Perdarahan Antepartum

Perdarahan pada bagian akhir kehamilan merupakan ancaman serius

terhadap kesehatan dan jiwa baik ibu maupun anak. Placenta previa dan abruptio

placenta menjadi bagian terbesar kasus – kasus ini.

KLASIFIKASI

1. Placenta previa

2. Abruptio placenta (Placenta lepas sebelum waktunya)

3. Vasa previa

4. Ruptura sinus marginalis

5. Lesi setempat

6. Idiopatik : sebab – sebabnya tidak dapat ditemukan

1. PLACENTA PREVIA

Dalam keadaan ini placenta tertanam pada segmen bawah uterus dan

terletak di daerah atau di dekat ostium internum cervix. Di sini placenta berada di

depan bagian terendah janin. Insidensinya 1 : 200 kehamilan.

Etiologi

Etiologi tidak diketahui, namun placenta previa lebih sering dijumpai pada

multipara dan kalau placentanya lebar serta tipis. Diperkirakan kalau terdapat

defisiensi akan meluas dalam upayanya untuk mendapatkan suplai darah yang

lebih memadai.

Klasifikasi

PLACENTA PREVIA

1. Totalis atau ventralis. Keseluruhan ostium internum cervix ditutup oleh

placenta.

2. Partialis : Sebagian ostium internum cervix ditutup oleh placenta.

3. Marginalis : placenta membentang sampai tepi cervix tapi tidak terletak pada

ostium. Kalau cervix menipis dan membuka pada kehamilan lanjut, placenta

previa dapat berubah menjadi jenis partialis.

PLACENTA LETAK-RENDAH

Placenta terletak pada segmen bahwa uterus tapi tidak sampai pada ostium

internum cervix.

Manifestasi Klinis

Keluhan utama atau keluhan satu-satunya adalah perdarahan per vaginam

tanpa rasa nyeri. Pada kebanyakan kasus, perdarahan tidak diketahui sebabnya

namun mungkin didahului oleh trauma atau coitus. Perdarahan pertama hampir

tidak pernah membawa kematian.

Sumber Perdarahan

Dengan berkembangnya segmen bawah uterus dan dengan menipisnya

serta membukanya cervix, placenta terlepas dari dinding uterus. Keadaan ini

disertai ruptura pembuluh – pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Jika

pembuluh darah yang pecah berukuran besar, perdarahan akan banyak sekali.

Keadaan yang Menyertai

1. Kegagalan penurunan bagian terendah janin.

2. lebih sering terjadi presentasi abnormal seperti presentasi bokong dan letak

lintang mungkin karena placenta menempati bagian bawah uterus.

3. Anomali fetus congenital

4. Placenta accreta. Insidensinya lebih tinggi daripada kalau placenta tertanam

pada bagian atas uterus.

5. Lebih sering dijumpai perdarahan postpartum.

Hasil – Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Pasien tidak merasa nyeri, kecuali kalau persalinan telah dimulai

2. Uterus lembek dan tidak nyeri tekan

3. Bagian terendah janin tinggi

4. Denyut jantung janin biasanya terdengar

5. Shock jarang terjadi.

2. ABRUPTIO PLACENTA

Keadaan ini yang juga dikenal sebagai pelepasan placenta sebelum

waktunya atau premature separation of the placenta meliputi pelepasan placenta

dari dinding rahim. Abruptio placenta dimulai dengan perdarahan ke dalam

decidua basilis yang membagi dua sehingga menimbulkan pemisahan bagian

placenta yang ada di dekat pembagian tersebut. Di antara placenta dan uterus

terbentuk hematoma.. Insidensi abruptio placenta adalah sekitar 1 : 200

kehamilan.

Etiologi

Penyebab abruptio placenta tidak diketahui. Keadaan ini disertai

1. Hipertensi pada kehamilan

2. Overdistensi uterus yang mencakup kehamilan kembar dan polyhydramnios

3. Trauma

4. Tali pusat yang pendek

Klasifikasi

DERAJAT PEMISAHAN PLACENTA

1. Totalis. Kematian bayi tidak bisa dihindari

2. Partialis. Janin masih mempunyai kemungkinan hidup

Pemisahan lebih dari 50 persen placenta tidak memungkinkan janin untuk

hidup terus.

LOKASI PERDARAHAN

1. External atau nyata. Darah mungkin berwarna merah terang atau gelap dan

berupa bekuan. Rasa nyeri ringan kecuali kalau pasien dalam proses

persalinan. Derajat anemia dan shock setara dengan keluarnya darah yang

terlihat nyata.

2. Internal atau tersembunyi (concealed). Hanya terlihat sedikit perdarahan per

vaginam. Darah terperangkap uterus. Rasa nyeri hebat dan uterus menjadi

keras serta nyeri tekan. Jantung janin tidak terdengar. Derajat shock lebih

besar daripada yang diperkirakan menurut jumlah perdarahan yang tampak.

3. Mixed atau combined (campuran) : Dijumpai semua ragam perdarahan di atas.

Gambaran Klinis

Ini tergantung kepada lokasi darah dan jumlah darah yang hilang. Hal ini

terakhir ini bisa sedikit atau cukup banyak untuk menimbulkan kematian ibu.

Trias klinisnya mencakup nyeri abdomen, nyeri tekan uterus dengan tonus tinggi,

dan perdarahan per vaginam. Uterus dapat menunjukkan rigiditas seperti kayu dan

membesar akibat pengumpulan darah dalam rongganya. Sering pasien tersebut

juga berada dalam proses persalinan. Denyut jantung janin mungkin tidak

terdengar. Kalau darah yang keluar banyak sekali, terjadilah shock hipovolemik.

Komplikasi :

1. Shock hemorrhagik

2. Disseminated intravascular coagulation.

3. Perdarahan postpartum disebabkan baik oleh kegagalan uterus untuk

berkontraksi dengan sempurna maupun oleh koagulopathia.

4. Lesi renal. Nekrosis iskemik pada ginjal, acute tubular necrosis dan atau

bilateral, cortical necrosis mengakibatkan renal shutdown.

5. Sindrom Sheehan terjadi karena nekrosis iskemik pada lobus anterior kelenjar

hipofise sebagai akibat terjadinya shock.

3. VASA PREVIA

Vasa previa mengacu kepada keadaan pembuluh – pembuluh darah yang

terletak melintang ostium internum cervix. Keadaan ini menyertai placenta letak

rendah insertio velamentosa tali pusat. Pada keadaan terakhir ini, tali pusat

berinsersio ke dalam selaput ketuban, dan pembuluh darah yang bercabang

berjalan diantara amnion dan chorion sebelum masuk ke dalam placenta. Tanpa

terlindung oleh Wharton’s jelly, pembuluh darah tersebut amat rapuh. Jika

tertekan, janin akan mengalami asphyxia. Jika pecah, fetus akan menderita

perdarahan. Pada kedua keadaan ini sering sekali terjadi kematian janin. Vasa

previa merupakan kejadian yang jarang dijumpai yaitu terjadi pada kurang dari 1 :

5,000 kelahiran. Namun demikian, bersama dengan insersio velamentosa tali

pusat, insidensinya adalah 1 : 50.

Gambaran Klinis

Ada dua buah symptom : (1) bradycardia janin kalau pembuluh darah

tertekan dan (2) perdarahan per vaginam kalau pembuluh darah tercabik.

Diagnosis antepartum jarang dapat ditegakkan dan di sinilah letak problem

utamanya. Kalau proses persalinan telah dimulai dan cervix sudah membuka

sehingga ketuban tidak terlindung lagi, maka ruptura vasa previa hampit tidak

dapat dihindari. Begitu terjadi perdarahan, harapan hidup bagi janin amat kecil

kecuali kalau sebelumnya sudah dipikirkan kemungkinan tersebut dan diambil

tindakan dengan cepat.

Diagnosis

1. Frekuensi denyut jantung janin. Kemungkinan vasa previa dapat

dipertimbangkan kalau setiap episode perdarahan pervaginam diikuti oleh

ketidakteraturan denyut jantung janin.

2. Pemeriksaan vaginal. Adanya pembuluh darah dapat teraba oleh jari – jari

tangan pemeriksa. Keadaan ini bisa dikacaukan dengan keadaan tali pusat

melintang ostium internum cervix

3. Amnioskopi. Dapat dilihat pembuluh darah yang melintang ostium internum

cervix.

4. Test Kleihauer. Prosedur ini memperlihatkan adanya sel – sel darah merah

janin dan menegakkan kepastian bahwa perdarahan berasal dari sirkulasi

fetal.

5. Sectio caesarea. Bradycardia janin yang berat dapat mengakibatkan perlunya

sectio caesarea darurat penegakkan diagnosis sebelum operasi tersebut.

4. RUPTURA SINUS MARGINALIS

Sinus marginalis menjadi bingkai sirkumferensia placenta dan merupakan

salah satu saluran tempat darah dari ruang ointervillous mengalir kembali

kesirkulasi maternal. Pada keadaan normal bagian ini akan robek dalam kala tiga

ketika placenta terlepas dari dinding rahim.

Adakalanya sinus marginalis mengalami ruptura pada trimester ketiga

kehamilan. Etiologinya tidak diketahui. Gambaran klinisnya berupa perdarahan

ringan, tanpa nyeri yang disertai dengan rigiditas uterus atau perubahan frekuensi

denyut jantung janin.

5. LESI SETEMPAT

1. Neoplasma : Polip cervix, Kanker cervix

2. Infeksi : Vaginitis, Cervicitis

6. IDIOPATIK

PENATALAKSANAAN UMUM BAGI PERDARAHAN PADA

TRIMESTER KETIGA

Evaluasi pendahuluan

1. Pasien dirawat di rumah sakit

2. Darah yang hilang diperkirakan jumlahnya

3. Tanda – tanda vital ditentukan

4. Derajat shock dievaluasi

5. Kadar hemoglobin dan hematokrit diukur

6. Faktor – faktor pembekuan, termasuk fibrinogen, diteliti

Evaluasi Obstetrik

1. Masa kehamilan dihitung

2. Palpasi abdomen untuk memeriksa konsistensi dan ada tidaknya nyeri tekan

pada uterus

3. Posisi fetus ditentukan

4. Denyut jantung janin diauskultasi

5. Placenta ditentukan letaknya dengan pemeriksaan ultrasound atau isotop

radioaktif

Penatalaksanaan Pendahuluan

1. Infus intravena dengan disediakan unit transfusi dan jarum berdiameter besar

atau intra-cath.

2. Cross-matching darah, sedikitnya dua unit

3. Pasien harus terus berbaring di tempat tidur

4. Pemeriksaan vaginal atau rectal tidak boleh dikerjakan pada saat ini.

Terapi

1. Jika perdarahan berhenti dan tidak timbul kembali selama beberapa hari dan

jika tidak terdapat placenta previa, maka pemeriksaan speculum dilaksanakan

untuk menyingkirkan lesi setempat. Jika semua pemeriksaan ini memberikan

hasil negatif, dipertimbangkan pemulangan pasien dari rumah sakit.

2. Jika perdarahan terus terjadi, tindakan dilaksanakan menurut kadarnya masing

masing.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Placenta previa Abruptio Placenta

Mulainya Perlahan – lahan dan

tidak jelas

Mendadak dan nyata

sekali

Perdarahan External External dan tersembunyi

Warna darah Merah muda Gelap sebagai darah vena

Anemia = Darah yang hilang > Darah hilang yang

tampak

Shock = Darah yang hilang > Darah hilang yang

tampak

Toxemia Tidak ada Mungkin ada

Nyeri Hanya kalau dalam

persalinan

Berat dan tidak henti –

hentinya

Nyeri tekan uterus Tidak ada Ada

Tonus uterus Lembek dan lemas Kaku sampai keras

seperti batu

Bentuk uterus Normal Dapat membesar dan

berubah bentuknya

Denyut jantung anak Biasanya terdengar Terdengar atau tidak

terdengar

Penurunan bagian

terendah janin

Tidak ada Dapat terjadi

Presentasi Mungkin abnormal Tidak ada hubungan

PENATALAKSANAAN PLACENTA PREVIA

Terapi menunggu (expectant management)

Karena episode perdarahan yang pertama kali jarang membawa kematian

dan karena janin masih terlampau premature untuk dapat hidup di luar kandungan,

kehamilan diusahakan diperpanjang demi keselamatan janin. Usia kehamilan yang

cukup layak untuk dicapai adalah 37 hingga 38 minggu.

1. Perawatan rumah sakit. Saat dan derajat episode perdarahan berikutnya tidak

bisa diramalkan. Karena itu, pasien harus tinggal di rumah sakit.

2. Transfusi. Sedikitnya harus tersedia dua unit darah.

3. Anemia. Transfusi dan tablet besi diberikan bila terdapat anemia.

4. Maturitas paru – paru. Ratio lecithin / sphingomyelin (L/S) cairan amnion

membantu menentukan waktu optimal kelahiran bayi.

Mengakhiri Kehamilan

INDIKASI

1. Perdarahan berlebihan. Maturitas janin tidak usah dipikirkan

2. kehamilan telah mencapai 27 sampai 38 minggu dan maturitas paru – paru

diyakini sudah tercapai.

SECTIO CAESAREA

Operasi ini dilaksanakan dengan indikasi berikut :

1. Perdarahan yang banyak tanpa henti – hentinya

2. Placenta previa totalis atau partialis; diagnosis pasti ditegakkan dengan

pemeriksaan ultrasound

3. Gawat janin

4. Presentasi abnormal (misalnya, presentasi bokong, letak lintang)

PEMERIKSAAN DALAM DI KAMAR OPERASI (DOUBLE SET UP

EXAMINATION)

Induksi Partus. Selaput ketuban dipecahkan dan dimulai pemberian infus

oxytocin. Turunnya kepala yang menimbulkan penekanan pada placenta akan

mengendalikan perdarahan dari sinus – sinus uteri. Prosedur ini dilaksanakan

kalau :

1. Perdarahannya sedikit

2. Placenta menutupi tidak lebih dari 10 persen ostium internum

3. Cervix sudah menipis dan sedikitnya terbuka 3 cm

4. Kepala janin masuk dalam panggul

Menuggu persalinan mulai. Pasien dikembalikan ke bangsal kalau :

1. Tidak ditemukan placenta previa

2. Tidak ada indikasi untuk melakukan induksi

Prognosis

Ibu. Baik selama shock dan anemia berat dicegah.

Janin. Angka mortalitasnya sekitar 15 persen. Faktor-faktor yang memperburuk

kemungkinan hidup janin mencakup :

1. Shock dan perdarahan maternal yang tidak terkendali

2. Terlepasnya placenta

3. Anesthesi berlebihan

4. Bayi yang dilahirkan prematur

Bagan

Placenta Previa

Perdarahan Pertama

Waktu kelahiran

Kecuali bagi kasus – kasus ringan, kalau perdarahannya sedikit, tujuan

tindakan adalah mengupayakan kelahiran secepat mungkin dan dengan alasan

berikut :

1. Terjadi sejumlah kematian janin intrauterine setelah ibu masuk rumah sakit

dan menantikan kelahiran

2. Mortalitas neonatus meningkat dengan memanjangnya masa interval antara

abruptio dan kelahiran

3. Kelahiran dini dan dengan sendirinya, penurunan masa hipoksia janin

mengurangi baik mortalitas fetal maupun maternal.

4. Pada kasus – kasus ini, janin tidak tahan terhadap proses persalinan yang

terlampau cepat.

Sectio Caesarea

1. Jika janin sudah mampu hidup dan denyut jantung masih terdengar, sectio

caesarea segera perlu dipertimbangkan demi keselamatan bayi dan ibu.

Pengecualian terhadap prinsip ini adalah situasi di mana cervix sedikitnya

sudah membuka separuh, kepala sudah jauh masuk dalam panggul. Posisi

anak normal dan pasiennya multipara yang menunjukkan bahwa kelahiran

akan segera berlangsung.

2. Pada keadaan janin sudah meninggal, sectio caesarea dikerjakan hanya demi

keselamatan ibu bila perdarahan tidak dapat dikendalikan. Jika perdarahannya

sedikit, persalinan di induksi.

Induksi Partus

Selaput ketuban pecah secara artifisial dan diberikan infus oxytocin.

Monitoring janin mutlak harus dikerjakan. Induksi partus dipertimbangkan bagi

keadaan – keadaan berikut.

1. Perdarahannya sedikit yang menunjukkan bahwa derajat pelepasan

placentanya ringan.

2. Ibu dalam kondisi baik.

3. Diperkirakan akan segera terjadi kelahiran per vaginam karena pasiennya

multipara cervix membuka 4 hingga 5 cm, posisi janin normal dan kepala

sudah turun dengan baik dalam panggul.

Tindakan terhadap Perdarahan

1. Transfusi yang memadai

2. Disseminated intravascular coagulation. Pada sebagian besar kasus kelahiran

dalam waktu 8 jam mencegah komplikasi ini. Jika ini terjadi, cryoprecipitate,

fibrinogen atau plasma segar dapat diberikan begitu proses kelahiran

berlangsung.

3. Histerektomi diperlukan jika perdarahan dari uterus yang tidak mau

berkontraksi itu tidak bisa dikendalikan.

Prognosis

MATERNAL

Pognosis maternal tergantung pada (1) derajat pelepasan placenta; (2)

darah yang keluar; (3) apakah perdarahannya nyata ataukah tersembunyi (yang

belakangan ini lebih berbahaya); (4) derajat apoplexia uteroplacental; (5) derajat

terganggunya mekanisme pembekuan; dan (6) masa interval antara abruptio

placenta dan dimulainya terapi. Dengan penatalaksanaan yang tepat, mortalitas

maternal kurang dari 1 persen.

FETAL

Mortalitas perinatal berkisar antara 30 dan 50 persen. Prognosis bagi janin

dipengaruhi oleh (1) taraf pelaksanaan placenta; (2) masa interval antara kejadian

abruptio dan kelahiran bayi; dan (3) prematuritas.

Perdarahan Postpartum

Istilah perdarahan postpartum adalah arti luas mencakup semua

perdarahan yang terjadi setelah kelahiran bayi : sebelum, selama dan sesudah

keluarnya placenta. Menurut definisi, hilangnya darah lebih dari 500 ml selama 24

jam pertama merupakan perdarahan postpartum. Setelah 24 jam, keadaan ini

dinamakan perdarahan postpartum lanjut atau late postpartum hemorrhage.

Insidensi perdarahan postpartum sekitar 10 persen.

SEGI-SEGI KLINIS

Gambaran Klinis

Gambaran klinisnya berupa perdarahan terus menerus dan keadaan pasien

secara berangsung – angsur menjadi semakin jelek. Denyut nadi menjadi cepat

dan lemah; tekanan darah menurun; pasien berubah pucat dan dingin; dan

napasnya menjadi sesak, terengah – tengah, berkeringat dan akhirnya coma serta

meninggal dunia. Situasi yang berbahaya adalah kalau denyut nadi dan tekanan

darah hanya memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat karena

adanya mekanisme kompensasi vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi ini tidak

bisa dipertahankan lagi, denyut nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba –

tiba turun, dan pasien dalam keadaan shock. Uterus dapat terisi darah dalam

jumlah yang cukup banyak sekalipun dari luar hanya terlihat sedikit.

Bahaya Perdarahan Postpartum

Bahaya perdarahan postpartum ada dua. Pertama, anemia yang diakibatkan

perdarahan tersebut memperlemah keadaan pasien, menurunkan daya tahannya

dan menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi nifas. Kedua, jika kehilangan

darah ini tidak dihentikan, akibat akhir tentu saja kematian.

Penelitian terhadap kematian Ibu

Penelitian terhadap kematian ibu memperlihatkan bahwa penderita

perdarahan postpartm meninggal dunia akibat terus menerus terjadi perdarahan

yang jumlahnya kadang – kadang tidak menimbulkan kecurigaan kita. Yang

menimbulkan kematian bukanlah perdarahan sekaligus dalam jumlah banyak

tetapi justeru perdarahan terus – menerus yang terjadi sedikit demi sedikit. Pada

suatu seri kasus yang besar, Beacham mendapatkan bahwa interval rata – rata

antara kelahiran dan kematian adalah 5 jam 20 menit. Tidak seorang pun ibu yang

meninggal dalam waktu 1 jam 30 menit setelah melahirkan. Kenyataan ini

menunjukkan adanya cukup waktu untuk melangsungkan terapi yang efektif jika

pasiennya selalu diamati dengan seksama, diagnosis dibuat secara dini, dan

tindakan yang tepat segera dikerjakan.

ETIOLOGI

Sebab – sebab perdarahan postpartum dibagi menjadi empat kelompok utama.

a. Atonia Uteri

Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi

serat – serat myometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya

pembuluh – pembuluh darah sehingga alirah darah ke tempat placenta menjadi

terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi myometrium dinamakan

atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum.

1. Disfungsi uterus : Atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik uterus.

2. Penatalaksanaan yang salah pada placenta : Kesalahan paling sering adalah

mencoba mempercepat kala tiga. Dorongan dan pemijatan uterus mengganggu

mekanisme fisiologis pelepasan placenta dan dapat menyebabkan pemisahan –

sebagian placenta yang mengakibatkan perdarahan.

3. Anesthesi : Anesthesi inhalasi yang dalam dan lama merupakan faktor yang

sering menjadi penyebab. Terjadi relaksasi myometrium yang berlebihan,

kegagalan kontraksi serta retraksi, atonia uteri dan perdarahan postpartum.

4. Kerja uterus yang tidak efektif : kerja uterus yang tidak efektif selama dua

kala persalinan yang pertama kemungkinan besar akan diikuti oleh kontraksi

serta retraksi myometrium yang jelek dalam kala tiga.

5. Overistensi uterus : Uterus yang mengalami distensi secara berlebihan akibat

keadaan seperti bayi yang besar, kehamilan kembar, dan polyhydramnios

cenderung mempunyai daya kontraksi yang jelek.

6. Kelelahan akibat partus lama; Bukan hanya rahim yang telah cenderung

berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang

mampu bertahan terhadap kehilangan darah

7. Multiparitas : Uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja

tidak efisien dalam semua kala persalinan

8. Myoma uteri : Myoma uteri dapat menimbulkan perdarahan dengan

mengganggu kontraksi serta retraksi myometrium.

9. Melahirkan dengan tindakan (operative deliveries): Keadaan ini mencakup

prosedur operatif seperti forceps tengah dan versi ekstraksi.

Trauma dan Laserasi

Perdarahan yang cukup banyak dapat terjadi dari robekan yang dialami

selama proses melahirkan baik yang normal maupun dengan tindakan. Jalan lahir

harus diinspeksi sesudah tiap kelahiran selesai sehingga sumber perdarahan dapat

dikendalikan.

Tempat – tempat perdarahan mencakup :

1. Episiotomi. Kehilangan darah dapat mencapai 200 ml. Kalau arteriole atau

vena varikosa yang besar turut terpotong atau robek, darah yang keluar dapat

berjumlah lebih banyak lagi. Karena itu pembuluh darah yang putus harus

segera dijepit dengan klem untuk mencegah hilangnya darah.

2. Vulva, vagina dan cervix

3. Uterus yang ruptur

4. Inversio uteri.

5. Hematoma pada masa nifas.

Di samping itu, ada faktor – faktor lain yang turut menyebabkan

kehilangan darah secara berlebihan kalau terdapat trauma pada jalan lahir.

Faktor – faktor ini mencakup :

1. Interval yang lama antara dilakukannya episiotomi dan kelahiran anak

2. Perbaikan episiotomi setelah bayi dilahirkan tanpa semestinya ditunggu

terlampau lama.

3. Pembuluh darah yang putus pada puncak episiotomi tidak berhasil dijahit

4. Pemeriksaan inspeksi lupa dikerjakan pada cervixdan vagina bagian atas

5. Kemungkinan terdapatnya beberapa tempat cedera tidak terpikirkan

6. Ketergantungan pada obat – obat oxytocic yang disertai penundaan terlampau

lama dalam mengekploitasi uterus.

Rotentio Placenta

Retentio sebagian atau seluruh placenta dalam rahim akan mengganggu

kontraksi dan retraksi, menyebabkan sinus – sinus darah tetap terbuka, dan

menimbulkan perdarahan postpartum. Begitu bagian placenta terlepas dari dinding

uterus, perdarahan, terjadi dari daerah itu. Bagian placenta yang masih melekat

merintangi retraksi myometrium dan perdarahan berlangsung terus sampai sisa

organ tersebut terlepas serta dikeluarkan.

Retentio placenta, seluruh atau sebagian, lobus succenturiata, sebuah

cotyledon, atau suatu fragmen placenta dapat menyebabkan perdarahan

postpartum. Tidak ada korelasi antara banyaknya placenta yang masih melekat

dan beratnya perdarahan. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah derajat

pelekatnya.

Kelainan Perdarahan

Setiap penyakit hemorrhagic (blood dyscrasias) dapat diderita oleh wanita

hamil dan kadang – kadang menyebabkan perdarahan postpartum.

Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dapat terjadi setelah abruptio

placenta, retentio janin – mati yang lama di dalam rahim, dan pada emboli cairan

ketuban. Salah satu teori etiologic mempostulasikan bahwa bahan thromboplastik

yang timbul dari degenerasi dan autolisis decidua serta placenta dapat memasuki

sirkulasi maternal dan menimbulkan koagulasi intravaskuler serta penurunan

fibrinogen yang beredar. Keadaan tersebut, yaitu suatu kegagalan pada

mekanisme pembekuan, menyebabkan perdarahan yang tidak dapat dihentikan

dengan tindakan yang biasanya dipakai untuk mengendalikan perdarahan.

TERAPI

Profilaksis

1. Setiap wanita hamil harus mengetahui golongan darahnya.

2. Anemia antepartum diobati

3. pasien – pasien tertentu rentan terhadap perdarahan postpartum dan kondisi –

kondisi tertentu merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan

postpartum. Ini mencakup :

a. Multiparitas dengan bayi yang dilahirkan lebih dari lima

b. Riwayat perdarahan postpartum atau pengeluaran placenta secara manual

c. Abruptio placenta

d. Placenta previa

e. Kehamilan kembar

f. Polyhydramnios

g. Kematian intrauterine dengan retentio janin – mati yang lama dalam rahim

h. Partus lama

i. Kelahiran sulit dengan forceps

j. Versi – ekstraksi

k. Ekstraksi bokong

l. Section caesarea

4. Pada kasus – kasus yang diperkirakan akan terjadi atonia uteri, disiapkan infus

set sebelum kelahiran bayi dan ditambahkan oxytocin untuk menjamin

kontraksi rahim yang baik.

Pemberian ini dilanjutkan selama sedikitnya satu jam postpartum

5. Anesthesi inhalasi yang lama dan berlebihan harus dihindari

6. Selama anak dalam keadaan baik dan tidak ada indikasi untuk ekstraksi

segera, badan dapat dilahirkan perlahan – lahan. Cara ini memudahkan

pemisahan placenta dan memungkinkan uterus untuk mengadakan retraksi

secara memadai sehingga perdarahan dari tempat placenta bisa dikendalikan.

7. Setelah terlepas, placenta harus dikeluarkan

8. Pemijatan atau peremasan rahim sebelum placenta lepas merupakan tindakan

yang berbahaya dan dapat menimbulkan trauma

9. Salah satu preparat ergot atau oxytocin diberika setelah kelahira placenta guna

menjamin kontraksi dan retraksi rahim yang baik.

10. Dilakukan observasi postpartum yang cermat terhadap pasien, dan fardus uteri

dipalpasi untuk mencegah terisinya rahim dengan darah. Pasien dibiarkan

dalam kamar bersalin selama sedikitnya 1 jam postpartum.

11. Pemeriksaan fibrinogen dilakukan pada kasusu abruptio placenta dan retentio

janin – mati.

12. Kalau kemungkinan perdarahan sudah diperkirakan, disediakan sejumlah

darah dan dilakukan pemeriksaan “cross – matching.”

Tindakan Suportif

1. Kunci keberhasilan terapi adalah transfusi darah. Jumlah darah yang diberikan

harus cukup untuk menggantikan jumlah darah yang hilang. Biasanya

diperlukan minimal 1 liter dan diberikan dengan cepat. Kalau respons pasien

terhadap pemberian darah tidak memuaskan. Keadaan berikut harus

dipertimbangkan :

a. Adanya perdarahan yang terus merembes tanpa diketahui

b. Perdarahan ke dalam uterus yang atonia

c. Vagina terisi darah tanpa diketahui

d. Perdarahan di balik dan ke dalam tampon rahim

e. Terbentuknya hematoma

f. Perdarahan intraperitoneum seperti pada ruptura

g. Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia

h. Shock bateremia

2. Digunakan plasma expander sebelum darah tersedia.

3. Jika tekanan darah turun, meja bersalin bagian kaki pasien ditinggikan.

4. anesthesi umum harus dihentikan dan oksigen diberikan lewat masker

5. pasien diselimuti untuk memberikan rasa hangat

6. morphin diberikan lewat injeksi hipodermik.

7. Jka terdapat afibrinogenemia, fibrinogen diberikan secara intervena;

disuntikkan 2 sampai 6 g. karena adanya bahaya serum hepatitis sesudah

penggunaan fibrinogen, pasien juga diberi gamma globulin.

Perdarahan Placenta

Dengan adanya perdarahan hebat yang menyertai kala tiga, kita tidak

boleh membuang – buang waktu. Pengeluaran placenta segera dilaksanakan

secara manual dan preparat diberikan oxytocic. Uterus jangan ditangani secara

kasar dalam upaya memijat keluar placenta.

Atonia Uteri

PEMIJAT RAHIM Fundus uteri dipijat lewat abdomen

ERGOMETRIN Ergometrin 0.125 atau 0.25 mg diberikan secara intervena dan /

atau 0.5 mg secara intramuskuler

OXYTOCIN Oxytocin dapat diberikan secara intramuskuler tetapi cara terbaik

adalah melalui infus dengan 5 atau 10 unit oxytocin di dalam 1 liter larutan

glukosa 5 persen dalam air. Tetesannya diatur dengan kecepatan yang cukup

untuk mempertahankan kontraksi rahim.

EKSPLORASI RAHIM Dilaksanakan eksplorasi rahim secara manual, dan

berkuan darah dan fragmen placenta serta selaput ketuban dikeluarkan.

LASERASI Cervix, vagina dan vulva diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya

laserasi.

KOMPRESI RAHIM. Kompresi bimanual rahim adalah metode yang berguna

untuk mengendalikan perdarahan pada uterus atonia. Salah satu tangan

ditempatkan dalam vagina menekan dinding anterior rahim. Tangan lainnya

melakukan penekanan lewat abdomen pada permukaan posterior rahim.

Tangan lainnya melakukan penekanan lewat abdomen pada permukaan

posterior uterus. Dengan gerakkan berputar, uterus menjalani kompresi dan

pemijatan di antara kedua belah tangan. Tindakan ini menghasilkan

rangsangan rahim yang kedua kali lebih besar daripada rangsangan yang

dapat dicapai dengan pemijatan abdomen saja. Di samping itu, sinus – sinus

venosus dapat ditekankan dan aliran darah dikurangi. Sebagai bagian dari

prosedur ini, uterus yang atonia tersebut dielevasi, dianteversi dan

diantefleksikan.

TAMPON RAHIM. KOMPRESI AORTA. HISTEREKTOMI. PENGIKATAN

ARTERI UTERINA,PENGIKATAN ARTERI ILIACA INTERNA.

Laserasi

1. Ruptura uteri mengharuskan tindakan laparatomi dengan memperbaiki

robekan ataupun dengan histerektomi.

2. Laserasi cervix, vagina serta vulva diperbaiki dan perdarahan dikendalikan

dengan jahitan angka 8.

3. Pada beberapa kasus, perdarahan dari robekan vagina tidak dapat dikendalikan

dengan jahitan. Kalau ada varikositas yang besar, setiap penusukan jarum

lewat jaringan tersebut akan menimbulkan perdarahan baru. Pada kasus –

kasus seperti ini, vagina harus ditampon secara ketat dengan kasa yang

dibiarkan di sana selama 24 jam.

4. Kadang – kadang perdarahan dari laserasi superficial yang kecil pada segmen

rahim bagian bawah dapat dikendalikan dengan tampon.

PERDARAHAN POSTPARTUM LANJUT

(LATE POSTPARTUM HEMORRHAGE)

Perdarahan postpartum lanjut adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml setelah 24

jam pertama dan dalam waktu 6 minggu. Sementara bagian terbesar episode ini

terjadi hari ke 21, mayoritasnya berlangsung antara hari keempat dan kesembilan

postpartum. Insidensinya sekitar 1 persen.

Perdarahan yang tidak berasal dari uterus

Pada beberapa kasus, asal perdarahan ini adalah cervix, vagina atau vulva.

Infeksi setempat mengakibatkan longgarnya atau lepasnya jahitan serta pelarutan

thrombus dengan perdarahan pada tempat episiotomi atau laserasi. Jumlah darah

yang hilang tergantung pada ukuran pembuluh darah. Terapi mencakup

pembersihan debris yang terinfeksi, penjahitan tempat – tempat berdarah, dan

kalau perlu pemasangan tampon bertekanan dalam vagina. Transfusi darah

diberikan kalau diperlukan.

Perdarahan Uterus

ETIOLOGI

1. Retentio fragmen placenta

2. Infeksi intrauterine

3. Subinvolusio uterus dan tempat placenta

4. Myoma uteri, khususnya kalau submukosa

MEKANISME PERDARAHAN

Urutan kejadian yang tepat belum diketahui, namun ada beberapa tipe

subinvolusi. Tiga faktor yang mungkin adalah : (1) pelepasan thrombus yang

terjadi kemudian pada tempat placenta, dengan terbukanya kembali sinus – sinus

vaskuler ; (2) abnormalitas pada pemisahan deciduas vera; dan (3) infeksi

intrauterin yang menimbulkan pelarutan thrombus dalam pembuluh – pembuluh

darah. Mekanisme dasarnya serupa tanpa tergantung apakah terjadi retensio

jaringan plcaenta.

GAMBARAN KILNIS

Jumlah perdarahan bervariasi. Kebanyakan pasien memerlukan perawatan

rumah sakit dan banyak di antaranya membutuhkan transfusi darah. Beberapa

pasien jatuh dalam keadaan shock.

TERAPI

1. Diberikan preparat oxytocic.

2. Jika perdarahan terus berlangsun, dikerjakan curettage dengan hati – hati agar

tidak menimbulkan perforasi pada rahim yang lembek.

3. Darah yang hilang digantikan dengan transfusi.

4. Diberikan antibiotik untuk mengendalikan infeksi.

5. Curettage ulang mungkin diperlukan

6. Jika semua ini tidak berhasil, dikerjakan histerektomi.