasil – Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Pasien tidak merasa nyeri, kecuali kalau persalinan telah dimulai

2. Uterus lembek dan tidak nyeri tekan

3. Bagian terendah janin tinggi

4. Denyut jantung janin biasanya terdengar

5. Shock jarang terjadi.

2. ABRUPTIO PLACENTA

Keadaan ini yang juga dikenal sebagai pelepasan placenta sebelum

waktunya atau premature separation of the placenta meliputi pelepasan placenta

dari dinding rahim. Abruptio placenta dimulai dengan perdarahan ke dalam

decidua basilis yang membagi dua sehingga menimbulkan pemisahan bagian

placenta yang ada di dekat pembagian tersebut. Di antara placenta dan uterus

terbentuk hematoma.. Insidensi abruptio placenta adalah sekitar 1 : 200

kehamilan.

Etiologi

Penyebab abruptio placenta tidak diketahui. Keadaan ini disertai

1. Hipertensi pada kehamilan

2. Overdistensi uterus yang mencakup kehamilan kembar dan

polyhydramnios

3. Trauma

4. Tali pusat yang pendek

Klasifikasi

DERAJAT PEMISAHAN PLACENTA

1. Totalis. Kematian bayi tidak bisa dihindari

2. Partialis. Janin masih mempunyai kemungkinan hidup



Pemisahan lebih dari 50 persen placenta tidak memungkinkan janin untuk

hidup terus.

LOKASI PERDARAHAN

1. External atau nyata. Darah mungkin berwarna merah terang atau gelap

dan berupa bekuan. Rasa nyeri ringan kecuali kalau pasien dalam proses

persalinan. Derajat anemia dan shock setara dengan keluarnya darah yang

terlihat nyata.

2. Internal atau tersembunyi (concealed). Hanya terlihat sedikit perdarahan

per vaginam. Darah terperangkap uterus. Rasa nyeri hebat dan uterus menjadi

keras serta nyeri tekan. Jantung janin tidak terdengar. Derajat shock lebih

besar daripada yang diperkirakan menurut jumlah perdarahan yang tampak.

3. Mixed atau combined (campuran) : Dijumpai semua ragam perdarahan di

atas.

Gambaran Klinis

Ini tergantung kepada lokasi darah dan jumlah darah yang hilang. Hal ini

terakhir ini bisa sedikit atau cukup banyak untuk menimbulkan kematian ibu.

Trias klinisnya mencakup nyeri abdomen, nyeri tekan uterus dengan tonus tinggi,

dan perdarahan per vaginam. Uterus dapat menunjukkan rigiditas seperti kayu dan

membesar akibat pengumpulan darah dalam rongganya. Sering pasien tersebut

juga berada dalam proses persalinan. Denyut jantung janin mungkin tidak

terdengar. Kalau darah yang keluar banyak sekali, terjadilah shock hipovolemik.

Komplikasi :

1. Shock hemorrhagik

2. Disseminated intravascular coagulation.

3. Perdarahan postpartum disebabkan baik oleh kegagalan uterus untuk

berkontraksi dengan sempurna maupun oleh koagulopathia.

4. Lesi renal. Nekrosis iskemik pada ginjal, acute tubular necrosis dan atau

bilateral, cortical necrosis mengakibatkan renal shutdown.



5. Sindrom Sheehan terjadi karena nekrosis iskemik pada lobus anterior

kelenjar hipofise sebagai akibat terjadinya shock.

3. VASA PREVIA

Vasa previa mengacu kepada keadaan pembuluh – pembuluh darah yang

terletak melintang ostium internum cervix. Keadaan ini menyertai placenta letak

rendah insertio velamentosa tali pusat. Pada keadaan terakhir ini, tali pusat

berinsersio ke dalam selaput ketuban, dan pembuluh darah yang bercabang

berjalan diantara amnion dan chorion sebelum masuk ke dalam placenta. Tanpa

terlindung oleh Wharton’s jelly, pembuluh darah tersebut amat rapuh. Jika

tertekan, janin akan mengalami asphyxia. Jika pecah, fetus akan menderita

perdarahan. Pada kedua keadaan ini sering sekali terjadi kematian janin. Vasa

previa merupakan kejadian yang jarang dijumpai yaitu terjadi pada kurang dari 1 :

5,000 kelahiran. Namun demikian, bersama dengan insersio velamentosa tali

pusat, insidensinya adalah 1 : 50.

Gambaran Klinis

Ada dua buah symptom : (1) bradycardia janin kalau pembuluh darah

tertekan dan (2) perdarahan per vaginam kalau pembuluh darah tercabik.

Diagnosis antepartum jarang dapat ditegakkan dan di sinilah letak problem

utamanya. Kalau proses persalinan telah dimulai dan cervix sudah membuka

sehingga ketuban tidak terlindung lagi, maka ruptura vasa previa hampit tidak

dapat dihindari. Begitu terjadi perdarahan, harapan hidup bagi janin amat kecil

kecuali kalau sebelumnya sudah dipikirkan kemungkinan tersebut dan diambil

tindakan dengan cepat.



Diagnosis

1. Frekuensi denyut jantung janin. Kemungkinan vasa previa dapat

dipertimbangkan kalau setiap episode perdarahan pervaginam diikuti oleh

ketidakteraturan denyut jantung janin.

2. Pemeriksaan vaginal . Adanya pembuluh darah dapat teraba oleh jari –

jari tangan pemeriksa. Keadaan ini bisa dikacaukan dengan keadaan tali pusat

melintang ostium internum cervix

3. Amnioskopi. Dapat dilihat pembuluh darah yang melintang ostium

internum cervix.

4. Test Kleihauer . Prosedur ini memperlihatkan adanya sel – sel darah

merah janin dan menegakkan kepastian bahwa perdarahan berasal dari

sirkulasi fetal.

5. Sectio caesarea. Bradycardia janin yang berat dapat mengakibatkan

perlunya sectio caesarea darurat penegakkan diagnosis sebelum operasi

tersebut.

4. RUPTURA SINUS MARGINALIS

Sinus marginalis menjadi bingkai sirkumferensia placenta dan merupakan

salah satu saluran tempat darah dari ruang ointervillous mengalir kembali

kesirkulasi maternal. Pada keadaan normal bagian ini akan robek dalam kala tiga

ketika placenta terlepas dari dinding rahim.

Adakalanya sinus marginalis mengalami ruptura pada trimester ketiga

kehamilan. Etiologinya tidak diketahui. Gambaran klinisnya berupa perdarahan

ringan, tanpa nyeri yang disertai dengan rigiditas uterus atau perubahan frekuensi

denyut jantung janin.

5. LESI SETEMPAT

1. Neoplasma : Polip cervix, Kanker cervix

2. Infeksi : Vaginitis, Cervicitis



6. IDIOPATIK

PENATALAKSANAAN UMUM BAGI PERDARAHAN PADA

TRIMESTER KETIGA

Evaluasi pendahuluan

1. Pasien dirawat di rumah sakit

2. Darah yang hilang diperkirakan jumlahnya

3. Tanda – tanda vital ditentukan

4. Derajat shock dievaluasi

5. Kadar hemoglobin dan hematokrit diukur

6. Faktor – faktor pembekuan, termasuk fibrinogen, diteliti

Evaluasi Obstetrik

1. Masa kehamilan dihitung

2. Palpasi abdomen untuk memeriksa konsistensi dan ada tidaknya

nyeri tekan pada uterus

3. Posisi fetus ditentukan

4. Denyut jantung janin diauskultasi

5. Placenta ditentukan letaknya dengan pemeriksaan ultrasound atau

isotop radioaktif

Penatalaksanaan Pendahuluan

1. Infus intravena dengan disediakan unit transfusi dan jarum berdiameter

besar atau intra-cath.

2. Cross-matching darah, sedikitnya dua unit

3. Pasien harus terus berbaring di tempat tidur

4. Pemeriksaan vaginal atau rectal tidak boleh dikerjakan pada saat ini.

Terapi



1. Jika perdarahan berhenti dan tidak timbul kembali selama beberapa hari

dan jika tidak terdapat placenta previa, maka pemeriksaan speculum

dilaksanakan untuk menyingkirkan lesi setempat. Jika semua pemeriksaan ini

memberikan hasil negatif, dipertimbangkan pemulangan pasien dari rumah

sakit.

2. Jika perdarahan terus terjadi, tindakan dilaksanakan menurut kadarnya

masing masing.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Placenta previa Abruptio Placenta

Mulainya Perlahan – lahan dan

tidak jelas

Mendadak dan nyata

sekali

Perdarahan External External dan tersembunyi

Warna darah Merah muda Gelap sebagai darah vena

Anemia = Darah yang hilang > Darah hilang yang

tampak

Shock = Darah yang hilang > Darah hilang yang

tampak Toxemia Tidak ada Mungkin ada

Nyeri Hanya kalau dalam

persalinan

Berat dan tidak henti –

hentinya

Nyeri tekan uterus Tidak ada Ada

Tonus uterus Lembek dan lemas Kaku sampai keras

seperti batu

Bentuk uterus Normal Dapat membesar dan

berubah bentuknya

Denyut jantung anak Biasanya terdengar Terdengar atau tidak

terdengar

Penurunan bagian

terendah janin

Tidak ada Dapat terjadi

Presentasi Mungkin abnormal Tidak ada hubungan

PENATALAKSANAAN PLACENTA PREVIA

Terapi menunggu (expectant management)



Karena episode perdarahan yang pertama kali jarang membawa kematian

dan karena janin masih terlampau premature untuk dapat hidup di luar kandungan,

kehamilan diusahakan diperpanjang demi keselamatan janin. Usia kehamilan yang

cukup layak untuk dicapai adalah 37 hingga 38 minggu.

1. Perawatan rumah sakit. Saat dan derajat episode perdarahan berikutnya

tidak bisa diramalkan. Karena itu, pasien harus tinggal di rumah sakit.

2. Transfusi. Sedikitnya harus tersedia dua unit darah.

3. Anemia. Transfusi dan tablet besi diberikan bila terdapat anemia.

4. Maturitas paru – paru. Ratio lecithin / sphingomyelin (L/S) cairan amnion

membantu menentukan waktu optimal kelahiran bayi.

Mengakhiri Kehamilan

INDIKASI

1. Perdarahan berlebihan. Maturitas janin tidak usah dipikirkan

2. kehamilan telah mencapai 27 sampai 38 minggu dan maturitas paru – paru

diyakini sudah tercapai.

SECTIO CAESAREA

Operasi ini dilaksanakan dengan indikasi berikut :

1. Perdarahan yang banyak tanpa henti – hentinya

2. Placenta previa totalis atau partialis; diagnosis pasti ditegakkan dengan

pemeriksaan ultrasound

3. Gawat janin

4. Presentasi abnormal (misalnya, presentasi bokong, letak lintang)

PEMERIKSAAN DALAM DI KAMAR OPERASI (DOUBLE SET UP

EXAMINATION)

Induksi Partus. Selaput ketuban dipecahkan dan dimulai pemberian infus

oxytocin. Turunnya kepala yang menimbulkan penekanan pada placenta akan



mengendalikan perdarahan dari sinus – sinus uteri. Prosedur ini dilaksanakan

kalau :

1. Perdarahannya sedikit

2. Placenta menutupi tidak lebih dari 10 persen ostium internum

3. Cervix sudah menipis dan sedikitnya terbuka 3 cm

4. Kepala janin masuk dalam panggul

Menuggu persalinan mulai. Pasien dikembalikan ke bangsal kalau :

1. Tidak ditemukan placenta previa

2. Tidak ada indikasi untuk melakukan induksi

Prognosis

Ibu. Baik selama shock dan anemia berat dicegah.

Janin. Angka mortalitasnya sekitar 15 persen. Faktor-faktor yang memperburuk

kemungkinan hidup janin mencakup :

1. Shock dan perdarahan maternal yang tidak terkendali

2. Terlepasnya placenta

3. Anesthesi berlebihan

4. Bayi yang dilahirkan prematur

Bagan

Placenta Previa



Perdarahan Pertama

Waktu kelahiran

Kecuali bagi kasus – kasus ringan, kalau perdarahannya sedikit, tujuan

tindakan adalah mengupayakan kelahiran secepat mungkin dan dengan alasan

berikut :

1. Terjadi sejumlah kematian janin intrauterine setelah ibu masuk rumah

sakit dan menantikan kelahiran



2. Mortalitas neonatus meningkat dengan memanjangnya masa interval

antara abruptio dan kelahiran

3. Kelahiran dini dan dengan sendirinya, penurunan masa hipoksia janin

mengurangi baik mortalitas fetal maupun maternal.

4. Pada kasus – kasus ini, janin tidak tahan terhadap proses persalinan yang

terlampau cepat.

Sectio Caesarea

1. Jika janin sudah mampu hidup dan denyut jantung masih terdengar, sectio

caesarea segera perlu dipertimbangkan demi keselamatan bayi dan ibu.

Pengecualian terhadap prinsip ini adalah situasi di mana cervix sedikitnya

sudah membuka separuh, kepala sudah jauh masuk dalam panggul. Posisi

anak normal dan pasiennya multipara yang menunjukkan bahwa kelahiran

akan segera berlangsung.

2. Pada keadaan janin sudah meninggal, sectio caesarea dikerjakan hanya

demi keselamatan ibu bila perdarahan tidak dapat dikendalikan. Jika

perdarahannya sedikit, persalinan di induksi.

Induksi Partus

Selaput ketuban pecah secara artifisial dan diberikan infus oxytocin.

Monitoring janin mutlak harus dikerjakan. Induksi partus dipertimbangkan bagi

keadaan – keadaan berikut.

1. Perdarahannya sedikit yang menunjukkan bahwa derajat pelepasan

placentanya ringan.

2. Ibu dalam kondisi baik.

3. Diperkirakan akan segera terjadi kelahiran per vaginam karena

pasiennya multipara cervix membuka 4 hingga 5 cm, posisi janin normal dan

kepala sudah turun dengan baik dalam panggul.

Tindakan terhadap Perdarahan

1. Transfusi yang memadai



2. Disseminated intravascular coagulation. Pada sebagian besar

kasus kelahiran dalam waktu 8 jam mencegah komplikasi ini. Jika ini terjadi,

cryoprecipitate, fibrinogen atau plasma segar dapat diberikan begitu proses

kelahiran berlangsung.

3. Histerektomi diperlukan jika perdarahan dari uterus yang tidak

mau berkontraksi itu tidak bisa dikendalikan.

Prognosis

MATERNAL

Pognosis maternal tergantung pada (1) derajat pelepasan placenta; (2)

darah yang keluar; (3) apakah perdarahannya nyata ataukah tersembunyi (yang

belakangan ini lebih berbahaya); (4) derajat apoplexia uteroplacental; (5) derajat

terganggunya mekanisme pembekuan; dan (6) masa interval antara abruptio

placenta dan dimulainya terapi. Dengan penatalaksanaan yang tepat, mortalitas

maternal kurang dari 1 persen.

FETAL

Mortalitas perinatal berkisar antara 30 dan 50 persen. Prognosis bagi janin

dipengaruhi oleh (1) taraf pelaksanaan placenta; (2) masa interval antara kejadian

abruptio dan kelahiran bayi; dan (3) prematuritas.

Perdarahan antetpartum

Documents

Transcript of Perdarahan antetpartum