PERATURAN NOMOR /PERMEN-KP/2019 TENTANGjdih.kkp.go.id/bahanrapat/bahanrapat_28022019071001.pdf ·...

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ….../PERMEN-KP/2019 TENTANG

KARTU PELAKU USAHA KELAUTAN DAN PERIKANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk perlindungan dan pemberdayaan pelaku

usaha kelautan dan perikanan, percepatan pelayanan,

peningkatan kesejahteraan serta menciptakan efektivitas

dan efisiensi program Kementerian Kelautan dan

Perikanan agar tepat sasaran dan pendataan kepada

pelaku usaha kelautan dan perikanan, diperlukan Kartu

Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan;

b. bahwa dengan melihat kondisi pelaksanaan Kartu

KUSUKA yang sangat dinamis, perlu melakukan

peninjauan terhadap Peraturan Menteri Kelautan dan

Perikanan Nomor 39/PERMEN-KP/2017 tentang Kartu

Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan

Menteri Kelautan dan Perikanan tentang Kartu Pelaku

Usaha Kelautan dan Perikanan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

118, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4433) sebagaimana telah diubah dengan Undang-

Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas

Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan


154 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5073);

2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina

Hewan, Ikan, dan Tumbuhan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1992 Nomor 56, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3482);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun

2013 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan


232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5475);

4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 tentang

Perlindungan dan Pemberdayaan Nelayan, Pembudi Daya

Ikan, dan Petambak Garam (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 68, Tambaha Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5870);

5. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang

Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8);

6. Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2015 tentang

Kementerian Kelautan dan Perikanan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 111) sebagaimana

telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun

2017 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor

63 Tahun 2015 tentang Kementerian Kelautan dan

Perikanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2017 Nomor 5);

7. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor

6/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja

Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 220);

8. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor

31/PERMEN-KP/2018 tentang Master Plan Teknologi

Informasi Kementerian Kelautan dan Perikanan Tahun

2018-2022

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN

TENTANG KARTU PELAKU USAHA KELAUTAN DAN

PERIKANAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Bagian Kesatu

Pengertian

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Perikanan adalah semua kegiatan yang berhubungan

dengan pengelolaan dan pemanfaatan sumber daya ikan

dan lingkungannya mulai dari praproduksi, produksi,

pengolahan sampai dengan pemasaran, yang

dilaksanakan dalam suatu sistem bisnis perikanan.

2. Pelaku Usaha adalah orang perseorangan atau korporasi

yang mengelola sebagian atau seluruh kegiatan usaha

kelautan dan perikanan dari hulu sampai hilir.

3. Korporasi adalah kumpulan orang dan/atau kekayaan

yang terorganisasi baik merupakan badan hukum

maupun bukan badan hukum.

4. Nelayan adalah setiap orang yang mata pencahariannya

melakukan penangkapan ikan.

5. Pembudi Daya Ikan adalah setiap orang yang mata

pencahariannya melakukan Pembudidayaan Ikan, baik

di perairan air tawar, air payau, dan air laut.

6. Petambak Garam adalah setiap orang yang melakukan

kegiatan usaha pergaraman.

7. Pergaraman adalah semua kegiatan yang berhubungan

dengan praproduksi, produksi, pasca produksi,

pengolahan dan pemasaran garam.

8. Pengolah Ikan adalah setiap orang yang melakukan

rangkaian kegiatan dan/atau perlakuan dari bahan baku

ikan sampai menjadi produk akhir untuk konsumsi

maupun non-konsumsi manusia.

9. Pemasar Perikanan adalah setiap orang yang melakukan

kegiatan pemasaran hasil produksi di bidang kelautan

dan perikanan untuk diperdagangkan, disimpan,

dan/atau dipertukarkan.

10. Pemasar Antar Pelabuhan adalah Pelaku usaha yang

melakukan kegiatan pengiriman Produk Kelautan dan

Perikanan melalui pelabuhan baik laut maupun udara.

11. Nomor Induk Kependudukan yang selanjutnya disingkat

NIK adalah nomor identitas penduduk yang bersifat unik

atau khas, tunggal, dan melekat pada seseorang yang

terdaftar sebagai Penduduk Indonesia.

12. Nomor Induk Berusaha yang selanjutnya disingkat NIB

adalah identitas Pelaku Usaha yang diterbitkan oleh

lembaga OSS setelah pelaku Usaha melakukan

pendaftaran.

13. Lembaga OSS adalah lembaga pemerintahan non

kementerian yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan di bidang koordinasi penanaman modal.

14. Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik atau

Online Single Submission yang selanjutnya disingkat OSS

adalah Perizinan Berusaha yang diterbitkan oleh

lembaga OSS untuk dan atas nama menteri, pimpinan

lembaga, gubernur, atau bupati/wali kota kepada pelaku

usaha melalui sistem elektronik yang terintegrasi.

15. Kartu Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan ayang

selanjutnya disebut Kartu KUSUKA adalah identitas

tunggal pelaku usaha kelautan dan perikanan.

16. Kartu KUSUKA elektronik yang selanjutnya disebut e-

KUSUKA adalah bentuk Kartu KUSUKA sementara yang

dapat dicetak secara mandiri oleh Petugas KUSUKA atau

Pelaku Usaha.

17. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan di bidang kelautan dan Perikanan.

18. Kementerian adalah Kementerian Kelautan dan

Perikanan.

19. Direktorat Jenderal adalah Direktorat Jenderal di

Lingkungan KKP.

20. Badan adalah Badan di Lingkungan KKP.

21. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT

adalah UPT di lingkungan Kementerian Kelautan dan

Perikanan.

22. Dinas adalah Satuan Kerja Pemerintah Daerah yang

menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

kelautan dan perikanan di provinsi atau kabupaten/kota

termasuk Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD).

23. Kartu Nelayan adalah kartu identitas nelayan dalam

melakukan penangkapan ikan yang diterbitkan oleh

dinas kabupaten/kota yang membidangi kelautan dan

perikanan.

24. Profesi Utama adalah mata pencaharian bidang kelautan

dan perikanan yang menghasilkan sebagian besar

pendapatan dan mengonsumsi sebagian besar alokasi

waktu bagi pelaku usaha.

25. Profesi tambahan adalah mata pencaharian bidang

kelautan dan perikanan yang bukan merupakan profesi

utama.

26. Penyuluh Perikanan adalah perorangan warga negara

Indonesia yang melakukan kegiatan penyuluhan

perikanan.

27. Pengawas Perikanan adalah pegawai negeri sipil yang

mempunyai tugas mengawasi tertib pelaksanaan

ketentuan peraturan perundangundangan di bidang

perikanan.

28. Daring singkatan dari dalam jaringan artinya terhubung

dalam jejaring komputer atau online.

29. Petugas KUSUKA adalah Aparatur Sipil Negara yang

ditugaskan dalam penyelenggaraan kegiatan Kartu

KUSUKA dimulai dari memasukan data, kemudian

memproses data sampai pendampingan pendistribusian

Kartu KUSUKA.

30. Validasi adalah pengesahan data Pelaku Usaha oleh

Kementerian.

Bagian Kedua

Fungsi

Pasal 2

Kartu KUSUKA berfungsi sebagai:

a. bukti profesi Pelaku Usaha kelautan dan perikanan;

b. basis data untuk pendataan sektoral serta untuk

memudahkan perlindungan dan pemberdayaan Pelaku

Usaha kelautan dan perikanan;

c. prasyarat untuk mendapatkan pelayanan dan

pembinaan Pelaku Usaha kelautan dan perikanan; dan

d. sarana untuk pemantauan dan evaluasi pelaksanaan

program Kementerian.

Bagian Ketiga

Ruang Lingkup

Pasal 3

(1) Peraturan Menteri ini berlaku untuk Pelaku Usaha

kelautan dan perikanan.

(2) Pelaku Usaha sebagaimana pada ayat (1) meliputi:

a. Nelayan dengan status sarana prasana milik sendiri,

sewa, kerja sama/bagi hasil, dan pekerja;

b. Pembudidaya Ikan dengan status sarana prasana

milik sendiri, sewa, dan kerja sama/bagi hasil;

c. Petambak Garam dengan status sarana prasana milik

sendiri, sewa, dan kerja sama/bagi hasil;

d. Pengolah Ikan dengan status sarana prasarana milik

sendiri;

e. Pemasar Perikanan yang menempati lokasi

pemasaran tetap;

f. Pemasar Antar Pelabuhan.

(3) Pelaku Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

berbentuk orang perseorangan atau korporasi.

BAB II

PENYELENGGARA

Pasal 4

(1) Penyelenggara Kartu KUSUKA dilaksanakan oleh:

a. Sekretariat Jenderal;

b. Direktorat Jenderal;

c. Badan;

d. UPT;

e. Dinas provinsi; dan

f. Dinas kabupaten/kota.

(2) Sekretariat Jenderal sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a meliputi:

a. Pusat Data Informasi dan Statistik / Pusdatin

sebagai koordinator penyelenggara Kartu KUSUKA di

Kementerian; dan

b. Biro Perencanaan sebagai unit yang memfasilitasi

kerja sama dengan pihak luar Kementerian dalam

penyelenggaraan Kartu KUSUKA.

(3) Direktorat Jenderal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf b meliputi:

a. Direktorat Jenderal Pengelolaan Ruang Laut sebagai

penyelenggara Kartu KUSUKA bagi Petambak Garam

dan Kelompok Masyarakat Penggerak Konservasi

(Kompak)

b. Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap sebagai

penyelenggara Kartu KUSUKA bagi Nelayan;

c. Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya sebagai

penyelenggara Kartu KUSUKA bagi Pembudi Daya

Ikan; dan

d. Direktorat Jenderal Penguatan Daya Saing Produk

Kelautan dan Perikanan sebagai penyelenggara Kartu

KUSUKA bagi Pengolah Ikan dan Pemasar Perikanan

e. Direktorat Jenderal Pengawasan Sumber Daya

Kelautan dan Perikanan sebagai penyelenggara Kartu

KUSUKA bagi Kelompok Masyarakat Pengawas

(Pokmaswas).

Pasal 5

(1) Sekretariat Jenderal sebagaimana dimaksud dalam Pasal

4 ayat (1), mempunyai kewenangan sebagai berikut:

a. menyusun standardisasi format kuesioner pendataan

Kartu KUSUKA

b. membangun dan mengelola sistem basis data Kartu

KUSUKA;

c. mengadakan bimbingan teknis kepada Penyelenggara

Kartu KUSUKA;

d. mengelola, menyajikan, dan melakukan diseminasi

data Pelaku Usaha sesuai dengan peraturan yang

berlaku;

e. fasilitasi kegiatan koordinasi, sinkronisasi, konsultasi

serta sinergitas kebijakan dan program/kegiatan

Kartu KUSUKA antara para pemangku kepentingan.

f. validasi blok umum

g. memfasilitas penyusun perjanjian kerja sama antara

Kementerian dengan pihak luar terkait

penyelenggaraan Kartu KUSUKA

h. monitoring dan Evaluasi realisasi perjanjian kerja

sama

(2) Direktorat Jenderal sebagaimana dimaksud dalam Pasal

4 ayat (3) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d dan huruf e

mempunyai kewenangan sebagai berikut:

a. melakukan pendataan, validasi blok khusus dan

sosialisasi Kartu KUSUKA.

b. melakukan pendataan, validasi dokumen, dan

sosialisasi Kartu KUSUKA sesuai dengan tugas dan

fungsi Direktorat Jenderal.

(3) Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)

huruf c, mempunyai kewenangan sebagai berikut:

a. Badan Riset dan Sumber Daya Manusia Kelautan

dan Perikanan melalui Penyuluh Perikanan

melakukan pendataan, sosialisasi, dan

pendampingan distribusi Kartu KUSUKA;

b. Badan Karantina Ikan, Pengendalian Mutu, dan

Keamanan Hasil Perikanan melalui Pengawas

Perikanan melakukan pendataan, validasi, dan

sosialisasi Kartu KUSUKA.

(4) Dinas provinsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

ayat (1) huruf e, mempunyai kewenangan sebagai

berikut:

a. mengoordinasikan penyelenggaraan, penyelarasan,

pengintegrasian pelaksanaan program Kartu KUSUKA

di Kabupaten/Kota/UPTD lingkup provinsi;

b. mengelola dan menyajikan data Kartu KUSUKA di

provinsi;

c. pemberian bimbingan, pemantauan, evaluasi dan

konsultasi pelaksanaan Kartu KUSUKA di provinsi.

(5) UPT dan Dinas kabupaten/kota sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 ayat (1) huruf d dan huruf f, mempunyai

kewenangan sebagai berikut:

a. melakukan pendataan, sosialisasi, dan

pendampingan distribusi Kartu KUSUKA;

b. melakukan verifikasi kepada Pelaku Usaha yang

mengajukan permohonan secara daring atau

langsung;

c. pemberian bimbingan teknis pendataan, sosialisasi,

pemantauan, evaluasi, dan konsultasi pelaksanaan

Kartu KUSUKA.

Pasal 6

Tata Cara Pengajuan Permohonan Pendaftaran Kartu

KUSUKA

(1) Setiap Pelaku Usaha dapat mengajukan permohonan

pendaftaran Kartu KUSUKA yang disampaikan secara:

a. langsung melalui Petugas KUSUKA di Direktorat

Jenderal, Badan, Dinas Kabupaten/Kota/UPTD dan

UPT

b. daring melalui laman Satu Data

(2) Pelaku Usaha Perseorangan dapat mengajukan

permohonan pendaftaran Kartu KUSUKA dengan mengisi

formulir pendaftaran Kartu KUSUKA Perseorangan dan

melampirkan persyaratan:

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. surat keterangan profesi dari kepala desa/lurah yang

menyatakan bahwa yang bersangkutan bekerja

sebagai Pelaku Usaha, apabila pekerjaan yang tertera

dalam KTP bukan termasuk dalam daftar Pelaku

Usaha

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jika memiliki

(3) Pelaku Usaha Korporasi dapat mengajukan permohonan

pendaftaran Kartu KUSUKA dengan mengisi formulir

pendaftaran Kartu KUSUKA Korporasi dan melampirkan

persyaratan sesuai dengan bentuk usahanya:

a. KTP penanggung jawab Korporasi bagi semua bentuk

usaha dibuktikan dengan dokumen resmi yang

diterbitkan oleh korporasi yang bersangkutan

b. NPWP Korporasi bagi bentuk usaha Perseroan

Terbatas (PT)

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) bagi bentuk usaha

PT

d. Akte Pendirian bagi bentuk usaha PT, Persekutuan

Komanditer (CV), Koperasi, Badan Usaha Milik

Negara (BUMN), Badan Usaha Milik Daerah (BUMD),

Yayasan, Lembaga non-pemerintah.

e. Surat Izin Usaha Perikanan bagi bentuk usaha PT,

CV, BUMN, atau BUMD

f. Surat Keterangan Domisili bagi bentuk usaha PT, CV,

BUMN, atau BUMD

g. Surat Keputusan (SK) Pengesahan dari pihak yang

berwenang bagi bentuk usaha Kelompok,

(4) Dalam hal permohonan pendaftaran Kartu KUSUKA

disampaikan secara langsung sebagaimana dimaksud

pada ayat 1 huruf a telah lengkap dan sesuai, Petugas

KUSUKA memasukkan dan/atau mengunggah data

Pelaku Usaha ke dalam laman Satu Data.

Pasal 7

Pendataan Kartu KUSUKA

(1) Pendataan Pelaku Usaha menggunakan formulir

pendaftaran Kartu KUSUKA.

(2) formulir pendaftaran Kartu KUSUKA terdiri dari:

a. blok umum, dan

b. blok khusus

(3) Blok umum, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf

a, paling sedikit memuat informasi:

a. NIK orang perseorangan atau penanggung j

b. HGK

c. korporasi;

d. nama Pelaku Usaha;

e. jenis kelamin untuk perseorangan;

f. tempat dan tanggal lahir orang perseorangan atau

penanggung jawab korporasi;

g. nomor telepon;

h. alamat Pelaku Usaha sesuai Dokumen Pendukung;

i. alamat surat menyurat;

j. tahun mulai usaha Kelautan dan Perikanan

k. status perkawinan untuk perseorangan

l. jumlah tanggungan untuk perseorangan

m. pendidikan yang ditamatkan untuk perseorangan;

n. agama;

o. profesi utama Pelaku Usaha;

p. profesi tambahan Pelaku Usaha.

(4) Blok khusus, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf

b, paling sedikit memuat informasi:

a. total pendapatan kotor tahunan, dan

b. jumlah serta jenis sarana dan prasarana yang

digunakan

(5) Bentuk dan format formulir pendaftaran Kartu KUSUKA,

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam

Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 8

Verifikasi dan Validasi

(1) Dalam hal persyaratan permohonan pendaftaran Kartu

KUSUKA sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2)

dan (3) tidak lengkap dan/atau tidak sesuai, Petugas

KUSUKA menyampaikan penolakan disertai alasan

penolakan.

(2) Validasi data blok umum Kartu KUSUKA Pelaku Usaha

Perseorangan dilakukan oleh Sekretariat Jenderal

dengan memanfaatkan sistem data kependudukan dari

Kementerian Dalam Negeri yang paling sedikit memuat

informasi yang terdapat di dalam KTP

(3) Validasi data blok umum Kartu KUSUKA Pelaku Usaha

Korporasi dilakukan oleh Sekretariat Jenderal paling

sedikit atas informasi yang terdapat dalam:

a. KTP penanggung jawab Korporasi bagi semua bentuk

usaha dibuktikan dengan dokumen resmi yang

diterbitkan oleh korporasi yang bersangkutan

b. NPWP Korporasi bagi bentuk usaha Perseroan

Terbatas (PT)

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) bagi bentuk usaha

PT

d. Akte Pendirian bagi bentuk usaha PT, Persekutuan

Komanditer (CV), Koperasi, Badan Usaha Milik

Negara (BUMN), Badan Usaha Milik Daerah (BUMD),

Yayasan, Lembaga non-pemerintah.

e. Surat Izin Usaha Perikanan bagi bentuk usaha PT,

CV, BUMN, atau BUMD

f. Surat Keterangan Domisili bagi bentuk usaha PT, CV,

BUMN, atau BUMD

g. Surat Keputusan (SK) Pengesahan dari pihak yang

berwenang bagi bentuk usaha Kelompok,

(4) Validasi data blok khusus dilakukan oleh Direktorat

Jenderal/Badan dengan mencocokkan data masukan

dengan data yang diunggah sebagaimana dimaksud pada

Pasal 6 ayat (3).

Pasal 9

Tata Cara Pencetakan dan Pendistribusian

(1) Data validasi blok umum yang dinyatakan valid

selanjutnya direkapitulasi dan diserahkan oleh Pusdatin

kepada pihak perbankan dalam bentuk surat perintah

cetak.

(2) Pencetakan dan pendistribusian Kartu KUSUKA dapat

dilaksanakan oleh pihak perbankan yang telah

melakukan perjanjian kerja sama dengan Kementerian.

(3) Pendistribusian Kartu KUSUKA dapat didampingi oleh

Petugas KUSUKA.

(4) Dalam hal Kartu KUSUKA belum tercetak oleh pihak

perbankan, Pelaku Usaha dapat memperoleh Kartu

KUSUKA elektronik yang selanjutnya disebut e-KUSUKA

melalui laman Satu Data.

Pasal 10

Bentuk dan Tampilan Kartu KUSUKA

(1) Kartu KUSUKA paling sedikit memuat informasi:

a. NIK untuk Kartu KUSUKA Perseorangan;

b. Nomor KUSUKA untuk Kartu KUSUKA Korporasi;

c. nama Pelaku Usaha untuk Kartu KUSUKA

Perseorangan;

d. Nama Penanggung Jawab Korporasi untuk Kartu

KUSUKA Korporasi;

e. alamat Pelaku Usaha;

f. masa berlaku;

g. profesi utama Pelaku Usaha; dan

h. kode Quick Response / QR Code.

(2) kode Quick Response / QR Code berisi tautan yang

paling sedikit memuat informasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1)

(3) kode Quick Response / QR Code digunakan untuk

mengetahui validitas data Pelaku Usaha pemegang Kartu

KUSUKA.

Pasal 11

Masa Berlaku

Kartu KUSUKA berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat

diperpanjang.

Pasal 12

Perubahan

(1) Kartu KUSUKA dapat dilakukan perubahan setelah

jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak dicetak

Kartu KUSUKA

(2) Perubahan Kartu KUSUKA sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilakukan apabila terdapat perubahan data

Pelaku Usaha.

(3) Pelaku Usaha dapat melakukan perubahan data Kartu

KUSUKA dengan mengajukan permohonan secara:

a. langsung dengan mengisi formulir perubahan Kartu

KUSUKA melalui Petugas KUSUKA, serta

melampirkan dokumen pendukung perubahan data.

b. daring dengan mengisi formulir perubahan Kartu

KUSUKA pada laman Satu Data dan mengunggah

dokumen pendukung perubahan data.

(4) dokumen pendukung perubahan data sebagaimana yang

dimaksud pada ayat (3) huruf a dan huruf b paling

sedikit meliputi:

a. fisik Kartu KUSUKA yang akan diubah;

b. fotokopi KTP untuk perubahan alamat bagi Kartu

KUSUKA perseorangan atau fotokopi Surat

Keterangan Domisili Perusahaan untuk perubahan

domisili bagi Kartu KUSUKA korporasi;

c. fotokopi surat keterangan perubahan nama korporasi

dari pihak yang berwenang;

d. perubahan struktur kepengurusan korporasi dan

fotokopi KTP penanggung jawab kepengurusan baru

untuk perubahan nama penanggung jawab.

e. surat keterangan beralih profesi dari kepala

desa/lurah bagi perubahan karena alih profesi utama

(5) Dalam hal permohonan perubahan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) huruf a telah lengkap dan

sesuai, selanjutnya Petugas KUSUKA memasukkan

dan/atau mengunggah data Pelaku Usaha ke dalam

laman Satu Data.

(6) Dalam hal permohonan perubahan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) huruf a tidak lengkap dan/atau

tidak sesuai, maka Petugas KUSUKA menyampaikan

penolakan disertai alasan penolakan.

(7) Sekretariat Jenderal berdasarkan masukan dan/atau

unggahan perubahan data Pelaku Usaha sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) melakukan validasi atas

perubahan data Pelaku Usaha sesuai mekanisme pada

pasal 8.

(8) Pencetakan dan distribusi Kartu KUSUKA perubahan

dilaksanakan oleh pihak perbankan setelah

mendapatkan validasi data sebagaimana dimaksud pada

ayat (7).

(9) Bentuk dan format formulir permohonan perubahan

Kartu KUSUKA sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(10) Bentuk dan format formulir permohonan perubahan

Kartu KUSUKA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a tercantum dalam Lampiran III yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 13

Perpanjangan

(1) Perpanjangan Kartu KUSUKA dapat diajukan 6 (enam)

bulan sebelum masa berlaku Kartu KUSUKA berakhir.

(2) Setiap Pelaku Usaha dapat melakukan perpanjangan

Kartu KUSUKA dengan mengajukan permohonan secara

langsung dengan melampirkan persyaratan:

a. formulir permohonan perpanjangan Kartu KUSUKA

yang telah diisi; dan

b. fotokopi/scan Kartu KUSUKA yang akan

diperpanjang.

(3) Dalam hal permohonan perpanjangan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) telah lengkap dan sesuai,

selanjutnya Petugas KUSUKA memasukkan dan/atau

mengunggah data Pelaku Usaha ke dalam laman Satu

Data.

(4) Dalam hal permohonan perpanjangan Kartu KUSUKA

secara daring, maka data dan lampiran dimasukkan

dan/atau diunggah secara mandiri oleh Pelaku Usaha ke

laman Satu Data.

(5) Dalam hal permohonan perpanjangan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) tidak lengkap dan/atau tidak

sesuai, maka Petugas KUSUKA menyampaikan



unggahan perpanjangan data Pelaku Usaha sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) melakukan validasi data Pelaku

Usaha sesuai mekanisme pada pasal 8.

(7) Pencetakan dan distribusi Kartu KUSUKA perpanjangan



ayat (6).

(8) Bentuk dan format formulir permohonan perpanjangan

Kartu KUSUKA sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan

(4) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 14

Penggantian

(1) Penggantian Kartu KUSUKA dapat dilakukan apabila

Kartu KUSUKA rusak atau hilang.

(2) Setiap Pelaku Usaha dapat melakukan penggantian

Kartu KUSUKA dengan mengajukan permohonan secara

langsung dengan mengisi formulir permohonan

penggantian Kartu KUSUKA melalui Petugas KUSUKA

dengan melampirkan persyaratan:

a. kartu fisik dalam hal Kartu KUSUKA rusak, atau;

b. surat keterangan hilang dari kepolisian dalam hal

Kartu KUSUKA hilang.

(3) Berdasarkan permohonan penggantian sebagaimana

dimaksud pada ayat (2), apabila telah lengkap dan

sesuai, Petugas KUSUKA memasukan dan/atau

mengunggah data Pelaku Usaha pada laman Satu Data

(4) Dalam hal permohonan penggantian sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) tidak lengkap dan/atau tidak

sesuai, maka Petugas KUSUKA menyampaikan



unggahan penggantian data Pelaku Usaha sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) melakukan validasi data Pelaku

Usaha sesuai mekanisme pada pasal 8.

(6) Pencetakan dan distribusi Kartu KUSUKA penggantian



ayat (5).

(7) Bentuk dan format permohonan penggantian

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam

Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 15

Biaya

Setiap Pelaku Usaha yang mengajukan permohonan,

pencetakan sampai dengan diterimanya Kartu KUSUKA tidak

dikenai biaya.

Pasal 16

Pemantauan dan Evaluasi

(1) Sekretaris Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala

Badan sesuai dengan kewenangannya melakukan

pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Kartu KUSUKA

paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali.

(2) Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Kartu KUSUKA

meliputi proses pendataan, validasi, pencetakan dan

distribusi, perubahan, perpanjangan, serta penggantian.

Pasal 17

Peralihan

(1) Kartu Nelayan yang masih berlaku dimutakhirkan

datanya secara langsung dan daring sebagaimana

dimaksud pada pasal 6.

(2) Data Kartu Nelayan yang telah dimutakhirkan

selanjutnya dicetak sebagaimana dimaksud pada pasal

9.

(3) Dengan pemutakhiran data sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), Kartu Nelayan tersebut sudah tidak berlaku lagi.

(4) Kartu identitas Pelaku Usaha selain Kartu KUSUKA

dinyatakan tidak berlaku lagi sejak ditetapkannya

Peraturan Menteri ini.

Pasal 18

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan

Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 39/PERMEN-

KP/2017 tentang Kartu Pelaku Usaha Kelautan dan

Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 1220), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 19

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 28 Agustus 2017 MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA, SUSI PUDJIASTUTI

LAMPIRAN I:

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN

PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR …./PERMEN-KP/2019

TENTANG

KARTU PELAKU USAHA KELAUTAN DAN

PERIKANAN

BENTUK DAN FORMAT KARTU KUSUKA

Tampilan Depan Tampilan Belakang

Tampilan depan (format kosong)

Warna dasar biru, logo KKP dengan warna tebal, tanda air yang bertuliskan

“KUSUKA, Kartu Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan”, dan dimensi kartu

dengan panjang 85,5 mm, lebar 53,6 mm, dengan tebal 0,76 mm serta terbuat

dari PVC (Poly vinyl chloride) kartu plastik warna putih.

Tampilan belakang (format kosong)

Warna dasar biru, dengan gambar peta Indonesia biru tua pada bagian tengah

kartu, tanda air berlogokan “Kementerian Kelautan dan Perikanan Republik

Indonesia”.

FORMULIR PENDAFTARAN KARTU KUSUKA PERSEORANGAN

LAMPIRAN II:


PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA


TENTANG


PERIKANAN

A. FORMULIR PENDAFTARAN KARTU KUSUKA PERSEORANGAN

BLOK I : UMUM 101 Nomor NIK :

102 Nama (Sesuai KTP) :

103 Nomor NPWP :

104 Nomor SIUP :

105 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

106 Tempat/Tanggal Lahir : ……………./ DD MM YY

Tipe Formulir *) : Pendaftaran Baru Perpanjangan Perubahan (1)

NIB *) : (Apabila telah terdaftar di OSS)

No. Kusuka *) : (Diisi untuk tipe formulir Perpanjangan /Perubahan)

No. Kartu Nelayan :

No. Aquacard :

R A H A S I A K U S U K A - P

*) Wajib Diisi/Dilampirkan

Surat Keterangan Profesi

Akte Pendirian

KTP

TDP

SIUP

Kelengkapan Administratif

NPWP

Domisili

Tangal (DD/MM/YY) / /

107 Nomor HP :

108 Email : …………………………………………………………………

109 Alamat

: ………………………………………………………………………. Prov : ……………… ..Kab/Kota : ……. Kec : ……. Desa : ….. Kode Pos :

Alamat Surat Menyurat :

………………………………………………………………………. Prov : ……………… ..Kab/Kota : ……. Kec : ……. Desa : ….. Kode Pos :

110 Tahun Mulai Usaha Bidang Perikanan dan Kelautan

:

111 Status Perkawinan :

1. Menikah

2. Belum Menikah

3. Cerai

112 Jumlah anggota keluarga ditanggung, tidak termasuk diri sendiri

:

113 Pendidikan yang ditamatkan

:

1. Tidak Ada 4. SMA

2. SD 5. Perguruan Tinggi

3. SMP

114 Agama :

1. Islam 4. Hindu

2. Kristen 5. Budha

3. Katolik 6. Kong Hu Cu

BLOK II: KHUSUS NELAYAN

201 Profesi *) : 1. Laki-laki 2. Perempuan

202 Total Pendapatan Kotor Tahunan *)

: Rp …………………………………

203 Sarana Penangkapan/Pengangkutan Ikan *) :

Lengkapi data berikut sesuai dengan jumlah kapal yang dimiliki (1 baris = 1 kapal/sarana)

1

Jenis Usaha : (1) *)

Jenis Pendaratan: (2) *)

Jenis Perairan (3) *)

Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

………………………………….

Ukuran *) Daya Mesin *) API Utama / Tambahan **) Jumlah API *) No. SIPI / SIKPI *)

................ GT

..................... PK ................................................. ……………… …………………………………

2




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

3




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

4




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

5




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………. ……………………………………

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN **) Wajib diisi dan coret yang tidak perlu Keterangan: (1) Jenis Usaha: 1. Penangkapan Laut; 2. Penangkapan Perairan Umum Daratan (PUD); 3. Pengangkutan Ikan (2) Jika Jenis Usaha yang dipilih adalah Penangkapan Laut, wajib isi Jenis Pendaratan: 1. Pelabuhan; 2. Non Pelabuhan (3) Jika Jenis Usaha yang dipilih adalah Penangkapan PUD, wajib isi Jenis Perairan: 1. Sungai; 2. Danau; 3. Waduk; 4.

Rawa; 5. Genangan Air Lainnya (4) Status Milik : 1. Milik Sendiri; 2. Sewa; 3. Kerjasama/Bagi Hasil; 4. Pekerja (5) Jenis Kapal : 1. Kapal Motor; 2. Kapal Motor Tempel; 3. Kapal Tanpa Motor; 4. Tanpa Kapal

BLOK II: KHUSUS PEMBUDIDAYA IKAN 204 Profesi *) : 1 Utama 2 Tambahan

205 Total Pendapatan Kotor Tahunan

*)

: Rp ………………………………

206 Sarana Budidaya Ikan *) :

1

Klasifikasi : (1)

Status Milik: (2) Prov :

Kab/Kota : Kec : Desa :

…………………… ………………………… ……………………… ……………………

… ………..

Total Luas Lahan

Luas Lahan Digunakan

Alamat :

Jenis Ikan Utama:

Jenis Ikan Tambahan:

…………..m2 ………………….m2 ………………………………………………… ........................ ........................

2

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………

………………………… ………………………………..

……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ……………….m2 ……………………………………………… ........................ ........................

3

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………… ………………………… …………………… ………………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

4

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

5

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN Keterangan: (1) Klasifikasi terdiri dari:

Pembesaran: 1. Rumput Laut; 2. Jaring Apung Laut; 3. Laut Lainnya; 4. Tambak Intensif; 5. Tambak Semi Intensif; 6. Tambak Sederhana; 7. Kolam

Air Tenang; 8. Kolam Air Deras; 9. Karamba;10. Jaring Apung Tawar; 11. Jaring Tancap Tawar; 12. Minapadi (Sawah); Pembenihan: 13. Pembenihan Air Laut;14. Pembenihan Air Tawar; 15. Pendederan Ikan Hias : 16. Ikan Hias Air Laut; 17. Ikan Hias Air Tawar

(2). Status Milik : 1. Milik Sendiri; 2. Sewa; 3.Kerjasama/Bagi Hasil

BLOK II: KHUSUS PETAMBAK GARAM

207 Profesi *) : 1 Utama 2 Tambahan


*) : Rp ………………………………

209 Sarana Tambak Garam, *) :

1

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

..............................................................................................................................................................................

2

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

4 Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

.............

m2 …………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

5

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN Keterangan: (1). Jenis Usaha : 1.Tambak Garam; 2. Non Tambak Garam (2). Status Milik : 1. Milik Sendiri; 2. Sewa; 3.Kerjasama/Bagi Hasil (3). Jika Jenis Usaha : Non Tambak Garam, kosongkan Luas Lahan

BLOK II: KHUSUS PEMASAR IKAN



*) : Rp ………………………………

212 Sarana Pemasaran Ikan *) :

1

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran …………………………………………………………………………………………………………………………

5

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR

PELABUHAN

Keterangan:

(1) Jenis Lokasi : 1. Pasar; 2. TPI; 3. Lainnya

(2) Boleh pilih lebih dari satu.

BLOK II: KHUSUS PENGOLAH IKAN


214 Total Pendapatan Kotor

Tahunan *) : Rp ………………………………

215 Kapasitas Total Terpasang *) : ………………………………… Ton/Tahun

216 Jumlah Cold Storage *) : ………………………………… Unit

217 Kapasitas Total Cold Storage : ………………………………… Ton

218 Nilai Aset *) : Rp ………………………………

219 Sertifikasi *) :

220 Kepemilikan Modal *) :

221 Jumlah Tenaga Kerja *) :

222 Sarana Pengolahan Ikan :

1

Kegiatan/Komoditas : (1)

Jenis Produk Olahan (2) :

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

2



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

3 Kegiatan/Komo Jenis Produk Prov Kab/Kot Kec : Des

SNI

SKP HALAL Approval Number

HACCP PIRT Lainnya

PMDN PMA Negara Asal PMA ….

ditas : (1) Olahan (2) : : a : a :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

4



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

5



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN Keterangan:

1. Jika Ikan Konsumsi (UPI), Kegiatan : 1. Pengalengan; 2. Pembekuan; 3. Penggaraman/Pengeringan; 4. Pemindangan; 5. Pengasapan/Pemanggangan; 6. Fermentasi/Peragian; Jika Non Konsumsi (UPPN), Komoditas : 11. Ikan Hias; 12. Mutiara; 13. Tanaman Hias Air; 14 Kekerangan; 15 Rumput Laut; 16. Ikan dan Bagian-bagiannya; 17. Garam nonkonsumsi; 18. Crustacea; 19. Teripang; 20. Landak Laut; 21. Kuda Laut; 22. Koral; 23. Mangrove; 24. Mikroalga; 25. Artemia; Jika hanya cold strorage, Kegiatan 26. Cold Storage

2. Sebutkan jenis produk hasil olahan yang dihasilkan, contoh: Bakso, Pem-pek, Perhiasan Mutiara, Sarden, Obat, Agar-agar, Gelatin, Tepung Ikan, dan lain-lain

BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN



Tahunan *) : Rp ………………………………

225 Keterangan Lingkup Usaha*) :

226 Kelengkapan Administratif :

227 Sertifikat :

228 Permohonan Pelayanan* (1) :

229 Frekuensi Pelayanan*) :

1. < 1 kali/bln atau < 12 kali/thn

2. 1-10 kali/bln

3. 11 - 30 kali/bln

4. > 30 kali/bln

230 Jumlah Karyawan *) : …………………………………… Orang

231 Media Pembawa*) : Ikan Konsumsi : (2) Non Konsumsi : (3) Benda Lainnya : (4)

233 Alamat Instalasi / Farm :

232 Alamat Kantor*) :

Ekspor Impor Domestik PPJK

Akte Pendirian TDP

Domisili Izin Usaha Lainnya

CKIB HACCP

1

Alamat: Prov: ………………………….

Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

2


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

3


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

4


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

5


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

Keterangan: (1) Permohonan Pelayanan : 1. Dilakukan sendiri/ pegawai sendiri; 2. Dikuasakan ke pihak lain; 3. Dilakukan sendiri dan

dikuasakan ke pihak lain; 4. Dilakukan secara online; 5. Dilakukan secara manual (2) Ikan Konsumsi : 1. Ikan Hidup; 2. Ikan Non Hidup Utuh; 3. Ikan Non Hidup Olahan; 4. Ikan Non Hidup Lainnya (3) Ikan Non Konsumsi : 1. Ikan Hias Air Tawar; 2. Ikan Hias Air Laut; 3. Ikan Hidup Lainnya (4) Benda Lainnya : 1. Bahan Biologic; 2. Makanan Ikan; 3. Bahan Pembuat Makanan Ikan; 4. Sarana/Bahan Pengendalian

Hayati; 5. Biakan Organisme & Vector Bentuk Larutan & Cair

FORMULIR PENDAFTARAN KARTU KUSUKA KORPORASI

BLOK III: PENGESAHAN 301 Petugas : ……………………………………………………………………………………….

302 Tanda Tangan Pelaku Usaha :

B. FORMULIR PENDAFTARAN KARTU KUSUKA KORPORASI

BLOK I: UMUM 101 Bentuk Usaha (1)*) :

102 Nama Instansi/Korporasi*) :

103 Nomor Induk Koperasi*) :



Alamat Surat Menyurat*) :

………………………………………………………………………. Prov : ……………… ..Kab/Kota : ……. Kec : ……. Desa : ….. Kode Pos : Contact Person*) : …………Nomor Telp/HP*) : ……………….







Keterangan: (1). Isi Blok data dimana terjadi perubahan saja


Akte Pendirian TDP

SIUP


NPWP

Domisili

SK Pengesahan

KTP Penanggungjawab*)

KTP Anggota

105 No Telp*) :

106 Email : …………………………………………………………………

107 Tahun Terbentuk :

108 Nomor NPWP Korporasi/Instansi


109 Nomor SIUP :

110 Nomor TDP :

111 Nomor Akte Pendirian :

112 Nomor SK Pengesahan :

BLOK II: PENANGGUNG JAWAB 201 Nama *) : ……………………………………………………………………..

202 Nomor NIK / KITAS *) :

Tempat/Tanggal lahir*) : ……………./ DD MM YY

203 Alamat*) :


204 Nomor Telp / HP *) :

205 Jumlah Anggota/Pengurus *) (1)

: ……………………………………………………..Orang

No Nama NIK

1 …………………………………………………….…………….…….

2 …………………………………………………….…………….…….

3 …………………………………………………….…………….…….

4 …………………………………………………….…………….…….

5 …………………………………………………….…………….…….

6 …………………………………………………….…………….…….

7 …………………………………………………….…………….…….

8 …………………………………………………….…………….…….

9 …………………………………………………….…………….…….

10 …………………………………………………….…………….…….

BLOK III: KHUSUS NELAYAN



: Rp …………………………………

303 Sarana Penangkapan/Pengangkutan Ikan *)


1




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

………………………………….


................ GT

..................... PK ................................................. ……………… …………………………………

2




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

3




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

4 Jenis Usaha Jenis Pendaratan: Jenis Perairan Status Milik Jenis Kapal Nama Kapal *)

: (1) *) (2) *) (3) *) (4) *) (5) *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

5




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………. ……………………………………



BLOK III: KHUSUS PEMBUDIDAYA IKAN 304 Profesi *) :

1 Utama 2 Tambahan


*)

: Rp ………………………………


1

Klasifikasi : (1)



………………………

………………………… ………………………

……….. ……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ………………….m2 ………………………………………………… ........................ ........................

2

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………

………………………… ………………………………..

……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ……………….m2 ……………………………………………… ........................ ........................

3

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………… ………………………… …………………… ………………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

4

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

5

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................


Pembesaran: 1. Rumput Laut; 2. Jaring Apung Laut; 3. Laut Lainnya; 4. Tambak Intensif; 5. Tambak Semi Intensif; 6. Tambak Sederhana; 7. Kolam Air Tenang; 8. Kolam Air Deras; 9. Karamba;10. Jaring Apung Tawar; 11. Jaring Tancap Tawar; 12. Minapadi (Sawah); Pembenihan: 13. Pembenihan Air Laut;14. Pembenihan Air Tawar; 15. Pendederan Ikan Hias : 16. Ikan Hias Air Laut; 17. Ikan Hias Air Tawar

(2) Status Milik : 1. Milik Sendiri; 2. Sewa; 3.Kerjasama/Bagi Hasil

BLOK III: KHUSUS PETAMBAK GARAM



*) : Rp ………………………………

309 Sarana Tambak Garam, *)

:

1

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

4

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

5

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................


BLOK III: KHUSUS PEMASAR IKAN



*) : Rp ………………………………

312 Sarana Pemasaran Ikan yang

dimiliki korporasi *) :

1

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

..................

………………… ……………… ……………………… ……………………………

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi:

(1) ...................

..............

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

…………………………………………………………………………………………………………………………

5

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN Keterangan: (1). Jenis Lokasi : 1. Pasar; 2. TPI; 3. Lainnya (2). Boleh pilih lebih dari satu.

BLOK III: KHUSUS PENGOLAH IKAN



Tahunan *) : Rp ………………………………




318 Nilai Aset *) : Rp ………………………………




322 Sarana Pengolahan Ikan yang


1



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

4



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................


HACCP PIRT SNI Lainnya


5



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................


(1) Jika Ikan Konsumsi (UPI), Kegiatan : 1. Pengalengan; 2. Pembekuan; 3. Penggaraman/Pengeringan; 4. Pemindangan; 5. Pengasapan/Pemanggangan; 6. Fermentasi/Peragian; Jika Non Konsumsi (UPPN), Komoditas : 11. Ikan Hias; 12. Mutiara; 13. Tanaman Hias Air; 14 Kekerangan; 15 Rumput Laut; 16. Ikan dan Bagian-bagiannya; 17. Garam nonkonsumsi; 18. Crustacea; 19. Teripang; 20. Landak Laut; 21. Kuda Laut; 22. Koral; 23. Mangrove; 24. Mikroalga; 25. Artemia; Jika hanya cold strorage, Kegiatan 26. Cold Storage

(2) Sebutkan jenis produk hasil olahan yang dihasilkan, contoh: Bakso, Pem-pek, Perhiasan Mutiara, Sarden, Obat, Agar-agar, Gelatin, Tepung Ikan, dan lain-lain

BLOK III: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN



Tahunan *) : Rp ………………………………



327 Sertifikat :




2. 1-10 kali/bln

3. 11 - 30 kali/bln

4. > 30 kali/bln






Akte Pendirian TDP


CKIB HACCP

1


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

2


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

3


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

4


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

5


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................




BLOK IV PENGESAHAN 401 Petugas : …………………………………………….


FORMULIR PERUBAHAN KARTU KUSUKA PERSEORANGAN

LAMPIRAN III:


PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA


TENTANG


PERIKANAN

A. FORMULI PERUBAHAN KARTU KUSUKA PERSEORANGAN




No. Kartu Nelayan :

No. Aquacard :




Akte Pendirian

KTP

TDP

SIUP


NPWP

Domisili





: Rp …………………………………



1




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

………………………………….



103 Nomor NPWP :

104 Nomor SIUP :



107 Nomor HP :

108 Email : …………………………………………………………………

109 Alamat





:


1. Menikah

2. Belum Menikah

3. Cerai


:


:

1. Tidak Ada 4. SMA


3. SMP

114 Agama :

1. Islam 4. Hindu

2. Kristen 5. Budha



................ GT

..................... PK ................................................. ……………… …………………………………

2




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

3




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

4




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

5




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………. ……………………………………





*)

: Rp ………………………………


1

Klasifikasi : (1)



………………………

………………………… ………………………

……….. ……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ………………….m2 ………………………………………………… ........................ ........................

2

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………

………………………… ………………………………..

……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ……………….m2 ……………………………………………… ........................ ........................

3

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………… ………………………… …………………… ………………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

4

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

5

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................







*) : Rp ………………………………


1

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

..............................................................................................................................................................................

2

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

4

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

5

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................





*) : Rp ………………………………


1

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran …………………………………………………………………………………………………………………………

5

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


PELABUHAN

Keterangan:






Tahunan *) : Rp ………………………………




218 Nilai Aset *) : Rp ………………………………





1



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

SNI


HACCP PIRT Lainnya


4



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

5



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................







Tahunan *) : Rp ………………………………



227 Sertifikat :




2. 1-10 kali/bln

3. 11 - 30 kali/bln

4. > 30 kali/bln






Akte Pendirian TDP


CKIB HACCP

1


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

2


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

3


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

4


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

5


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................




FORMULIR PERUBAHAN KARTU KUSUKA KORPORASI



B. FORMULIR PERUBAHAN KARTU KUSUKA KORPORASI

BLOK I: UMUM 101 Bentuk Usaha :

102 Nama Instansi/Korporasi :

103 Nomor Induk Koperasi :

104 Alamat Kantor :












Akte Pendirian TDP

SIUP


NPWP

Domisili

SK Pengesahan


KTP Anggota

105 No Telp :

106 Email : …………………………………………………………………




109 Nomor SIUP :

110 Nomor TDP :






203 Alamat*) :




: ……………………………………………………..Orang

No Nama NIK

1 …………………………………………………….…………….…….

2 …………………………………………………….…………….…….

3 …………………………………………………….…………….…….

4 …………………………………………………….…………….…….

5 …………………………………………………….…………….…….

6 …………………………………………………….…………….…….

7 …………………………………………………….…………….…….

8 …………………………………………………….…………….…….

9 …………………………………………………….…………….…….

10 …………………………………………………….…………….…….




: Rp …………………………………



1




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

………………………………….


................ GT

..................... PK ................................................. ……………… …………………………………

2




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

3




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

4 Jenis Usaha

: (1) *) Jenis Pendaratan:

(2) *) Jenis Perairan

(3) *) Status Milik

(4) *) Jenis Kapal

(5) *) Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

5




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………. ……………………………………




1 Utama 2 Tambahan


*)

: Rp ………………………………


1

Klasifikasi : (1)



………………………

………………………… ………………………

……….. ……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ………………….m2 ………………………………………………… ........................ ........................

2

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………

………………………… ………………………………..

……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ……………….m2 ……………………………………………… ........................ ........................

3

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………… ………………………… …………………… ………………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

4

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

5

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................







*) : Rp ………………………………


:

1

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

4

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

5

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................





*) : Rp ………………………………



1

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

..................

………………… ……………… ……………………… ……………………………

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi:

(1) ...................

..............

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

…………………………………………………………………………………………………………………………

5

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………





Tahunan *) : Rp ………………………………




318 Nilai Aset *) : Rp ………………………………




322 Sarana Pengolahan Ikanyang


1



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

4



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................




5



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................







Tahunan *) : Rp ………………………………



327 Sertifikat :




2. 1-10 kali/bln

3. 11 - 30 kali/bln

4. > 30 kali/bln






Akte Pendirian TDP


CKIB HACCP

1


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

2


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

3


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

4


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

5


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................




FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN KARTU KUSUKA PERSEORANGAN

LAMPIRAN IV:


PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA


TENTANG


PERIKANAN

A. FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN KARTU KUSUKA

PERSEORANGAN

BLOK I : UMUM

101 Nomor NIK :


103 Nomor NPWP :




No. Kartu Nelayan :

No. Aquacard :




Akte Pendirian

KTP

TDP

SIUP


NPWP

Domisili


104 Nomor SIUP :



107 Nomor HP :

108 Email : …………………………………………………………………

109 Alamat





:


1. Menikah

2. Belum Menikah

3. Cerai


:


:

1. Tidak Ada 4. SMA


3. SMP

114 Agama :

1. Islam 4. Hindu

2. Kristen 5. Budha





: Rp …………………………………



1




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

………………………………….


................ GT

..................... PK ................................................. ……………… …………………………………

2 Jenis Usaha Jenis Pendaratan: Jenis Perairan Status Milik Jenis Kapal Nama Kapal *)

: (1) *) (2) *) (3) *) (4) *) (5) *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

3




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

4




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

5




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………. ……………………………………





*)

: Rp ………………………………


1

Klasifikasi : (1)



………………………

………………………… ………………………

……….. ……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ………………….m2 ………………………………………………… ........................ ........................

2

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………

………………………… ………………………………..

……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ……………….m2 ……………………………………………… ........................ ........................

3

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………… ………………………… …………………… ………………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

4

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

5

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................







*) : Rp ………………………………


1

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

..............................................................................................................................................................................

2

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

4

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

5

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................





*) : Rp ………………………………


1

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Eceran …………………………………………………………………………………………………………………………

5

Nama Pasar/TPI:

Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha: (2)

Grosir

Alamat Kios:

Ecer ……………………………………………………………………………………………………………………………

an …………………………………


PELABUHAN

Keterangan:






Tahunan *) : Rp ………………………………




218 Nilai Aset *) : Rp ………………………………





1



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

2



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

3 Kegiatan/Komo Jenis Produk Prov Kab/Kot Kec : Des

SNI


HACCP PIRT Lainnya


ditas : (1) Olahan (2) : : a : a :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

4



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................

5



Prov :

Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...........................................................................................................................................................................

....................................







Tahunan *) : Rp ………………………………



227 Sertifikat :




2. 1-10 kali/bln

3. 11 - 30 kali/bln

4. > 30 kali/bln






Akte Pendirian TDP

Domisili Izin Usaha

Lainnya

CKIB HACCP

1


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

2


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

3


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

4


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

5


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................




FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN KARTU KUSUKA KORPORASI

KUSUKAkKHKKKKKOKORPORAASIKORPORASI



B. FORMULIR PERMOHONAN PERPAJANGAN KARTU KUSUKA KORPORASI




104 Alamat Kantor :




105 No Telp :









Akte Pendirian TDP

SIUP


NPWP

Domisili

SK Pengesahan


KTP Anggota

106 Email : …………………………………………………………………




109 Nomor SIUP :

110 Nomor TDP :






203 Alamat*) :




: ……………………………………………………..Orang

No Nama NIK

1 …………………………………………………….…………….…….

2 …………………………………………………….…………….…….

3 …………………………………………………….…………….…….

4 …………………………………………………….…………….…….

5 …………………………………………………….…………….…….

6 …………………………………………………….…………….…….

7 …………………………………………………….…………….…….

8 …………………………………………………….…………….…….

9 …………………………………………………….…………….…….

10 …………………………………………………….…………….…….




: Rp …………………………………



1




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

………………………………….


................ GT

..................... PK ................................................. ……………… …………………………………

2




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

3




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

4




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………… ……………………………………

5




Status Milik (4) *)

Jenis Kapal (5) *)

Nama Kapal *)

……………………………………


................ GT

..................... PK .................................................. ………………. ……………………………………




1 Utama 2 Tambahan


*)

: Rp ………………………………


1

Klasifikasi : (1)



………………………

………………………… ………………………

……….. ……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ………………….m2 ………………………………………………… ........................ ........................

2

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………

………………………… ………………………………..

……………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………..m2 ……………….m2 ……………………………………………… ........................ ........................

3

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………… ………………………… …………………… ………………………

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

4

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................

5

Klasifikasi : (1)


Kab/Kota :

Kec : Desa :

……………………………..

…………………………………..

………………………………..

………………………………………..

Total Luas Lahan


Alamat :

Jenis Ikan Utama:


…………………..m2

………………………….m2

………………………………………………………………….

........................ ........................







*) : Rp ………………………………


:

1 Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

(3):

.............

m2 …………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

4

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

5

Jenis Usaha (1)

Status Milik: (2)

Luas Lahan (3):

Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

............. m2

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

Jika melakukan kegiatan ekspor/impor/antar pelabuhan lanjutkan ke BLOK II: KHUSUS PEMASAR ANTAR PELABUHAN Keterangan: (1). Jenis Usaha : 1.Tambak Garam; 2. Non Tambak Garam

(2). Status Milik : 1. Milik Sendiri; 2. Sewa; 3.Kerjasama/Bagi Hasil (3). Jika Jenis Usaha : Non Tambak Garam, kosongkan Luas Lahan




*) : Rp ………………………………



1

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

..................

………………… ……………… ……………………… ……………………………

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi:

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

(1)

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

…………………………………………………………………………………………………………………………

5

Nama

Pasar/TPI: Prov

:

Kab/Kota :

Kec : Desa :

Jenis

Lokasi: (1)

.................................

…………………………

…………………………

………………………………..

………………………………………..

Jenis Usaha

: (2)

Gros

ir Alamat

Kios:

Eceran

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………





Tahunan *) : Rp ………………………………




318 Nilai Aset *) : Rp ………………………………







322 Sarana Pengolahan Ikanyang


1



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

2



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

3



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

4



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................

5



Prov : Kab/Kota :

Kec : Desa :

………………………………………

…………………………..

…………………………

………………………………….

……………………………

Alamat:

...............................................................................................................................................................................

................................







Tahunan *) : Rp ………………………………



327 Sertifikat :




2. 1-10 kali/bln

3. 11 - 30 kali/bln

4. > 30 kali/bln






Akte Pendirian TDP


CKIB HACCP

1


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

2


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

3


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

4


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................

.....................

5


Kab/Kota :

………………………

Kec :…………………………………

Desa : …………………………..

..........................................................................................................................................................................................




FORMULIR PERMOHONAN PENGGATIAN KARTU KUSUKA PERSEORANGAN

LAMPIRAN V:


PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA


TENTANG


PERIKANAN

A. FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN KARTU KUSUKA ORANG

PERSEORANGAN



103 Nomor NPWP :

104 Nomor SIUP :



107 Nomor HP :

108 Email : …………………………………………………………………




KTP*

)

Kelengkapan Administratif Tangal (DD/MM/YY) / /

FORMULIR PERMOHONAN PENGGATIAN KARTU KUSUKA KORPORASI

KUSUKAkKHKKKKKOKORPORAASIKORPORASI

109 Alamat




BLOK II : ALASAN PENGGANTIAN

201 Alasan Penggantian *) :

BLOK III PENGESAHAN 401 Petugas : …………………………………………………………………………………..............................................

402 Tanda Tangan Pelaku Usaha

:

B. FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN KARTU KUSUKA KORPORASI







1 Rusak 2 Hilang






104 Alamat Kantor :




Keterangan: (1) Bentuk Badan Usaha : 1. Kelompok Masyarakat / KUB; 2. Kelompok Pengolah dan Pemasar; 3. Kelompok

Pembudidaya Ikan; 4. Pengusaha Garam 5. Kelompok Masyarakat Hukum Adat; 6. Kelompok Masyarakat Pengawas; 7. Lembaga/Yayasan Pendidikan; 8.Lembaga/Yayasan Keagamaan 9. Lembaga/Yayasan Kesehatan; 10. Lembaga/ Instansi Pemerintah; 11. Lembaga Non Pemerintah / LSM/ NGO; 12. Koperasi; 13. PT; 14. CV/FA 15. BUMN/BUMD;




203 Alamat*) :



BLOK III : ALASAN PENGGANTIAN

201 Alasan Penggantian *) :

BLOK IV : PENGESAHAN

401 Petugas : …………………………………………………………………………………..............................................


1 Rusak 2 Hilang

PERATURAN NOMOR /PERMEN-KP/2019 TENTANGjdih.kkp.go.id/bahanrapat/bahanrapat_28022019071001.pdf ·...

Documents

Transcript of PERATURAN NOMOR /PERMEN-KP/2019 TENTANGjdih.kkp.go.id/bahanrapat/bahanrapat_28022019071001.pdf ·...