Perawatan Preprostetik

Secara ideal seseorang akan menggunakan gigi geligi permanen seumur hidupnya. Akan tetapi, gigi dapat hilang/dicabut karena berbagai alasan, termasuk penyakit periodontal, karies gigi, kondisi patologis rahang dan trauma. Ilmu prosthodontia selain bertujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis gigi geligi karena adanya gigi yang hilang, tetapi juga bentuk muka secara estetis. (Matthew et al, 2001).Bedah preprostetik adalah bagian dari bedah mulut dan maksilofasial yang bertujuan untuk membentuk jaringan keras dan jaringan lunak yang seoptimal mungkin sebagai dasar dari suatu protesa. Meliputi teknik pencabutan sederhana dan persiapan mulut untuk pembuatan protesa sampai dengan pencangkokan tulang dan implan alloplastik (Stephens, 1997)

Bedah preprostetik lebih ditujukan untuk modifikasi bedah pada tulang alveolar dan jaringan sekitarnya untuk memudahkan pembuatan dental prothesa yang baik, nyaman dan estetis. Ketika gigi geligi asli hilang, perubahan akan terjadi pada alveolus dan jaringan lunak sekitarnya. Beberapa dari perubahan ini akan mengganggu kenyamanan pembuatan gigi tiruan. Evaluasi intra oral jaringan lunak yang mendukung gigi tiruan secara sistematis dan hati-hati sebaiknya dilakukan sebelum mencoba melakukan rehabilitasi pengunyahan dengan geligi tiruan (Panchal et al, 2001) .Meskipun dengan adanya kemajuan teknologi memungkinkan dilakukannya pemeliharaan terhadap gigi tiruan, masih diperlukan restorasi prostetik dan rehabilitasi sistem pengunyahan pada pasien yang tidak bergigi atau bergigi sebagian. Bedah preprostetik yang objektif adalah untuk membentuk jaringan pendukung yang baik untuk penempatan gigi tiruan. Karakteristik jaringan pendukung yang baik untuk gigi tiruan (Tucker, 1998) :

1. Tidak ada kondisi patologis pada intra oral dan ekstra oral.

2. Adanya hubungan/relasi rahang yang baik secara antero posterior, transversal dan dimensi vertikal.

3. Bentuk prosesus alveolar yang baik (bentuk yang ideal dari prosesus alveolar adalah bentuk daerah U yang luas, dengan komponen vertikal yang sejajar).

4. Tidak ada tonjolan tulang atau jaringan lunak atau undercut.

5. Mukosa yang baik pada daerah dukungan gigi tiruan.

6. Kedalaman vestibular yang cukup.

7. Bentuk alveolar dan jaringan lunak yang cukup untuk penempatan implant.

Tujuan Bedah Preprostetik

(Matthew et al, 2001)

Tujuan dari bedah preprostetik adalah untuk menyiapkan jaringan lunak dan jaringan keras dari rahang untuk suatu protesa yang nyaman yang akan mengembalikan fungsi oral, bentuk wajah dan estetis. Tujuan dari bedah preprostetik membantu untuk :

1. Mengembalikan fungsi rahang (seperti fungsi pengunyahan, berbicara, menelan).2. Memelihara atau memperbaiki struktur rahang

3. Memperbaiki rasa kenyamanan pasien

4. Memperbaiki estetis wajah

5. Mengurangi rasa sakit dan rasa tidak menyenangkan yang timbul dari pemasangan protesa yang menyakitkan dengan memodifikasi bedah pada daerah yang mendukung prothesa

6. Memulihkan daerah yang mendukung prothesa pada pasien dimana terdapat kehilangan tulang alveolar yang banyak.

7. Pilihan non bedah harus selalu dipertimbangkan (seperti pembuatan ulang gigi tiruan, penyesuaian tinggi muko-oklusal, memperluas pinggiran gigi tiruan) sebelum dilakukan bedah preprostetik.

Etiologi perubahan struktur anatomi pada jaringan lunak dan jaringan keras (Matthew et al, 2001)

1. Hilangnya tulang alveolar

Perubahan luas dapat terjadi pada morfologi rahang setelah gigi hilang. Tulang rahang terdiri dari tulang alveolar dan tulang basal. Tulang alveolar dan jaringan periodontal mendukung gigi, dan saat gigi hilang, tulang alveolar dan jaringan periodontal akan diresorbsi. Tulang alveolar berubah bentuk secara nyata saat gigi hilang, baik dalam bidang horizontal dan vertikal. Pada daerah posterior mandibula, tulang yang hilang kebanyakan dalam bidang vertikal. Setelah terjadi resorbsi secara fisiologis, struktur tulang rahang yang tinggal disebut dengan istilah residual ridge. Tulang yang ada setelah tulang alveolar mengalami resorbsi disebut dengan tulang basal. Tulang basal tidak berubah bentuk secara nyata kecuali ada pengaruh lokal. Struktur anatomi yang lain dapat menjadi lebih menonjol, genial tubercle dan perlekatan ototnya dapat menonjol pada pasien yang mengalami resorbsi alveolar mandibula yang luas. Torus pada mandibula atau maksila dapat menyebabkan ketidak stabilan gigi tiruan, atau dapat menyebabkan trauma. Frenulum yang menonjol dapat menyebabkan perpindahan gigi tiruan saat pergerakan lidah atau bibir. Daya pengunyahan pada pasien dengan gigi tiruan akan diteruskan melalui gigi dan akan diserap oleh jaringan pendukung gigi (periodontium dan tulang alveolar ). Pada pasien yang edentulous, daya akan digunakan oleh gigi tiruan dan akan diteruskan melalui mukosa mulut ke tulang yang ada dibawahnya. Oleh karena itu, gigi tiruan harus terpasang dengan baik, sehingga trauma pada mukosa dan mulut dapat dihindari. 2. Perubahan pada profil dan bentuk muka

Profil muka seperti melipat (hidung dan dagu kelihatan saling berdekatan) setelah hilangnya gigi. Hilangnya perlekatan otot dan dukungan sekitar bibir dapat menyebabkan timbulnya kerutan pada wajah. Prinsip-prinsip Rencana Perawatan dan Evaluasi pasien (Tucker, 1998; Matthew et al,2001)

Riwayat Penyakit

Riwayat pasien akan mengindikasikan harapan dan perhatian pasien pada perawatan. Umur dan kesehatan pasien akan mempengaruhi rencana perawatan, seperti pasien usia muda dengan resorbsi tulang alveolar yang berat dapat sabar terhadap perawatan bedah yang kompleks dibandingkan pasien usia tua dengan morfologi tulang yang sama. Riwayat penyakit mencakup informasi penting seperti status resiko pasien terhadap tindakan bedah, dengan perhatian khusus kepada penyakit sistemik pasien yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka jaringan lunak dan jaringan keras.

Pemeriksaan Klinis

Hal ini mencakup penilaian intra oral dan ekstra oral secara umum dari jaringan lunak dan jaringan keras dan analisa khusus dari daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Penilaian tinggi, lebar dan bentuk tulang alveolar secara umum, dan memperhatikan apakah terdapat undercut tulang dan posisi dari struktur anatomi jaringan sekitar seperti mental neuro-vascular bundle. Juga dinilai kedalaman dari sulkus bukal, posisi dan ukuran frenulum, perlekatan otot dan kondisi dari tulang alveolar. Kebersihan rongga mulut pasien harus baik sehingga dapat dilakukan tindakan bedah dan untuk menghindari komplikasi atau hasil pembedahan yang buruk. Pemeriksaan khusus

Pemeriksaan radiografi berguna untuk menilai kondisi dari tulang rahang. Panoramik foto berguna untuk mengetahui kualitas keseluruhan dari tulang alveolar dan untuk melihat adanya sisa akar gigi atau kelainan patologi yang lain (seperti kista rahang). Lateral cephalostat atau cephalogram photo dapat digunakan untuk melihat hubungan skeletal antero-posterior dan tinggi tulang alveolar bagian anterior. Periapikal photo berguna bila akan dilakukan pengambilan sisa akar sebelum pembuatan gigi tiruan. Studi model cetakan berguna memudahkan rencana perawatan (terutama bila terdapat ketidak sesuaian secara skeletal) dan membantu menjelaskan rencana prosedur bedah kepada pasien. Model wax-up dari gigi tiruan membantu untuk memperlihatkan hasil akhir secara estetis.

Penatalaksanaan sebelum operasi (Stephens, 1997)

1. Evaluasi yang seksama terhadap pasien adalah yang terpenting dalam menentukan apakah seseorang diindikasikan untuk pembedahan dan prosedur perawatan apa yang paling tepat.

2. Kemampuan fisik dan psikologi pasien untuk bertoleransi terhadap protesa konvensional harus ditentukan sejak awal dalam proses evaluasi. Beberapa pasien tidak dapat beradaptasi dengan protesa konvensional bagaimanapun baiknya dan cekatnya protesa tersebut.

3. Konsultasi dengan seorang prostodonsia sangat penting dalam menentukan prosedur yang tepat menghadapi kebutuhan perawatan prostetik bagi setiap pasien. Pertimbangan lainnya adalah usia pasien, fisik, status kesehatan mental, keterbatasan keuangan, kondisi jaringan keras dan lunak dari tulang alveolar.

Prosedur perawatan yang sederhana

1. Ketidak cekatan protesa merupakan penyebab yang penting terjadinya resorbsi tulang alveolar dan problema jaringan lunak.

2. Kerusakan kecil pada tulang dan jaringan lunak dapat mencegah kecekatan protesa dan menyebabkan suatu protesa membutuhkan mayor rekonstruksi bedah preprostetik. Beberapa prosedur operasi tertentu dapat berlangsung dengan anestesi lokal untuk memperbaiki kecekatan protesa.

Tahapan bedah preprostetik

Berbagai macam teknik dapat digunakan, baik sendiri atau dikombinasi, untuk mempertahankan dan memperbaiki daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Secara

umum ada tiga golongan dari bedah preprostetik :

1. Bedah jaringan lunak yang mengalami hiperlpasia

2. Vestibuloplasy.

3. Tahapan pembentukan tulang .

1. Bedah Jaringan Lunak Meliputi Papillary hyperplasia, fibrous hyperplasia dan flabby ridge. Papillary hyperplasia merupakan suatu kondisi yang terjadi pada daerah palatal yang tertutup oleh protesa, dimana kelihatan adanya papilla yang multipel dan mengalami peradangan. Fibrous hyperplasia dapat terjadi karena adanya trauma dari gigi tiruan dan adanya resorpsi tulang secara patologis atau fisiologis sehingga menyebabkan peradangan dan adanya jaringan fibrous diatas linggir tulang alveolar. Flabby ridge yaitu adanya jaringan lunak yang berlebih dimana terlihat jaringan lunak yang bergerak tanpa dukungan tulang yang memadai.

2. Vestibuloplasty

Vestibuloplasty merupakan suatu tindakan bedah yang bertujuan untuk meninggikan sulkus vestibular dengan cara melakukan reposisi mukosa, ikatan otot dan otot yang melekat pada tulang yang dapat dilakukan baik pada maksila maupun pada mandibula dan akan menghasilkan sulkus vestibular yang dalam untuk menambah stabilisasi dan retensi protesa. Vestibulum dangkal dapat disebabkan resorbsi tulang alveolar, perlekatan otot terlalu tinggi, adanya infeksi atau trauma. Tidak semua keadaan sulkus vestibular dangkal dapat dilakukan vestibuloplasty tetapi harus ada dukungan tulang alveolar yang cukup untuk mereposisi N. Mentalis, M. Buccinatorius dan M. Mylohyiodeus. Banyak faktor yang harus diperhatikan pada tindakan ini antara lain : Letak foramen mentalis, Spina nasalis dan tulang malar pada maksila.

Jenis tehnik vestibuloplasty diantaranya adalah vestibuloplaty submukosa, vestibuloplasty dengan cangkok kulit pada bagian bukal, vestibuloplasty dengan cangkok mukosa yang dapat diperoleh dari mukusa bukal atau palatal.

3. Frenektomi.

Frenektomi, suatu tindakan bedah untuk merubah ikatan frenulum baik frenulum labialis atau frenulum lingualis. Frenulum merupakan lipatan mukosa yang terletak pada vestibulum mukosa bibir, pipi dan lidah.

a. Frenulum labialis

Pada frenulum labialis yang terlalu tinggi akan terlihat daerah yang pucat pada saat bibir diangkat ke atas. Frenektomi pada frenulum labialis bertujuan untuk merubah posisi frenulum kalau diperlukan maka jaringan interdental dibuang. Pada frenulum yang menyebabkan diastema sebaiknya frenektomi dilakukan sebelum perawatan ortodonti.

b. Frenulum lingualis yang terlalu pendek.

Pada pemeriksaan klinis akan terlihat : Gerakan lidah terbatas, Gangguan bicara, gangguan penelanan dan pengunyahan. Frenektomi frenulum lingualis pada anak-anak dianjurkan sedini mungkin karena akan membantu proses bicara, perkembangan rahang dan menghilangkan gangguan fungsi yang mungkin terjadi. Sedangkan pada orang dewasa dilakukan karena adanya oral hygiene yang buruk. Cara pembedahan dilakukan dengan insisi vertikal dan tindakannya lebih dikenal sebagai ankilotomi

4. Alveolplasty

Alveoloplasty adalah prosedur bedah yang biasanya dilakukan untuk mempersiapkan linggir alveolar karena adanya bentuk yang irreguler pada

tulang alveolar berkisar dari satu gigi sampai seluruh gigi dalam rahang, dapat dilakukan segera sesudah pencabutan atau dilakukan tersendiri sebagai prosedur korektif yang dilakukan kemudian.

a. Simple alveolplasty/ Primary alveolplasty

Tindakan ini dilakukan bersamaan dengan pencabutan gigi, setelah pencabutan gigi sebaiknya dilakukan penekanan pada tulang alveolar soket gigi yang dicabut. Apabila setelah penekanan masih terdapat bentuk yang irreguler pada tulang alveolar maka dipertimbangkan untuk melakukan alveolplasty. Petama dibuat flap mukoperiosteal kemudian bentuk yang irreguler diratakan dengan bor , bone cutting forcep atau keduanya setelah itu dihaluskan dengan bone file. Setelah bentuk tulang alveolar baik dilakukan penutupan luka dengan penjahitan. Selain dengan cara recontouring tadi apabila diperlukan dapat disertai dengan tindakan interseptal alveolplasty yaitu pembuangan tulang interseptal, hal ini dilakukan biasanya pada multipel ekstraksi.

b. Secondary alveolplasty.

Linggir alveolar mungkin membutuhkan recountouring setelah beberapa lama pecabutan gigi akibat adanya bentuk yang irreguler. Pembedahan dapat dilakukan dengan membuat flap mukoperiosteal dan bentuk yang irregular dihaluskan dengan bor, bone cutting forcep dan dihaluskan dengan bone file setelah bentuk irreguler halus luka bedah dihaluskan dengan penjahitan. Pada secundary alveolplasty satu rahang sebaiknya sebelum operasi dibuatkan dulu Surgical Guidance Yang berguna sebagai pedoman pembedahan.

5. Alveolar augmentasi.

Pada keadaan resorbsi tulang yang hebat , maka diperlukan tindakan bedah

yang lebih sulit dengan tujuan : Menambah besar dan lebar tulang rahang, menambah kekuatan rahang, memperbaiki jaringan pendukung gigi tiruan.

Terdapat beberapa cara untuk menambah ketinggian linggir alveolar Yaitu:

a. Dengan cangkok tulang autogenous, tulang dapat diperoleh tulang iliak atau costae

b. Dengan melakukan osteotomi. Visor Osteotomi, sanndwich osteotomi c. Penambahan dengan menggunakan Hydroxilapatit.

Hidroxilapatit merupakan suatu bahan alloplastik yang bersifat Biocompatible yang dapat digunakan untuk menambah ketinggian tulang alveolar.

6. Oral tori.

Oral tori merupakan tonjolan tulang yang dapat terjadi pada mandibula atau maksila. Oral tori merupakan lesi jinak, tumbuhnya lambat, tidak menimbulkan rasa sakit, pada palpasi terasa keras, terlokalisir dan berbatas

jelas, etiologi belum diketahui dengan pasti tetapi beberapa ahli menduga terjadi karena adanya proses inflamasi pada tulang. Pembedahan terhadap oral tori jarang dilakukan , kecuali pada keadaan terdapatnya gangguan pembuatan protesa yang tidak dapat diatasi sehingga harus dilakukan pembedahan. Terdapat 2 macam oral tori yaitu :

a. Torus mandibularis

Biasanya terdapat pada lingual rahang bawah didaerah kaninus atau premolar kiri dan kanan, bisa single atau mulriple. Bila diperlukan dapat dilakukan eksisi.

b. Torus palatinus.

Torus palatinus terdapat pada palatum sepanjang sutura palatinus media dan dapat meluas ke lateral kiri dan kanan. Ukurannya bervariasi pada torus palatinus berukuran besar dapat mengganggu fungsi bicara dan pengunyahan. Pembedahan dilakukan apabila terdapat gangguan fungsi bicara dan pengunyahan.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Matthew et al., Surgical aids to Prosthodontics,Including Osseintegrated

Implant in Pedlar J., et al 2001, Oral and Maxillofacial Surgery. Edinberg.

Churchill Livingstone

2. Panchal et al. Minor Preprosthetic Surgery in Dym, Harry et al. 2001. Atlas of

Minor Surgery, Philadelphia : W.B. Saunders Co.

3. Stephens W., Preprosthetic Oral and Maxillofacial Surgery in Donoff B., 1997

Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis Mosby

4. Tucker. Basic Preprosthetic Surgery in Peterson et al., 1998, Contemporary Oral

and Maxillofacial Surgery. Philadelphia W.B. Saunders Co