PERBANDINGAN EFEKTIVITAS HANDRUB SOFTA-MAN DAN …/Perband… · Formula Handrub Moewardi terhadap...

PERBANDINGAN EFEKTIVITAS HANDRUB SOFTA-MAN® DAN FORMULA HANDRUB MOEWARDI TERHADAP ANGKA KUMAN

DI RSUD Dr. MOEWARDI

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

H. JEFFREY F. L.

G.0009095

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Surakarta

2012

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

ii

PENGESAHAN SKRIPSI

Skripsi dengan judul: Perbandingan Efektivitas Handrub Softa-Man® dan

Formula Handrub Moewardi terhadap Angka Kuman

di RSUD Dr. Moewardi

H. Jeffrey F.L., NIM: G.0009095, Tahun: 2012

Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pada Hari Kamis, Tanggal 3 Januari 2013

Pembimbing Utama

Nama : Leli Saptawati, dr., Sp. MK NIP : 19761227 200501 2 001 (...................................)

Pembimbing Pendamping

Nama : Marwoto, dr., M.Sc., Sp. MK NIP : 19590203 198601 1 004 (...................................) Penguji Utama

Nama : Afiono Agung Prasetyo, dr., Ph.D NIP : 19770907 200212 1 002 (...................................) Anggota Penguji

Nama : Purwoko, dr., Sp. An., KAKV NIP : 19631018 199003 1 004 (...................................)

Surakarta,

Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS

Muthmainah, dr., M.Kes Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., SpPD-KR-FINASIM

NIP 19660702 199802 2 001 NIP 19510601 197903 1 002


commit to user

iii

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah

diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan

sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang

pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu

dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, 3 Januari 2013

H. Jeffrey F. L. NIM. G.0009095


commit to user

iv

ABSTRAK

H. Jeffrey F.L., G.0009095, 2012. Perbandingan Efektivitas Handrub Softa-man® dan Formula Handrub Moewardi terhadap Angka Kuman di RSUD Dr. Moewardi. Skripsi. Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Latar Belakang: Hand hygiene merupakan salah satu upaya dalam mengatasi infeksi nosokomial karena tangan merupakan media transmisi patogen tersering di rumah sakit. Salah satu cara melaksanankan hand hygiene adalah mencuci tangan dengan handrub. Handrub buatan pabrik yang sering digunakan adalah handrub Softa-man®, namun dilihat dari sisi biaya, Softa-man® ini relatif mahal. Dengan demikian Bagian Farmasi RSUD Dr. Moewardi membuat handrub baru berbasis alkohol yang memiliki nilai ekonomis yang lebih tinggi. Akan tetapi efektivitas dibandingkan dengan handrub pabrik belum diketahui. Maka pada penelitian ini akan dibandingkan dua macam produk hand higiene berbasis alkohol, yaitu hand-rub Softa-man® dan formula handrub Moewardi, untuk dapat dilihat efektivitas-nya dalam menurunkan angka kuman pada tenaga kesehatan.

Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian kuasi-eksperimental. Pengambilan sampel dilakukan di Bangsal Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi. Sampel diambil dengan cara consecutive sampling. Terdapat dua kelompok dalam penelitian ini, yaitu kelompok yang menggunakan handrub Softa-man® dan yang menggunakan formula handrub Moewardi. Hal yang diamati adalah selisih angka kuman sebelum cuci tangan dan sesudah cuci tangan. Data yang sudah terkumpul kemudian dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney dan dilanjutkan dengan uji Wilcoxon.

Hasil Penelitian: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kedua kelompok handrub berhasil menurunkan angka kuman pada telapak tangan tenaga kesehatan. Uji Wilcoxon menunjukkan adanya perbedaan angka kuman sebelum dan sesudah cuci tangan dimana angka kuman sesudah cuci tangan lebih sedikit dibandingkan dengan sebelum cuci tangan. Hasil analisis beda mean menggunakan uji Mann-Whitney menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan secara statistik rata-rata penurunan angka kuman antara kedua kelompok handrub.

Simpulan Penelitian: Tidak ada perbedaan rata-rata penurunan angka kuman sebelum dan sesudah cuci tangan yang signifikan antara kelompok handrub Softa-man dan formula handrub Moewardi. Kata Kunci: Alcohol-based handrub, Softa-man®, formula Moewardi, angka

kuman


commit to user

v

ABSTRACT

H. Jeffrey F.L., G.0009095, 2012. Comparison of Effect of Handrub Softa-man and Moewardi’s Handrub Formula towards Number of Bacteria in RSUD Dr. Moewardi. Mini Thesis, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Surakarta. Background: Hand hygiene was used to overcome nosocomial infection because hand was one of the most common source of pathogen transmission. One of the way to hand hygiene was to wash the hand with handrub. Softa-man® was a manufactured handrub, but in terms of economic, it was rather costly. Thus RSUD Dr. Moewardi Hospital’s Pharmacy created a new alcohol-based handrub which was relatively cheaper. However, the effectiveness of this handrub was still unknown. Then this study will compare two kinds of hand hygiene alcohol-based products, handrub Softa-man and Moewardi’s handrub formula to see the effectiveness of both handrub in reducing the number of bacteria in healthcare workers. Methods: This study was a quasi-experimental study. Samples were taken at hospital wards in Dr. Moewardi Hospital. Respondents were taken by consecutive sampling. There were two groups in this study, the group that received handrub Softa-man® and the group that received Moewardi’s handrub formula. Each group was observed for the effectiveness in reducing the number of bacteria. The data that have been collected then will be analyzed using the Mann-Whitney test and followed by Wilcoxon test. Results: The results of this study showed that both groups managed to reduce the number of bacteria. Wilcoxon test result showed a difference in the number of bacteria before and after hand washing where the number of bacteria after hand washing was fewer than before hand washing. The result of Mann-Whitney test showed that there was no statistical difference in the decreased number of bacteria when both handrub were compared. Conclusions: There was no significant difference in the decreased number of bacteria between the Softa-man handrub and Moewardi’s handrub formula usage. Keywords: Handrub’s effectiveness, Alcohol-based handrub, Softa-man®,

Moewardi’s formula, Number of bacteria.


commit to user

vi

PRAKATA

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan berkat-Nya,

penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Perbandingan Efektivitas Handrub Softa-man® dan Formula Handrub Moewardi terhadap Angka Kuman di RSUD Dr. Moewardi”.

Penulisan skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Dalam proses penulisan skripsi ini tentunya banyak pihak yang telah memberikan bantuan baik moral maupun material. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati dan rasa hormat, penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan FK Universitas Sebelas Maret Surakarta.

2. Muthmainah, dr., M.Kes., selaku Ketua Tim Skripsi beserta Mbak Enny dan Mas Nardi sebagai Staf Bagian Skripsi FK UNS Surakarta.

3. Leli Saptawati, dr., Sp.MK., selaku Pembimbing Utama yang dengan sabar telah memberikan arahan, bimbingan, dan nasihat dalam penyusunan skripsi ini.

4. Marwoto, dr., M.Sc., Sp.MK., selaku Pembimbing Pendamping yang telah memberikan semangat, bimbingan, dan nasihat dalam penyusunan skripsi ini.

5. Afiono Agung Prasetyo, dr., Ph.D., selaku Penguji Utama yang telah memberikan bimbingan, kritik, dan saran dalam penyempurnaan skripsi ini.

6. Purwoko, dr., Sp.An., KAKV., selaku Penguji Pendamping yang telah memberikan masukan, kritik, dan saran dalam penyempurnaan skripsi ini.

7. Seluruh anggota tim PPI RSDM dan Laboratorium Mikrobiologi FK UNS yang telah memberikan bimbingan selama pengambilan dan pengerjaan sampel..

8. “Mamah”, “papah”, dan “cece” yang telah memberikan doa, semangat, dukungan, dan segalanya untuk menyelesaikan skripsi ini.

9. Seluruh sahabat dan rekan di Keluarga Mahasiswa Katolik FK UNS atas segala semangat dan dukungannya dalam penyelesaian skripsi ini.

10. Seluruh sahabat dan rekan sejawat pendidikan dokter 2009 FK UNS atas segala kebersamaan dan bantuannya dalam penyelesaian skripsi ini.

11. Pihak-pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu atas bantuan dan dukungan dalam penyelesaian skripsi ini.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini tidak terlepas dari kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan di masa datang. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Surakarta, 26 Desember 2012


commit to user

vii

Penulis


commit to user

viii


commit to user

ix

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tabel Aktivitas Antiseptik .................................................. 14

Tabel 2.2 Tabel Streptococcus yang Berperan Penting dalam Dunia

Medis ................................................................................... 18

Tabel 4.1 Deskripsi Responden menurut Jenis Pekerjaan ................... 34

Tabel 4.2 Deskripsi Sebaran Responden menurut Lama Bekerja

Sebagai Profesi .................................................................... 35

Tabel 4.3 Nilai Rata-Rata Perbandingan Angka Kuman (/9 cm2) Ke-

lompok Handrub Softa-Man® dan Formula Handrub

Moewardi ............................................................................. 35

Tabel 4.4 Hasil Uji Mann-Whitney ..................................................... 37

Tabel 4.5 Nilai Signifikansi Uji Wilcoxon untuk Jumlah Kuman

Sebelum dan Sesudah Cuci Tangan dengan Menggunakan

Handrub Softa-Man® dan Formula Handrub Moewardi.... 37


commit to user

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Langkah Mencuci Tangan dengan Menggunakan

Handrub yang Baik dan Benar .......................................... 9

Gambar 2.2 Skema Kerangka Pemikiran .............................................. 24

Gambar 3.1 Skema Rancangan Penelitian ............................................ 28


commit to user

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Data Sampel Kelompok Handrub Softa-Man®

Lampiran 2 . Data Sampel Kelompok Formula Handrub Moewardi

Lampiran 3. Tabel Profil Kuman Sebelum dan Sesudah Cuci Tangan

dengan Handrub Softa-Man®

Lampiran 4. Tabel Profil Kuman Sebelum dan Sesudah Cuci Tangan

dengan Formula Handrub Moewardi

Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian

Lampiran 6. Informed Consent

Lampiran 7. Dokumentasi Hasil Penelitian

Lampiran 8. Hasil Analisis SPSS 17.0 for Windows


commit to user

vii

DAFTAR ISI PRAKATA ............................................................................................................. vi DAFTAR ISI .......................................................................................................... vii DAFTAR TABEL .................................................................................................. ix DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. x DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xi BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah ................................................................. 1 B. Perumusan Masalah ....................................................................... 3 C. Tujuan Penelitian ........................................................................... 3 D. Manfaat Penelitian ......................................................................... 3

BAB II. LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka ............................................................................ 4

1. Infeksi Nosokomial .................................................................. 4 2. Disinfektan, Antiseptik, dan Hand Hygiene ............................ 7

a. Alkohol............................................................................... 11 b. Klorheksidin ....................................................................... 11 c. Halogen .............................................................................. 12 d. Senyawa Amonium Kuartener ........................................... 13

3. Bakteri yang Sering Ditemukan pada Kulit Telapak Tangan .. 15 a. Staphylococcus ................................................................... 15

1) Staphylococcus aureus ................................................. 15 2) Staphylococcus epidermidis ......................................... 16

b. Streptococcus ..................................................................... 17 c. Bacillus............................................................................... 19 d. Enterobacteriaceae ............................................................ 19

1) Shigella......................................................................... 19 2) Eschericia coli.............................................................. 20 3) Salmonella sp ............................................................... 21

4. Handrub Softa-man® ............................................................... 23 B. Kerangka Pemikiran ....................................................................... 24 C. Hipotesis......................................................................................... 25

BAB III. METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ............................................................................... 26 B. Lokasi Penelitian ............................................................................ 26 C. Subjek Penelitian............................................................................ 26 D. Metode Sampling ........................................................................... 26 E. Besar Sampel.................................................................................. 27 F. Desain Penelitian............................................................................ 28 G. Identifikasi Variabel Penelitian ...................................................... 29 H. Definisi Operasional Variabel ........................................................ 29


commit to user

viii

I. Alat dan Bahan Penelitian .............................................................. 31 J. Cara Kerja ...................................................................................... 31 K. Teknik Analisis Data Statistik........................................................ 32

BAB IV. HASIL PENELITIAN.......................................................................... 34 BAB V. PEMBAHASAN .................................................................................. 39 BAB VI. PENUTUP

A. Simpulan ........................................................................................ 45 B. Saran............................................................................................... 45

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 47 LAMPIRAN


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Penyakit infeksi masih merupakan penyebab utama tingginya angka

kesakitan dan kematian di dunia. Salah satu jenis infeksi adalah infeksi

nosokomial. Infeksi nosokomial merupakan masalah yang sangat penting. Hal ini

terbukti dari banyaknya laporan tentang kejadian infeksi nosokomial di rumah

sakit baik di luar maupun dalam negeri. Infeksi nosokomial menyebabkan

terjadinya peningkatan angka morbiditas dan mortalitas (Collins, 2008).

Weinstein RA (1998) menyatakan bahwa selain meningkatkan angka

kesakitan dan kematian, infeksi nosokomial juga akan meningkatkan biaya

perawatan. Hasil penelitian yang dilakukan Centers of Disease Control and

Prevention (CDC) tahun 2007 menunjukkan bahwa terdapat 1,7 juta kasus

infeksi nosokomial dengan angka kematian mencapai 99.000 kasus dan

memerlukan biaya perawatan sekitar 4,5 juta dollar Amerika per tahunnya. Pada

beberapa penyakit yang berat, infeksi nosokomial dapat meningkatkan angka

kematian menjadi dua kali lipat (CDC, 2007).

Di Indonesia, masalah infeksi nosokomial juga merupakan masalah yang

cukup serius. Hasil surveilans yang dilakukan Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi (PPI) RSUD Dr. Moewardi Surakarta (RSDM) semester 2

tahun 2012, angka kejadian infeksi nosokomial Infeksi Saluran Kemih (ISK)

mencapai 9,13‰, Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2,02‰ Infeksi Aliran Darah


commit to user

2

Primer (IADP) sebesar 27,67‰ dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

sebesar 9‰ (Komite PPI RSDM, 2012).

Dalam mengatasi kejadian infeksi nosokomial, telah dilakukan berbagai

upaya, salah satunya adalah dengan hand hygiene. Ditetapkannya hand hygiene

sebagai salah satu upaya dalam mengatasi infeksi nosokomial adalah karena

tangan merupakan media transmisi patogen tersering di rumah sakit, termasuk

tangan tenaga medis dan paramedis (Tietjen et al., 2004). Oleh karena itu dengan

kebersihan tangan yang baik dan benar diharapkan dapat menurunkan insiden

infeksi nosokomial (Boyce dan Pittet, 2002). Kegagalan dalam menjaga

kebersihan tangan dapat menyebabkan multi resisten dan wabah (Komite PPI

RSDM, 2011).

RSDM merupakan rumah sakit kelas A di Jawa Tengah dan sekaligus

sebagai rumah sakit rujukan nasional sejak tanggal 6 september 2007 melalui

Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1011/MENKES/SK/IX/2007

(Kepmenkes, 2007). Dalam pelaksanaan program hand hygiene, RSDM saat ini

menggunakan handrub buatan pabrik, salah satu di antaranya adalah Softa-man®.

Apabila dilihat dari sisi biaya, Softa-man® ini relatif mahal. Oleh karena itu, saat

ini di RSDM belum dapat menyediakan handrub di setiap bangsal secara

maksimal. Dengan demikian perlu dicari suatu solusi alternatif handrub yang lain

dengan harga lebih murah namun memiliki efektivitas yang baik. Salah satu

langkah dalam mengatasi masalah biaya, bagian farmasi RSDM Surakarta mem-

buat handrub baru berbasis alkohol yang memiliki nilai ekonomis yang lebih


commit to user

3

tinggi. Akan tetapi efektivitas dibandingkan dengan handrub pabrik belum

diketahui.

Berdasarkan hal-hal di atas, penulis tertarik untuk meneliti efektivitas

handrub Softa-man® dan formula handrub Moewardi. Efektivitas yang di-

maksud di sini adalah kemampuan handrub dalam menurunkan angka kuman

pada telapak tangan tenaga kesehatan di RSDM.

B. Perumusan Masalah

Adakah perbedaan rata-rata penurunan angka kuman antara handrub

Softa-man® dan formula handrub Moewardi?

C. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui perbedaan penurunan rata-rata angka kuman handrub

Softa-man® dan formula handrub Moewardi.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Dapat memperoleh data mengenai efektivitas penggunaan handrub

Softa-man® dan formula handrub Moewardi dalam mengurangi angka

kuman pada telapak tangan.

2. Manfaat Aplikatif

Dapat membantu pihak RSDM dalam memilih metode mencuci

tangan yang efektif dan hemat biaya.


commit to user

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Infeksi Nosokomial

Nosokomial berasal dari bahasa Yunani, dari kata nosos yang

artinya penyakit dan komeo yang artinya merawat. Nosokomion berarti

tempat untuk merawat/rumah sakit. Jadi infeksi nosokomial dapat

diartikan sebagai infeksi yang diperoleh atau terjadi di rumah sakit

(Darmadi, 2008).

Infeksi nosokomial atau “Hospital Acquired Infection” merupakan

suatu infeksi yang terjadi di rumah sakit pada pasien yang dirawat bukan

karena infeksi tersebut. Pengertian lainnya adalah sebuah infeksi yang

diderita pasien di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya dimana

infeksi tersebut sebelumnya tidak ada atau sedang mengalami masa

inkubasi pada saat masuk rumah sakit. Infeksi yang muncul setelah pasien

keluar dari rumah sakit, dan infeksi dari staf atau tenaga medis juga

dianggap sebagai infeksi nosokomial (WHO, 2002).

4


commit to user

5

Infeksi disebut infeksi nosokomial apabila memenuhi batasan/

kriteria sebagai berikut:

a. Apabila pada waktu dirawat di rumah sakit, tidak dijumpai tanda-tanda

klinik infeksi tersebut.

b. Pada waktu penderita mulai dirawat tidak dalam masa inkubasi dari

infeksi tersebut.

c. Tanda-tanda infeksi tersebut baru muncul sekurang-kurangnya 3x24

jam sejak mulai dirawat.

d. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa (residual) dari infeksi

sebelumnya.

e. Bila pada saat mulai dirawat di rumah sakit sudah ada tanda-tanda

infeksi, tetapi terbukti bahwa infeksi didapat penderita pada waktu

perawatan sebelumnya dan belum pernah di-laporkan sebagai infeksi

nosokomial.

(Parhusip, 2005).

Dari batasan infeksi nosokomial tersebut, terdapat catatan khusus

yang perlu diketahui, yaitu:

a. Penderita yang sedang dalam proses asuhan keperawatan di rumah sakit

dan kemudian menderita keracunan makanan dengan penyebab bukan

produk bakteri, tidak termasuk infeksi nosokomial.

b. Untuk penderita yang telah keluar dari rumah sakit dan kemudian

timbul tanda-tanda infeksi, dapat digolongkan sebagai infeksi noso-


commit to user

6

komial apabila infeksi tersebut dapat dibuktikan berasal dari rumah

sakit.

c. Infeksi yang terjadi pada petugas pelayanan medis serta

keluarga/pengunjung, tidak termasuk infeksi nosokomial.

(Darmadi, 2008).

Menurut Parhusip (2005), secara umum faktor yang mempengaruhi

terjadinya infeksi nosokomial terdiri atas dua bagian besar, yaitu faktor

endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen, yaitu faktor yang berasal

dari pasien itu sendiri, meliputi umur, jenis kelamin, penyakit penyerta,

daya tahan tubuh dan kondisi-kondisi lokal. Sedangkan faktor eksogen,

yaitu faktor yang berasal bukan dari pasien itu sendiri, meliputi lama

penderita dirawat, kelompok yang merawat, alat medis, serta lingkungan

(Parhusip, 2005).

Secara keseluruhan, menurut CDC (2012), infeksi nosokomial

diklasifikasikan menjadi: a) Infeksi saluran kemih baik yang simtomatik

maupun asimtomatik; b) infeksi luka bedah; c) pneumonia; d) bakterimia

primer; e) infeksi tulang dan sendi; f) infeksi susunan saraf pusat;

g) infeksi sistem kardiovaskular; h) infeksi sistem gastrointestinal;

i) infeksi mata, telinga, hidung, tenggorokan dan mulut; j) infeksi saluran

pernapasan bawah, selain pneumonia; k) infeksi saluran reproduksi;

l) infeksi kulit dan jaringan; dan m) infeksi sistemik (CDC, 2012).


commit to user

7

2. Disinfektan, Antiseptik dan Hand Hygiene

Disinfektan adalah agen kimiawi yang dapat menghambat atau

membunuh mikroorganisme. Sedangkan antiseptik adalah agen disinfektan

bertoksisitas rendah terhadap spora pejamu sehingga dapat langung

digunakan pada kulit, membran mukosa, atau luka (Katzung, 2010).

Disinfeksi mencegah infeksi dengan menurunkan jumlah

organisme yang berpotensi infektif melalui eradikasi, pemindahan atau

pengenceran organisme tersebut. Disinfeksi dapat dicapai dengan

memberikan agen kimiawi atau menggunakan agen fisik seperti radiasi

pengion, pemanasan kering atau lembab, atau uap yang sangat panas

(autoklaf 120˚C) untuk membunuh mikroorganisme (Katzung, 2010).

Antiseptik digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk

mengurangi jumlah mikroorganisme yang menempel pada tangan tenaga

kesehatan, transmisi mikroba dari satu orang ke orang yang lain,

mempersiapkan kulit pasien untuk prosedur-prosedur invasif, dan untuk

mencapai kebersihan tangan dalam proses pembedahan (Weber et al.,

2007).

Hand hygiene merupakan istilah umum yang mengarah kepada

semua kegiatan untuk membersihkan tangan. Cuci tangan merupakan cara

dalam menjaga hand hygiene dan cara terpenting untuk mencegah

penularan agen infeksius antarmanusia atau dari daerah yang memiliki

kandungan mikroba tinggi, misalnya mulut, hidung, atau usus, ke tempat

yang berpotensi terinfeksi (WHO, 2006). Hand hygiene dapat dicapai


commit to user

8

dengan melakukan cuci tangan dengan menggunakan cairan antiseptik

pada lima momentum, yaitu sebelum kontak dengan pasien, sebelum

melakukan prosedur aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh yang

beresiko, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan

lingkungan pasien (WHO, 2009). Cara mencuci tangan dengan meng-

gunakan handrub yang baik dan benar menurut CDC terlihat pada gambar

di bawah ini.

Gambar 2.1. Langkah Mencuci Tangan dengan Menggunakan Handrub yang

Baik dan Benar (WHO, 2009)


commit to user

9

Sebagai antiseptik dituntut memiliki persyaratan sebagai berikut,

antara lain:

a. Memiliki spektrum luas, artinya efektif untuk membunuh bakteri, virus,

jamur, dan sebagainya.

b. Tidak merusak kulit maupun mukosa.

c. Toksisitas atau daya absorpsi melalui kulit dan mukosa rendah.

d. Efek kerjanya cepat dan bertahan lama.

e. Efektivitasnya tidak terpengaruh oleh adanya darah atau pus.

(Darmadi, 2008).

Pengguna antiseptik dan disinfektan perlu mempertimbangkan

toksisitas jangka pendek serta jangka panjang agen tersebut karena

keduanya mungkin memiliki aktivitas biosidal umum dan dapat ter-

akumulasi di lingkungan, tubuh pasien, atau petugas kesehatan yang

menggunakan agen tersebut (Katzung, 2010).

Menurut Darmadi (2008), karena memiliki sifat toksik bagi sel,

beberapa antiseptik tidak tepat untuk digunakan pada luka terbuka,

misalnya, alkohol dan iodine. Oleh karena itu, antiseptik sering digunakan

hanya untuk kulit yang utuh, misalnya disinfeksi prabedah kulit (povidon

iodin, klorheksidin, dan alkohol) dan sebagai prevensi terhadap furunkel

(Darmadi, 2008).


commit to user

10

Antiseptik dan disinfektan sebagai zat kimia dapat berpengaruh

pada mikroorganisme, yaitu melalui unsur protein yang membentuk

struktur seluler mikroorganisme dengan akibat sebagai berikut:

a. Rusaknya dinding sel

Adanya bahan kimia pada permukaan sel akan me-nimbulkan

lisis yang berakhir pada kematian sel.

b. Adanya gangguan sistem enzim

Terjadinya perubahan struktur kimia enzim dapat berakibat

pada gangguan metabolisme sel.

c. Terjadinya denaturasi protein

Rusaknya ikatan protein berakibat kepada perubahan struktur

sel, sehingga sifat-sifat khasnya hilang.

d. Rusaknya asam nukleat

Terjadi gangguan pada kemampuan sel melakukan replikasi

maupun sintesis enzim.

(Darmadi, 2008).


commit to user

11

Berikut beberapa golongan antiseptik yang sering digunakan,

antara lain:

a. Alkohol

Mayoritas antiseptik berbasis alkohol mengandung

isopropanol dan ethanol (Webber et al., 2007). Keduanya dapat

bereaksi cepat sekitar 15-20 detik (WHO, 2006), dapat membunuh

sebagian besar bakteri, termasuk Multidrug-Resistant Organism

(MDRO) seperti Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) dan Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE),

Mycobacterium tuberculosis, dan beberapa jamur, serta

menginaktivasi beberapa jenis virus misalnya virus golongan herpes

(Katzung, 2010; WHO, 2006).

Konsentrasi optimum alkohol sebagai antiseptik adalah 70%

(Darmadi, 2008). Alkohol bekerja dengan mendenaturasi protein

dinding sel bakteri (Katzung, 2010). Penggunaan usap tangan berbasis

alkohol telah terbukti mampu menurunkan penularan bakteri patogen

nosokomial dan direkomendasikan CDC sebagai metode

dekontaminasi tangan yang dianjurkan (Katzung, 2010; WHO, 2006).

b. Klorheksidin

Klorheksidin adalah senyawa biguanid kationik dengan

kelarutan dalam air yang sangat rendah. Agen ini aktif terhadap

bakteri gram-positif namun kurang efektif terhadap miko-bakteria dan

terhadap jamur serta virus (WHO, 2006). Klorheksidin bekerja dengan


commit to user

12

melekat pada membran bakteri, menyebabkan kebocoran molekul

kecil dan presipitasi protein sitoplasmik (Katzung, 2010).

Aktivitas langsung klorheksidin sebagai antimikroba lebih

lambat jika dibandingkan dengan alkohol, tetapi karena daya tahannya,

klorheksidin memiliki aktivitas residual jika digunakan berulang kali,

sehingga menghasilkan efek bakterisidal yang setara dengan alkohol

(Katzung, 2010; WHO, 2006).

c. Halogen

1) Iodin

Iodin dalam larutan 1:20.000 bersifat bakterisidal dalam

waktu 1 menit dan dapat membunuh spora dalam waktu 15 menit.

Iodin merupakan antiseptik yang paling aktif pada kulit utuh.

Namun jarang digunakan karena dapat menimbulkan reaksi

hipersensitivitas (Katzung, 2010).

Kerja iodin adalah dengan menembus dinding sel

mikroorganisme dan menginaktivasi sel dengan mem-bentuk ikatan

dengan asam amino dan asam lemak tidak jenuh sehingga

menyebabkan ketidakcocokan dalam sintesis protein dan perubahan

membran sel (WHO, 2006).


commit to user

13

2) Iodofor

Iodofor merupakan kompleks iodin dengan agen yang aktif

di permukaan, seperti polivinil pirolidon (PVP; povidon iodin) dan

tetap memiliki aktivitas seperti iodin (Katzung, 2010). Yang

membedakan antara iodin dengan iodofor adalah iodofor lebih

tidak iritatif dan lebih kecil kemungkinannya untuk menyebabkan

reaksi hiper-sensitivitas kulit (Katzung, 2010; WHO, 2006).

d. Senyawa Amonium Kuartener

Senyawa amonium kuartener adalah detergen kationik yang

aktif di permukaan protein. Kation tersebut memiliki setidaknya satu

rantai hidrokarbon panjang tidak tahan air, menyebabkan molekul ini

terkumpul sebagai suatu lapisan teratur pada permukaan larutan dan

partikel koloidal atau tersuspensi (Katzung, 2010).

Efek bakterisidal senyawa kuartener menyebabkan inaktivasi

enzim penghasil energi, denaturasi protein, dan disrupsi membran sel.

Senyawa amonium kuartener berikatan dengan permukaan protein

koloidal di darah, serum, dan susu serta pada serabut dalam kapas,

sapu, baju, dan handuk kertas yang digunakan untuk mengaplikasikan

senyawa ini, dimana ikatan ini dapat menyebabkan inaktivasi agen

dengan cara memisahkannya dari larutan (Katzung, 2010; WHO,

2006).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh ahli bedah ICU,

menemukan bahwa membersihkan tangan dengan usapan antimikroba


commit to user

14

yang mengandung senyawa amonium kuartener sama efektifnya

dengan mencuci tangan menggunakan air, namun secara signifikan

tidak seefektif apabila mencuci tangan dengan menggunakan handrub

berbasis alkohol (Hayes et al., 2001).

Aktivitas senyawa antiseptik terhadap mikroorganisme sangat

bervariasi satu sama lain. Data mengenai aktivitas senyawa tersebut dapat

dilihat dalam tabel berikut.

Tabel 2.1 Aktivitas Antiseptik

Keterangan:

SR, sangat rentan; R, rentan; RS, rentan sedang; Res, resisten; V, bervariasi; -, tidak ada

data; *, pada konsentrasi tinggi (Katzung, 2010).

Alkohol (ethanol,

isopropanol)

Khlorhexidin glukonat Povidon-iodin

Natrium hipokhlorit,

Khlorin dioxid Bakteri Gram positif SR SR SR SR Gram negative SR RS SR SR Tahan asam R Res R RS Spora Res Res R* R (pH 7,6) Virus Lipofilik R V R R Hidrofilik V Res Res R* Lain-lain Jamur - - R RS Kista amebik - - R R Prion Res Res Res RS*


commit to user

15

3. Bakteri yang sering ditemukan pada kulit telapak tangan

Karena pajanan yang berulang dan adanya kontak dengan

lingkungan, kulit, terutama kulit tangan, sangat mudah mengandung

mikroorganisme transien. Namun demikian, terdapat pula flora residen

yang konstan dan jelas pada kulit. Berikut merupakan beberapa jenis

bakteri flora normal dan bakteri patogen yang sering ditemukan di kulit,

antara lain:

1. Staphylococcus

1) Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus adalah flora normal manusia yang

dapat bersifat patogen dan memiliki kemampuan untuk me-

nyebabkan infeksi pada kondisi pasien yang immunocompromised

maupun pada orang sehat yang immunocompetent (Moreillon et al.,

2010; Wertheim et al., 2005). Staphylococcus aureus berbeda

dengan jenis Staphylococcus koagulase-negatif dan cenderung lebih

virulen walaupun memiliki filogeni yang sama (Harris et al., 2002).

Peptidoglikan merupakan bahan penyusun utama dinding selnya.

Selain peptidoglikan terdapat polymer yang tersusun atas phosphate

yang juga menjadi salah satu bahan penyusun dinding sel yang

disebut dengan asam teichoat. Lebih dari 90% strain Staphylococcus

aureus klinis diketahui memiliki polisakarida kapsuler. Adanya pem-

bentukan kapsuler ini sebagai salah satu cara untuk mengurangi


commit to user

16

fagositosis In vitro dan meningkatkan virulensi (Harris et al., 2002;

Harvey et al 2007).

Manusia merupakan reservoir alami untuk Staphylococcus

aureus dan kolonisasi asimtomatik jauh lebih umum dari pada kasus

infeksi (Chambers, 2001). Staphylococcus aureus dapat

menyebabkab berbagai penyakit seperti Staphylococcal Soft Tissue

Infection (SSTI), pneumonia, endokarditis, bakteremia, dan penyakit

yang disebabkan oleh toksin (Otsuka, 2011).

2) Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus epidemidis merupakan flora normal di kulit

manusia tetapi dapat memasuki aliran darah manusia dan

menyebabkan bakteremia (Levinson, 2010). Bakteri yang bersifat

koagulase-negatif sering me-nyebabkan infeksi berkaitan dengan

implantasi alat-alat, terutama pada pasien yang immunocompromised

(Jawetz et al., 2007). Secara filogeni, Staphylococcus epidermidis

sama dengan Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis

tidak menghasilkan pigmen keratin staphylo-xantin seperti pada

Staphylococcus aureus sehingga koloni-nya berwarna abu-abu

hingga putih (Levinson, 2010).

Staphylococcus epidermidis sering dihubungkan dengan

infeksi dari pemasangan/penanaman peralatan medis, seperti katup

jantung (Heilmann et al., 2002).


commit to user

17

2. Streptococcus

Streptococcus adalah bakteri sferis gram-positif, non-motil

dan pada tes katalase menunjukkan hasil negatif. Bakteri ini

memiliki bentuk yang khasnya yaitu lonjong hingga bulat

berpasangan atau membentuk rantai selama pertumbuhannya.

Kebanyakan dari bakteri ini hidup secara fakultatif anaerob, tetapi

tetap dapat tumbuh secara fermentatif walaupun pada lingkungan

beroksigen. Organisme ini banyak terdapat di alam. Beberapa

kelompoknya merupakan flora normal manusia, kelompok lainnya

berhubungan dengan penyakit-penyakit penting yang sebagian

disebabkan infeksi bakteri ini dan sebagian lagi karena proses

sensitisasi (Harvey et al., 2007; Jawetz et al., 2007).

Morfologi dari bakteri ini adalah kokus tunggal berbentuk

batang atau ovoid dan tersusun seperti rantai dimana panjang rantai

bervariasi dan dipengaruhi faktor lingkungan (Jawetz et al., 2007).

Satu hal yang merupakan karakteristik khas dari streptococcus

adalah tipe hemolisisnya, yaitu:

1) Hemolisis α, nantinya akan membentuk zona hijau di sekitar

koloninya yang merupakan hasil dari tidak sempurnanya proses

pelisisan sel darah merah dalam media agar darah.

2) Hemolisis β, nantinya akan membentuk zona jernih di sekitar

koloninya yang merupakan hasil dari proses pelisisan sel darah

merah yang sempurna. Hemolisis β ini dapat terjadi karena


commit to user

18

adanya enzim hemolisin yang disebut streptolisin O dan Strepto-

lisin S.

3) Hemolisis γ, atau dapat dikatakan tidak melisiskan sel darah

merah dalam media agar darah.

(Levinson, 2010).

Beberapa jenis streptococcus yang berperan dalam dunia

kedokteran dapat dilihat dalam tabel di bawah ini.

Tabel 2.2 Streptococcus yang Berperan Penting dalam Dunia Medis

Spesies Pembagian Grup

Berdasarkan Lancefield

Tipe Hemolisis

Streptococcus pyogenes A Beta Streptococcus agalactiae B Beta Enr. faecalis D Alpha atau Beta atau tidak ada Streptococcus bovis D Alpha atau tidak ada Streptococcus pneumoniae

- Alpha

Grup viridans* - Alpha Keterangan: -, tidak tergolongkan; *, Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus gordoni, Streptococcus salivarius, Streptococcus anginosus, Streptococcus milleri, dan Streptococcus intermedius

(Levinson, 2010).

Streptococcus dapat menyebabkan berbagai macam infeksi.

Contohnya Streptococcus pyogenes merupakan bakteri penyebab

terjadinya pharingitis dan selulitis. Penting juga diketahui bahwa

Streptococcus pyogenes juga merupakan bakteri penyebab impetigo

dan Streptococcal Toxic Shock Syndrome. Sedangkan Streptococcus

agalactiae merupakan bakteri penyebab sepsis neonatal dan


commit to user

19

meningitis. Enterococcus faecalis merupakan penyebab dari infeksi

saluran kemih di rumah sakit dan endokarditis. Streptococcus

viridans dan Streptococcus bovis dapat juga menyebabkan

endokarditis (Levinson, 2010).

3. Bacillus

Genus Bacillus mencakup batang gram-positf, aerob besar

yang berbentuk rantai dan juga menghasilkan spora. Sebagian besar

anggota genus ini merupakan organisme saprofit yang lazim terdapat

dalam tanah, air, dan udara serta tumbuh-tumbuhan (Jawetz et al.,

2007).

Terdapat dua spesies bacillus yang berperan dalam dunia

medis, yaitu Bacillus anthracis dan Bacillus cereus. Bacillus

anthracis dapat menyebabkan penyakit anthrax, sedangkan Bacillus

cereus dapat tumbuh dalam makanan dan menghasilkan enterotoksin

atau toksin emetik yang dapat menyebabkan keracunan makanan.

Organisme tersebut kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit

pada manusia dengan daya imun lemah, misalnya, meningitis,

endokarditis, endoftalmitis, konjungtivitis, atau gastroenteritis akut

(Jawetz et al., 2007).

4. Enterobacteriaceae

1) Shigella

Shigella adalah bakteri batang gram-negatif yang ramping,

bentuk kokobasil ditemukan pada biakan yang muda. Shigella


commit to user

20

bersifat fakultatif anaerob tetapi tumbuh paling baik secara aerob.

Koloninya berbentuk konveks, bulat, transparan dengan tepi utuh

dengan diameter sekitar 2 mm dalam 24 jam (Jawetz et al., 2007).

Shigella tidak menghasilkan gas H2S, nonmotil dan

memfermentasikan glukosa, kecuali Shigella sonnei.

Ketidakmampuan Shigella sonnei dalam menfermentasikan

laktosa membedakannya dengan spesies shigella yang lain pada

medium deferensial (Jawetz et al., 2007; Levinson, 2010).

Infeksi Shigella hampir selalu terjadi di saluran

pencernaan dan jarang terjadi invasi ke aliran darah. Manifestasi

dari infeksi bakteri ini sering disebut sebagai disentri atau diare

dengan darah (Jawetz et al., 2007; Levinson, 2010).

2) Escherichia coli

Escherichia coli merupakan bagian dari flora normal usus

manusia dan terkadang dapat menimbulkan penyakit infeksi.

Escherichia coli merupakan bakteri batang gram-negatif pendek,

tumbuh secara fakultatif anaerob, membentuk koloni yang

sirkular, konveks, dan halus dengan tepi yang tegas (Jawetz et al.,

2007). Bakteri ini memiliki tiga macam antigen, yaitu antigen O

atau sering disebut antigen dinding sel, antigen H atau sering

disebut antigen flagel, dan antigen K atau sering disebut antigen

kapsul (Levinson, 2010).


commit to user

21

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi virulensi

dari Escherichia coli, yaitu antigen permukaan, enterotoksin, dan

hemolisin. Pada Escherichia coli minimal terdapat dua tipe

fimbriae sebagai antigen permukaan, yaitu fimbriae tipe manosa

sensitif (pili) dan tipe manosa resisten (CFA’s I dan II). Kedua

tipe fimbriae ini penting sebagai colonization factor, yaitu untuk

perlekatan sel kuman pada sel atau jaringan tuan rumah.

Kemudian terdapat dua macam enterotoksin yang berhasil

diisolasi dari Escherichia coli, yaitu toksin LT (termolabil) dan

toksin ST (termostabil). Kedua enterotoksin ini, produksinya

diatur oleh plasmid yang mampu bepindah dari satu sel kuman ke

sel kuman yang lainnya. Selanjutnya peranan hemolisin pada

infeksi Escherichia coli masih tidak jelas, tetapi strain hemolitik

Escherichia coli ternyata lebih patogen daripada strain yang

nonhemolitik (Karsinah et al., 2010).

Manifestasi klinis infeksi yang disebabkan oleh

Escherichia coli tergantung pada tempat infeksi. Infeksi

Escherichia coli dapat menyebabkan diare, ISK, sepsis, dan

meningitis (CDC, 2012; Jawetz et al., 2007).

3) Salmonella sp.

Salmonella pertama ditemukan (diamati) pada penderita

demam tifoid pada tahun 1880 oleh Eberth dan dibenarkan oleh

Robert Koch dalam budidaya bakteri pada tahun 1881 (Todar,


commit to user

22

2008). Panjang salmonella bervariasi dan mempunyai flagel

peritrika. Salmonella mudah tumbuh pada media sederhana, tetapi

hampir tidak mem-fermentasikan laktosa atau sukrosa. Organisme

ini membentuk asam dan gas dari glukosa dan manosa, juga

menghasilkan H2S (Jawetz et al., 2007).

Klasifikasi salmonella sangat rumit. Klasifikasi atau

penggunaan tata nama yang sering dipakai pada salmonella ialah

berdasarkan epidemiologi, jangkauan penjamu, reaksi biokimia,

dan struktur antigen O, H, dan Vi, misalnya Salmonella typhi atau

Salmonella typhimurium (Jawetz et al., 2007).

Terdapat lebih dari 2500 serotipe Salmonellae, empat di

antaranya sering menyebabkan demam enterik. Serotipe-serotipe

tersebut adalah Salmonella Paratyphi A (serogrup A), Salmonella

Paratyphi B (serogrup B), Salmonella Cholerasuis (serogrup C1),

dan Salmonella Typhi (serogrup D). Lebih dari 1400 salmonellae

lain yang diisolasi di laboratrium klinik digolongkan menjadi

beberapa serogrup berdasarkan antigen O sebagai A, B, C1, C2, D,

dan E (Jawetz et al., 2007).

Salmonella dapat menyebabkan tiga macam penyakit

utama pada manusia, tetapi sering juga ditemukan dalam bentuk

campuran, yaitu: demam tifoid (demam enterik), bakteremia

dengan lesi fokal, dan enterokolitis (Jawetz et al., 2007).


commit to user

23

4. Handrub Softa-man®

Handrub Softa-man® merupakan salah satu produk antiseptik cuci

tangan yang digunakan oleh beberapa instansi kesehatan untuk mencapai

hand hygiene. Antiseptik ini memiliki bahan dasar alkohol, yaitu 45 g

ethanol (100%) dan 18 g propan-1-olper tiap 100 ml-nya.

Hasil penelitian Marchetti el al.(2003), menyatakan bahwa

efektivitas langsung handrub Softa-man® terhadap bakteri Escherichia

coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, dan Enterococcus

hirae terbukti tidak memiliki beda signifikan dibandingkan dengan alkohol

n-propanol 60% sebagai kontrol (Marchetti el al., 2003).


commit to user

24

B. Kerangka Pemikiran

Gambar 2.2. Skema Kerangka Pemikiran

Penderita lain, Keluarga/Peng-

unjung

Makanan dan

Minuman

Beberapa macam bakteri: 1. Staphylococcus (S. aureus

dan S. epidermidis) 2. Streptococcus 3. Bacillus 4. Enterobacteriaceae

(Shigella sp., Escherichia coli, Salmonella sp. )

Telapak Tangan

Peralatan dan Material

Medis

Lingkungan Petugas Kesehatan

Infeksi Nosokomial

Handrub: § Alkohol-based

Menghancurkan integritas dari kapsid protein

Mengurangi angka kuman sehingga mencegah infeksi nosokomial

Variabel luar terkendali: a. Jenis dan kandungan

handrub. b. Teknik cuci tangan.

Variabel luar tidak terkendali: 1) Jumlah dan jenis bakteri. 2) Pola resistensi

mikoroorganisme. 3) Kualitas antiseptik.

Keterangan: : ditransmisikan : mempengaruhi : terdapat di : bekerja dengan : sehingga


commit to user

25

C. Hipotesis

Ada perbedaan rata-rata penurunan angka kuman antara handrub

Softa-man® dan formula handrub Moewardi.


commit to user

26

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian yang bersifat kuasi-

eksperimental dengan pretest-posttest design.

B. Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di Ruang Rawat Inap RSDM dan Laboratorium

Mikrobiologi FK UNS.

C. Subyek Penelitian

Subjek penelitian adalah tenaga kesehatan di Ruang Rawat Inap RSDM,

yaitu tenaga kesehatan di ruang Anggrek 1, Anggrek 2, Mawar 2, Aster 5, dan

ICU.

D. Metode Sampling

Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik consecutive sampling, di

mana semua subyek yang datang secara berurutan dan memenuhi kriteria imklusi

dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi

(Sastroasmoro, 2011).


commit to user

27

Sampel diambil sebelum dan sesudah cuci tangan dengan kriteria

responden sebagai berikut;

1. Kriteria Inklusi:

a. Dokter, residen spesialis, perawat, co ass, mahasiswa keperawatan, dan

lain-lain (bidan, apoteker, fisioterapis), baik pria maupun wanita yang

bertugas jaga Pada Ruang Rawat Inap RSDM.

b. Dokter, residen spesialis, perawat, co ass, mahasiswa keperawatan dan

lain-lain (bidan, apoteker, fisioterapis), yang berhubungan atau

menangani langsung pasien.

c. Tangan bersih dari noda, misalnya noda darah.

2. Kritetia Eksklusi:

a. Responden yang berasal dari tenaga kesehatan yang bekerja di bagian

administrasi.

b. Responden telah melakukan tindakan cuci tangan kurang lebih 1 jam

sebelumnya dan belum menangani pasien kembali.

c. Hasil kultur kuman yang terkontaminasi.

E. Besar Sampel

Jumlah sampel untuk penghitungan statistik berdasarkan teori “rule of

thumb” menggunakan ukuran sampel sebesar minimal 30 subjek penelitian

(Murti, 2010). Dalam penelitian ini jumlah sampel yang memenuhi kriteria pada

kelompok handrub Softa-man® sebanyak 33 subjek dan pada kelompok handrub

Moewardi sebanyak 31 subjek.


commit to user

28

F. Rancangan Penelitian

Gambar 3.1. Skema Rancangan Penelitian

Tenaga Kesehatan Ruang Rawat Inap RSDM

Consecutive Sampling

Kelompok Softa-man®

Kelompok Formula Handrub Moewardi

Hand swab seluas 3x3 cm dengan kapas lidi

Sebelum cuci tangan Sesudah cuci tangan

Nutrient agar plate

Hitung koloni Identifikasi Kuman (dipilih 2 koloni terbanyak)

Hitung selisih jumlah koloni kuman

Analisis Data

Inkubasi 37oC, 24 jam


commit to user

29

G. Identifikasi Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : Kandungan antiseptik pada handrub Softa-

man® dan formula handrub Moewardi.

2. Variabel terikat : Nilai angka kuman

3. Variabel luar

a. Terkendali : Jenis dan kandungan handrub Softa-man®

dan formula handrub Moewardi serta teknik

mencuci tangan.

b. Tidak terkendali : Jumlah dan jenis bakteri sebelum cuci tangan,

pola resistensi mikroorganisme yang ada di

tangan dan kualitas antiseptik yang digunakan.

H. Definisi Operasional Variabel

1. Variabel bebas

a. Handrub Softa-man®

Handrub Softa-man® yang digunakan adalah produk yang

dikeluarkan oleh B-Braun Melsungen AG yang mengandung 45 g ethanol

(100%) dan 18 g propan-1-olper tiap 100 ml-nya. Teknik cuci tangan

yang digunakan berdasarkan Standard Operating Procedure (SOP)

RSDM. Jumlah handrub Softa-man® yang digunakan untuk cuci tangan

adalah 5 ml. Data disajikan dengan skala nominal.


commit to user

30

b. Formula Handrub Moewardi

Formula handrub ini dibuat di Bagian Farmasi RSDM. Formula

ini mengandung ethanol (75%) sebanyak 417 ml, H2O2 3% sebanyak 20,9

ml, dan gliserin sebanyak 7,25 ml. Jumlah formula yang akan digunakan

untuk cuci tangan adalah 5 ml. Data disajikan dengan skala nominal.

2. Variabel terikat

Angka kuman adalah jumlah kuman yang diperoleh pada sampel

yang diambil dari telapak tangan tenaga kesehatan dalam ruang rawat inap

pada sebelum dan sesudah cuci tangan. Kuman yang dihitung adalah yang

didapat dari swab telapak tangan dengan daerah usap berukuran 3x3 cm.

Satuan angka kuman yang dipakai yaitu kuman/9 cm2. Skala pengukuran

adalah rasio.

3. Variabel luar

a. Jenis dan kandungan handrub Softa-man® dan formula handrub

Moewardi serta teknik mencuci tangan merupakan variabel yang dapat

dikendalikan. Jenis dan kandungan dapat dicari sesuai dengan kebutuhan

penelitian. Sedangkan teknik mencuci tangan dapat mengikuti SOP yang

telah disediakan oleh pihak rumah sakit.

b. Jumlah dan jenis bakteri sebelum cuci tangan, pola resistensi

mikroorganisme yang ada di tangan, dan kualitas antiseptik merupakan

variabel yang tidak dapat dikendalikan. Variabel tersebut dapat

mempengaruhi perhitungan jumlah mikroorganisme sebelum dan sesudah


commit to user

31

menggunakan antiseptik dan kemungkinan didapatkan hasil yang tidak

sesuai.

I. Alat dan Bahan Penelitian

Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian ini meliputi: 1) oshe

jarum; 2) oshe kolong; 3) spiritus; 4) kapas lidi steril; 5) inkubator; 6) cawan

petri; 7) tabung reaksi; 8) object glass; 9) rak tabung; 10) zat warna gram; 11)

media nutrient agar; 12) media identifikasi (SIM, KIA, simon citrat, MSA,

katalase, urea); 13) aquadest steril; 14) handrub Softa-man®; dan 15) formula

handrub Moewardi.

J. Cara Kerja

1. Pengambilan sampel

Sampel diambil dari telapak tangan tenaga kesehatan di Ruang Rawat

Inap RSDM Surakarta dengan syarat seperti yang telah dijelaskan

sebelumnya dengan menggunakan kapas lidi steril dimasukkan ke dalam

cairan aquadest. Swab dilakukan pada telapak tangan kanan dengan luas area

pengambilan 3x3 cm kemudian dimasukkan ke dalam media nutrient agar

plate untuk selanjutnya dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi FK UNS

untuk diinkubasi dengan suhu 37˚C selama 24 jam. Pengambilan sampel

dilakukan sebelum dan sesudah cuci tangan.


commit to user

32

2. Hitung angka kuman

Setelah diinkubasi, koloni kuman yang tumbuh dihitung. Untuk setiap

metode cuci tangan (handrub Softa-man® dan formula handrub Moewardi)

dilakukan penghitungan rata-rata selisih angka kuman sebelum dan sesudah

cuci tangan. Setelah mendapatkan nilai tersebut, selanjutnya dilakukan

perbandingan nilai rata-rata antara handrub Softa-man® dan formula handrub

Moewardi.

3. Identifikasi kuman

Tahap selanjutnya dilakukan identifikasi dengan cat gram untuk

mengetahui kuman tersebut gram positif atau gram negatif. Identifikasi

kuman negatif Gram dilakukan dengan uji biokimia menggunakan KIA, SIM,

urea dan Simon Citrat. Untuk kuman positif Gram, dilakukan uji katalase dan

uji pada media MSA.

K. Teknik Analisis Data Statistik

Data dalam penelitian ini akan diolah dengan teknik analisis statistik,

yaitu menggunakan uji Mann-Whitney. Uji Mann-Whitney adalah uji hipotesis

yang digunakan untuk menganalisis data dengan variabel bebas nominal dengan

variabel terikat berskala numerik dengan data yang memiliki distribusi tidak

normal (Sastroamoro dan Ismael, 2001). Pengaruh pemakaian handrub Softa-

man® dan formula handrub Moewardi pada cuci tangan diketahui dengan

membandingkan jumlah kuman sebelum dan sesudah diberi perlakuan.

Kemudian analisis dilanjutkan dengan menggunakan uji Wilcoxon untuk


commit to user

33

mengetahui ada tidaknya perbedaan antara dua kelompok sampel yang

berpasangan. Pada penelitian ini variabel bebas diklasifikasikan dengan dua cara,

yaitu handrub Softa-man® dan formula handrub Moewardi.


commit to user

34

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Deskripsi Sampel

Penelitian telah dilaksanakan di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi

yaitu ruang Anggrek 1, Anggrek 2, Mawar 2, Aster 5, dan bangsal ICU. Peneliti

melibatkan 33 responden untuk kelompok handrub Softa-man® dan 31

responden untuk formula handrub Moewardi sehingga total responden yang ikut

dalam penelitian adalah 64 orang. Data hasil penelitian dilampirkan dalam

lampiran 1 dan lampiran 2.

Tabel 4.1 Deskripsi Responden Menurut Jenis Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Softa-man® Formula Moewardi Jumlah Persentase (%) Jumlah Persentase (%)

Perawat 25 75,75% 25 80,64% Akper dan Akbid 5 15,15% 5 16,13% Co Ass 0 0% 0 0% Residen 0 0% 0 0% Dokter 0 0% 0 0% Lain-lain 3 9,1% 1 3,23%

Total 33 100% 31 100&

Dari tabel 4.1 terlihat bahwa sebaran responden pada kelompok handrub

Softa-man® terdiri dari 25 orang perawat, 5 orang mahasiswa akademi

keperawatan dan kebidanan, dan 3 orang berprofesi lain (bidan, fisioterapis, dan

apoteker). Pada responden untuk kelompok handrub Moewardi terdiri dari 25

orang perawat, 5 orang mahasiswa keperawatan dan kebidanan, dan 1 orang


commit to user

35

bidan. Dalam penelitian ini tidak didapatkan responden yang berprofesi sebagai

co ass, residen dan dokter.

Dalam penelitian ini juga didapatkan data sebaran responden berdasarkan

lama bekerja sebagai profesi. Data sebaran tersebut dapat dilihat pada tabel 4.2.

Tabel 4.2 Deskripsi Sebaran Responden Menurut Lama Bekerja Sebagai Profesi

Lama Bekerja Sebagai Profesi

Softa-man® Formula Moewardi Jumlah Persentase (%) Jumlah Persentase (%)

0-5 tahun 12 36,37% 8 25,80% 6-10 tahun 8 24,24% 10 32,26%

11-15 tahun 4 12,12% 2 6,45% 16-20 tahun 8 24,24% 8 25,80% >20 tahun 1 3,03% 3 9,69% Jumlah 33 100% 31 100%

B. Hasil Hitung Kuman

Tabel 4.3 Nilai Rata-Rata Perbandingan Angka Kuman (/9cm2) Kelompok Handrub

Softa-man® dan Formula Handrub Moewardi

Handrub Sebelum Cuci Tangan

Sesudah Cuci Tangan

Selisih Angka Kuman Sebelum dan

Sesudah

Softa-man®

(Mean ± SD) 205,51 ± 230,97 20,27 ± 37,34 185,30 ± 223,16

Formula Moewardi (Mean ± SD)

222,00 ± 171,54 87,13 ± 110,43 135,22 ± 154,38


commit to user

36

Berdasarkan tabel 4.3 dapat terlihat hasil hitung kuman kelompok

handrub Softa-man® pada fase sebelum cuci tangan adalah 205,51 ± 230,97;

setelah cuci tangan 20,27 ± 37,34; dan selisih angka kuman sebelum dan sesudah

cuci tangan adalah 185,30 ± 223,16.

Pada penghitungan angka kuman kelompok formula handrub Moewardi

pada fase sebelum cuci tangan adalah 222,00 ± 171,54; setelah cuci tangan 87,13

± 110,43; dan selisih angka kuman sebelum dan sesudah cuci tangan adalah

135,22 ± 154,38.

Sebelum dilakukan analisis statistik dilakukan uji normalitas data terlebih

dahulu menggunakan uji Shapiro-Wilk. Berdasarkan uji tersebut, didapatkan

hasil p = 0,000 pada kelompok handrub Softa-man® dan formula handrub

Moewardi dihitung dari selisih angka kuman sebelum dan sesudah cuci tangan.

Karena nilai p < 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa distribusi data tersebut

tidak normal sehingga perlu dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney. Hasil uji

Mann-Whitney ditampilkan pada tabel 4.4.


commit to user

37

Tabel 4.4 Hasil Uji Mann-Whitney

Handrub N Median

(minimum-maksimum) P

Softa-man® 33 64,0 (0,0-712,0) 0,840

Formula Moewardi 31 86,0 (4,0-590,0)

Keterangan: p<0,05 menunjukkan perbedaan bermakna pada taraf kepercayaan 95%

Hasil uji Wilcoxon menunjukkan terdapat perbedaan bermakna pada

jumlah kuman sebelum dan sesudah cuci tangan untuk kelompok handrub Softa-

man® dan kelompok formula handrub Moewardi. Nilai signifikansi uji statistik

Wilcoxon dapat dilihat pada tabel 4.5.

Tabel 4.5 Nilai Signifikansi Uji Wilcoxon untuk Jumlah Kuman Sebelum dan

Sesudah Cuci Tangan dengan Menggunakan Handrub Softa-man® dan

Formula Handrub Moewardi

Kelompok Perlakuan N Negatif Ranks P

Handrub Softa-man® 29 0,00

Formula Handrub Moewardi 31 0,00

Keterangan: p < 0,05 menunjukkan perbedaan bermakna pada taraf kepercayaan 95%


commit to user

38

C. Hasil Identifikasi Jenis Kuman

Pada penelitian ini selain dilakukan hitung angka kuman juga dilakukan

identifikasi jenis kuman pada sebelum dan sesudah cuci tangan. Pada kelompok

handrub Softa-man® didapatkan hasil identifikasi bakteri sebelum cuci tangan

sebagai berikut, yaitu 11 koloni Staphylococcus aureus (18,64%), 19 koloni

Staphylococcus epidermidis (35,84%), 29 koloni Bacillus sp. (45,52%). Setelah

dilakukannya cuci tangan dengan menggunakan handrub ini didapatkan hasil

identifikasi kuman sebagai berikut, yaitu 8 koloni Staphylococcus aureus

(18,18%), 12 koloni Staphylococcus epidermidis (27,27%), dan 24 koloni

Bacillus sp. (54,55%).

Pada kelompok formula handrub Moewardi didapatkan hasil identifikasi

bakteri sebelum cuci tangan sebagai berikut, yaitu 18 koloni Staphylococcus

aureus (29,03%), 12 koloni Staphylococcus epidermidis (19,35%), 32 koloni

Bacillus sp. (51,62%). Setelah dilakukan cuci tangan didapatkan hasil identifikasi

kuman sebagai berikut, yaitu 11 koloni Staphylococcus aureus (17,74%), 13

koloni Staphylococcus epidermidis (20,96%), 36 koloni Bacillus sp. (58,06%), 1

koloni Shigella sp. (1,62%), dan 1 koloni Klebsiella sp. (1,62%). Tabel hasil

identifikasi kuman dilampirkan dalam lampiran 3 dan lampiran 4.


commit to user

39

BAB V

PEMBAHASAN

Berdasarkan data penelitian diketahui bahwa jumlah responden yang ikut dalam

penelitian adalah sebanyak 33 responden untuk kelompok handrub Softa-man® dan

31 responden untuk kelompok formula handrub Moewardi. Jumlah sampel 30

merupakan ukuran sampel minimal untuk subjek penelitian, sehingga jumlah sampel

dalam penelitian ini telah memenuhi syarat untuk dilakukan analisis statistik (Murti,

2010).

Mayoritas responden berprofesi sebagai perawat yaitu sebanyak 78,12%

(50/64), mahasiswa/i akademi keperawatan dan kebidanan sebanyak 15,62% (10/64)

dan sisanya berprofesi sebagai bidan, fisioterapis, dan apoteker sebanyak 6,26%

(4/64). Bila dihubungkan dengan hasil audit tim PPI RSDM mengenai kepatuhan

dalam menjaga hand hygiene, perawat dan mahasiswa/i mempunyai kepatuhan dalam

hal mencuci tangan lebih tinggi jika dibandingkan dengan profesi lainya seperti co

ass, dokter dan residen. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Creedon

et al. (2008) di mana perawat dan mahasiswa/i keperawatan dan kebidanan memiliki

kepatuhan dan kesadaran dalam melakukan hand hygiene yang lebih tinggi

dibandingkan dengan profesi lain seperti dokter dan mahasiswa kedokteran (Creedon

et al., 2008).

Dilihat dari distribusi responden menurut lama bekerja sebagai profesinya,

mayoritas responden adalah tenaga kesehatan yang telah bekerja di bidangnya selama


commit to user

40

kurang dari 10 tahun. Hal tersebut mungkin dapat disebabkan lebih banyaknya tenaga

kesehatan baru yang menangani pasien daripada tenaga kesehatan yang sudah senior.

Apabila dihubungkan dengan hasil penelitian, lama bekerja tidak menunjukkan

adanya pengaruh. Akan tetapi hal ini masih belum dapat dipastikan karena dalam

penelitian ini penulis tidak menganalisis hubungan lama bekerja sebagai profesi

dengan kepatuhan cuci tangan. Namun menurut penelitian yang dilakukan Wiwik dan

Supratman (2008), tidak didapatkan adanya hubungan yang bermakna antara masa

kerja dan perilaku kepatuhan dalam pencegahan (Wiwik dan Supratman, 2008).

Hasil penelitian ini menunjukkan rata-rata selisih penurunan angka kuman pada

kelompok handrub Softa-man® adalah 185 koloni dan pada kelompok formula

handrub Moewardi adalah 135 koloni. Menurut analisis uji Mann-Whitney, tidak

terdapat perbedaan secara statistik selisih penurunan rata-rata angka kuman antara

kelompok handrub Softa-man® dan kelompok formula handrub Moewardi (p > 0,05).

Hasil uji lanjutan Wilcoxon menunjukkan terdapat penurunan rata-rata angka

kuman sesudah cuci tangan lebih rendah daripada sebelum cuci tangan pada kedua

kelompok handrub sehingga dapat disimpulkan bahwa adanya pemberian handrub

Softa-man® dan formula handrub Moewardi dapat menurunkan angka kuman pada

telapak tangan tenaga kesehatan.

Efektivitas suatu handrub tidak dapat dinilai hanya dengan menghitung selisih

penurunan angka kuman sebab walaupun terjadi penurunan angka kuman, dapat pula

kuman yang dihambat pertumbuhannya adalah flora normal kulit dan yang tersisa


commit to user

41

adalah kuman yang memiliki risiko tinggi sebagai agen infeksius. Oleh karena itu

perlu dilakukan identifikasi bakteri pada fase sebelum dan sesudah cuci tangan.

Pola kuman pada telapak tangan tenaga kesehatan sebelum cuci tangan pada

kedua kelompok percobaan ditemukan koloni terbanyak adalah Bacillus sp.. Adanya

Bacillus dalam jumlah besar pada telapak tangan dimungkinkan karena ter-

distribusinya spora dorman Bacillus di udara dan kulit manusia. Koloni

Staphylococcus epidermidis dan koloni Staphylococcus aureus juga ditemukan pada

kultur bakteri telapak tangan sebelum cuci tangan karena kedua bakteri ini merupakan

flora normal pada kulit dan saluran pernapasan manusia. Ditemukannya kedua bakteri

ini juga harus diwaspadai karena kedua bakteri Staphylococcus ini merupakan bakteri

oportunis yang dapat menyebabkan infeksi apabila terdapat kesempatan misalnya saat

sistem imun turun atau adanya luka luar yang tidak ditangani.

Ditemukannya bakteri gram negatif, Shigella sp. dan Klebsiella sp., setelah

dilakukannya cuci tangan menggunakan formula handrub Moewardi mungkin dapat

terjadi karena bakteri tersebut sudah terdapat pada telapak tangan tenaga kesehatan

sebelum cuci tangan namun dalam jumlah yang sedikit sehingga tidak teridentifikasi

dan bakteri tersebut tidak menghilang atau mati setelah dilakukannya cuci tangan

sehingga muncul kembali pada identifikasi kuman setelah cuci tangan. Hal ini perlu

dilakukan penelitian lebih lanjut tentang kemampuan formula handrub Moewardi

dalam menghambat atau membunuh bakteri gram negatif.

Handrub Softa-man® dan formula handrub Moewardi menyebabkan

penurunan angka kuman di telapak tangan tenaga kesehatan setelah cuci tangan. Hal


commit to user

42

ini diakibatkan kedua antiseptik ini mengandung alkohol yang bekerja dengan cara

mendenaturasi protein dinding sel bakteri dan melarutkan lipid sel mikroba, sehingga

menyebabkan keluarnya komponen-komponen penting dalam sel. Kerusakan pada

salah satu komponen tersebut dapat mengawali perubahan-perubahan yang menuju

kematian sel (Darmadi, 2008).

Pada formula handrub Moewardi selain didapatkan alkohol sebagai salah satu

komponen antiseptiknya, terdapat pula hidrogen peroksida (H2O2). Larutan hidrogen

peroksida 3% lebih sering digunakan sebagai disinfektan pada pertolongan pertama

luka ringan sedangkan larutan 6% biasa digunakan sebagai disinfektan pada luka-luka

kronis. Hidrogen peroksida merupakan disinfektan golongan peroksigen yang bekerja

melalui oksidasi komponen sel mikroorganisme (Radji, 2011).

Dilihat dari segi harga, formula handrub Moewardi memiliki nilai ekonomis

yang lebih tinggi dibandingkan dengan handrub Softa-man®. Harga satu botol

handrub Softa-man® ukuran 500ml adalah Rp 67.000,00 sedangkan harga bahan dan

proses pembuatan untuk satu botol formula handrub Moewardi ukuran 500ml adalah

Rp 32.600,00. Jadi rasio harga handrub Softa-man® dan formula handrub Moewardi

sebesar 2 : 1. Dalam satu bulannya, tiap bangsal di RSDM menggunakan kurang

lebih sebanyak 25 botol ukuran 500ml atau sekitar 12,5 liter handrub, sehingga dalam

satu bulan dengan menggunakan formula handrub Moewardi dapat menghemat

kurang lebih Rp 860.000,00 per bulan per bangsalnya.

Pada penelitian ini masih didapatkan beberapa kelemahan, yaitu

1) penghitungan angka kuman dilakukan secara manual sehingga memungkinkan


commit to user

43

adanya kesalahan dalam menghitung, 2) identifikasi pada penelitian ini hanya

dilakukan melalui media nutrient agar sehingga kuman yang tumbuh tidak spesifik

dan hanya diambil dua koloni terbanyak sehingga kurang representatif di mana

seharusnya dilakukan identifikasi pada semua koloni kuman yang tumbuh 3) karena

terbentur oleh terbatasnya dana dan waktu, jumlah sampel yang digunakan tidak

dapat optimal dimana seharusnya digunakan rumus sebagai berikut:

ሠ颇挠实纵ሠ囊挠十ሠ挠挠邹2 实0,4624十0,27042 实0,37

柜实2徽挠纵广囊能崎挠十广囊能脐邹挠纵幌囊石幌挠邹挠实2时0,37挠纵1,96十1,282邹挠纵1,06石0,83邹挠实54,3

(Murti, 2010)

S = simpangan baku pada kedua kelompok, pada penelitian ini digunakan

simpangan baku untuk handrub Softa-man 0,68 dan formula Moewardi

0,52 (Marchetti et al., 2003)

d = tingkat ketetapan absolut dari beda nilai rerata

Zα = tingkat kemaknaan, pada penelitian ini tingkat kemaknaan sebesar

95%. α berarti 0,05, berarti Zα = 1.96

dari perhitungan di atas didapatkan hasil 54,3 sehingga masing-masing kelompok

minimal akan digunakan sampel sebanyak 54 responden. Jadi total seluruh responden

pada penelitian ini seharusnya minimal sebanyak adalah 108 orang. 4) dalam

penelitian ini tidak dapat menilai efektivitas handrub dalam jangka panjang, yaitu


commit to user

44

kemampuan handrub untuk dapat mempertahankan fungsinya sebagai desinfekstan

dalam jangka waktu tertentu karena pada penelitian ini hanya dilakukan pengukuran

satu waktu, 5) belum didapatkan data uji pre-klinik untuk mengetahui efektivitas

formula handrub Moewardi pada bakteri standar di rumah sakit, serta 6) belum

dilakukan uji sterilitas terhadap handrub yang digunakan untuk memastikan apakah

ada kontaminasi pada handrub yang akan digunakan.


commit to user

45

BAB VI

PENUTUP

A. Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian diperoleh simpulan sebagai berikut:

1. Handrub Softa-man® dan formula handrub Moewardi dalam penelitian ini

dapat menurunkan jumlah kuman pada telapak tangan Tenaga Kesehatan

di RSUD Dr. Moewardi.

2. Terdapat perbedaan yang signifikan antara angka kuman sebelum dan

sesudah cuci tangan untuk kelompok handrub Softa-man® dan kelompok

formula handrub Moewardi.

3. Tidak ada perbedaan yang signifikan rata-rata selisih penurunan angka

kuman antara kelompok handrub Softa-man® dan kelompok formula

handrub Moewardi.

B. Saran

1. Sebelum dapat digunakan dalam praktek pelayanan kesehatan, perlu

dilakukan uji pre-klinik untuk mengetahui efektivitas formula handrub

Moewardi pada bakteri standar di rumah sakit.

2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan identifikasi kuman dengan metode

pengenceran dan mengidentifikasi semua koloni kuman yang ada.

3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih

besar agar didapatkan data yang lebih lengkap.


commit to user

46

4. Perlu dilakukan penelitian lanjut untuk melihat efektivitas jangka panjang

dari kedua kelompok handrub dan menilai expired date dari produk

formula handrub Moewardi.

5. Perlu dilakukan uji sterilitas pada kedua kelompok handrub sebelum dan

sesudah pemakaian untuk melihat apakah ada kontaminasi.


commit to user

PERBANDINGAN EFEKTIVITAS HANDRUB SOFTA-MAN DAN …/Perband… · Formula Handrub Moewardi terhadap...

Documents

Transcript of PERBANDINGAN EFEKTIVITAS HANDRUB SOFTA-MAN DAN …/Perband… · Formula Handrub Moewardi terhadap...