PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA …...perusahaan umum (perum) jasa tirta ii nomor : 1...
Transcript of PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA …...perusahaan umum (perum) jasa tirta ii nomor : 1...
PERATURAN DIREKSI
PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA TIRTA II
NOMOR : 1 / DIR / 15 / PRT / 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II NOMOR :
1/9/PRT/2016 TENTANG STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL LAYANAN INFORMASI PUBLIK
DI LINGKUNGAN PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA TIRTA II
DIREKSI PERUM JASA TIRTA II,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka perlu dilakukan perubahan pengaturan dan penyempurnaan peraturan perusahaan terkait pengelolaan informasi dan dokumentasi di lingkungan Perum Jasa Tirta II;
b. bahwa sehubungan huruf a di atas, perlu ditetapkan dalam suatu Peraturan Direksi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1974 tentang Pengairan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3046);
2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4297);
3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2003 tentang Pelimpahan Kedudukan, Tugas dan Kewenangan Menteri Keuangan pada Perusahaan Perseroan (Persero), Perusahaan Umum (Perum) dan Perusahaan Jawatan (Perjan) kepada Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4305);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pendirian, Pengurusan, Pengawasan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 117, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4556);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2010 tentang Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 10);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99); 9. Peraturan ...
9. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-158/MBU/2013
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-anggota Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Juncto Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor: SK-197/MBU/2015 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Junctis Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Selaku Wakil Pemerintah sebagai Pemilik Modal Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : SK-100/MBU/05/2016 tentang Pemberhentian, Perubahan Nomenklatur Jabatan, dan Pengangkatan Anggota-anggota Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II;
10. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-268/MBU/2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Juncto Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-79/MBU/2014 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Junctis Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-234/MBU/2014 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Junctis Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Selaku Wakil Pemerintah sebagai Pemilik Modal Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : SK-71/MBU/03/2016 tentang Pemberhentian, Pengangkatan, dan Pengalihan Tugas Anggota-anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II;
11. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 272);
12. Perjanjian Kerja Bersama antara Perum Jasa Tirta II dengan Serikat Pekerja Perum Jasa Tirta II Periode 2014-2016 beserta perubahannya;
13. Keputusan Direksi Nomor: 1/106/KPTS/2014 tentang Peraturan Pelaksana Perjanjian Kerja Bersama (PKB) dan Pedoman Pengelolaan Sumber Daya Manusia beserta perubahannya;
14. Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor: 1/11/PRT/2016 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Perusahaan Umum Jasa Tirta II;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA
TIRTA II NOMOR : 1/9/PRT/2016 TENTANG STANDAR PROSEDUR LAYANAN
INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II
-2-
Pasal 1 ...
Pasal I
Mengubah ketentuan dalam BAB I huruf E, BAB II huruf D, BAB III huruf C Lampiran I dan Lampiran II
Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor : 1/9/PRT/2016 tentang Standar Prosedur
Operasional Layanan Informasi Publik di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II, sehingga menjadi
sebagaimana BAB I huruf E, BAB II huruf D, BAB III huruf C Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Direksi ini.
Pasal II
1. Semua ketentuan yang terdapat dalam Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor : 1/9/PRT/2016 tentang Standar Prosedur Operasional Layanan Informasi Publik di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Direksi ini.
2. Peraturan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor : 1/9/PRT/2016 tentang Standar Prosedur Operasional Layanan Informasi Publik di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II.
3. Peraturan Direksi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan Direksi ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jatiluhur Pada tanggal : 10 Maret 2017
DIREKSI PERUM JASA TIRTA II
DIREKTUR UTAMA,
DJOKO SAPUTRO
- 3 -
LAMPIRAN I Peraturan Direksi
Nomor : 1/DIR/ 15 /PRT/2017
Tanggal : 10 Maret 2017
BAB I
PENDAHULUAN
E. PENGERTIAN
1. Informasi adalah keterangan, pernyataan, gagasan, dan tanda-tanda yang mengandung
nilai, makna dan pesan, baik data, fakta maupun penjelasannya yang dapat dilihat, didengar,
dan dibaca yang disajikan dalam berbagai kemasan dan format sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi dan komunikasi secara elektronik ataupun nonelektronik.
2. Informasi Publik adalah informasi yang dihasilkan, disimpan, dikelola, dikirim, dan/atau
diterima oleh suatu badan publik yang berkaitan dengan penyelenggara dan
penyelenggaraan negara dan/atau penyelenggara dan penyelenggaraan badan publik lainnya
sesuai dengan Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi Publik serta informasi lain
yang berkaitan dengan kepentingan publik.
3. Badan Publik adalah lembaga eksekutif, legislatif, yudikatif, dan badan lain yang fungsi dan
tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara, yang sebagian atau seluruh
dananya bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja negara dan/atau anggaran
pendapatan belanja daerah, atau organisasi nonpemerintah sepanjang sebagian atau seluruh
dananya bersumber dari anggaran pendapatan belanja negara dan/atau anggaran
pendapatan belanja daerah, sumbangan masyarakat, dan/atau luar negeri.
4. Pejabat Publik adalah orang yang ditunjuk dan diberi tugas untuk menduduki posisi atau
jabatan tertentu pada Badan Publik.
5. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi, selanjutnya disingkat PPID adalah pejabat
yang bertanggung jawab di bidang penyimpanan, pendokumentasian, penyediaan, dan/atau
pelayanan informasi di Badan Publik, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Direksi
Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II Juncto Keputusan Direksi
Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor: 1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan
atas Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016
tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, PPID
dijabat oleh Sekretaris Perusahaan.
6. Atasan PPID adalah pejabat yang merupakan atasan langsung pejabat yang bersangkutan
dan/atau atasan dari atasan langsung pejabat yang bersangkutan, sebagaimana dimaksud
dalam Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016
tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II
Juncto Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor:
1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum)
Jasa Tirta II …
-2-
Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, Atasan PPID dijabat oleh Direktur Utama.
7. PPID Pelaksana adalah pejabat yang membantu PPID dalam menyimpan,
mengklasifikasikan, dan menyediakan informasi serta dokumentasi sebagaimana dimaksud
dalam Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016
tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II
Juncto Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor:
1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum)
Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, PPID Pelaksana dijabat oleh General Manajer dan/atau
Manajer Humas dan Informasi Publik.
8. Petugas Informasi dan Dokumentasi adalah petugas yang ditunjuk oleh PPID Pelaksana
untuk membantu dalam menyimpan, mengklasifikasikan dan menyediakan layanan informasi
publik, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa
Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi Perum Jasa Tirta II Juncto Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa
Tirta II Nomor: 1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi Perusahaan
Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat
Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, Petugas Informasi dan
Dokumentasi dijabat oleh staf yang ditunjuk PPID dan/atau PPID Pelaksana melalui surat
penugasan.
9. Pemohon Informasi Publik adalah warga negara dan/atau badan hukum Indonesia yang
mengajukan permintaan Informasi Publik sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
tentang Keterbukaan Informasi Publik.
10. Meja Informasi adalah tempat pelayanan informasi publik serta berbagai sarana atau
fasilitas penyelenggaraan pelayanan informasi yang bertujuan memudahkan perolehan
informasi publik.
11. Informasi yang Dikecualikan adalah informasi yang tidak dapat diakses oleh Pemohon
Informasi Publik sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Keterbukaan
Informasi Publik.
12. Pengklasifikasian Informasi Publik adalah penetapan informasi sebagai Informasi yang
Dikecualikan berdasarkan Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi Publik.
13. Pengujian Konsekuensi adalah pengujian tentang konsekuensi yang timbul apabila suatu
informasi diberikan kepada masyarakat dengan mempertimbangkan secara seksama bahwa
menutup Informasi Publik dapat melindungi kepentingan yang lebih besar daripada
membukanya atau sebaliknya.
14. Jangka Waktu Pengecualian adalah rentang waktu tertentu suatu Informasi yang
dikecualikan tidak dapat diakses oleh Pemohon Informasi Publik.
15. Daftar Informasi Publik adalah catatan yang berisi keterangan secara sistematis tentang
seluruh Informasi Publik yang berada di bawah penguasaan Badan Publik tidak termasuk
informasi yang dikecualikan.
16. Dokumentasi adalah kegiatan penyimpanan data, catatan dan/atau keterangan yang dibuat
oleh Perum Jasa Tirta II.
-3-
17. Arsip Statis adalah arsip yang tidak dipergunakan secara langsung untuk perencanaan
penyelenggaraan kegiatan perusahaan.
18. Arsip Dinamis adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam perencanaan,
pelaksanaan dan penyelenggaraan/kegiatan perusahaan.
BAB II
BAB II
PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI
D. PENYEDIAAN INFORMASI MELALUI PENGUMUMAN DAN/ATAU PERMOHONAN Mekanisme penyediaan informasi meliputi :
1. Penyediaan informasi melalui pengumuman
a. Perusahaan wajib mengumumkan informasi yang wajib disediakan dan diumumkan
secara berkala setiap satu tahun sekali sebagaimana dimaksud dalam huruf B angka 1
poin a sekurang-kurangnya melalui papan pengumunan dan/atau web perusahaan
dengan cara yang mudah diakses oleh masyarakat;
b. Pengumuman informasi sebagaimana dimaksud dalam angka 1 huruf a dengan
mempergunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar, serta mudah dipahami;
c. Pengumuman informasi disampaikan dalam bentuk yang memudahkan bagi
masyarakat dengan kemampuan berbeda untuk memperoleh informasi.
2. Penyediaan informasi melalui permohonan.
a. Seluruh informasi publik yang berada pada perusahaan selain informasi yang
dikecualikan dapat diakses oleh publik melalui prosedur permohonan informasi publik;
b. Permohonan informasi publik yang ditujukan kepada PPID dapat disampaikan melalui
surat tertulis maupun secara elektronik;
c. Untuk permohonan informasi secara elektronik dapat disampaikan melalui website
Perum Jasa Tirta II (jasatirta2.co.id/kip) atau melalui surat kepada PPID melalui meja
pelayanan informasi yang disediakan.
d. PPID Pelaksana melakukan pendaftaran permohonan informasi publik sesuai dengan
format yang telah disediakan mencakup :
1) Nomor registrasi permohonan;
2) Nama pemohon informasi;
3) Alamat, pekerjaan dan nomor telepon pemohon informasi (Fotocopy KTP);
4) Rincian informasi yang dibutuhkan;
5) Tujuan penggunaan informasi;
6) Cara memperoleh informasi;
7) Cara mendapatkan salinan informasi;
8) Nama dan tanda tangan pemohon informasi;
9) Nama dan tanda tangan Petugas Informasi/Staf PPID;
10) Tanggal diterimanya permohonan informasi;
11) Cap Perum Jasa Tirta II.
Format Permohonan Informasi dapat dilihat pada Form 1 dan Format Register
Permohonan Informasi Publik dapat dilihat pada Form 9;
e. PPID Pelaksana meneruskan permohonan informasi kepada PPID untuk ditentukan
pembahasannya;
f. PPID membuat jawaban atas permohonan informasi yang berada di dalam
penguasaannya dengan dibantu PPID Pelaksana dalam pembuatan/penyusunan
f. PPID ...
-5-
konsep jawaban atas permohonan informasi. Menyangkut informasi yang berada di
luar penguasaan PPID melalui Atasan PPID akan mengundang pejabat yang terkait
untuk melakukan pembahasan mengenai permohonan informasi;
g. Dalam hal informasi yang diminta merupakan tugas dan fungsi unit kerja maka unit
kerja terkait menyiapkan dokumen yang diperlukan untuk menjawab permohonan
informasi dan menyampaikannya kepada PPID;
h. PPID mengeluarkan surat tanggapan permohonan informasi publik dalam waktu
selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi
dimaksud dengan dibantu PPID Pelaksana untuk menyusun konsep surat Tanggapan
Permohonan Informasi Publik;
Format Tanggapan Permohonan Informasi dan Tanda Bukti Pemberiaan Informasi
dapat dilihat pada Form 2/Form 3 dan Form 4.
i. PPID dapat memperpanjang waktu untuk mengirimkan pemberitahuan sebagaimana
yang dimaksud pada angka 2 huruf h di atas paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
berikutnya dengan memberikan alasan secara tertulis dalam bentuk Surat Dinas;
j. Pemohon informasi dapat mengajukan keberatan atas informasi publik kepada Atasan
PPID apabila PPID melampaui tenggat waktu pemenuhan informasi dan/atau pemohon
informasi merasa tidak puas atas jawaban yang disampaikan oleh PPID;
Format Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi dapat dilihat pada Form 5
dan Format Register Keberatan dapat dilihat pada Form 10
k. PPID wajib melakukan pembahasan lanjutan mengenai keberatan informasi tersebut
dan memberikan tanggapan secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kerja sejak diajukannya keberatan atas informasi publik baik berupa penguatan
pernyataan sebelumnya maupun jawaban yang telah disempurnakan dengan dibantu
PPID Pelaksana dalam menyusun konsep jawaban;
l. Tanggapan tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf k di atas ditandatangani oleh
Atasan PPID;
Form Tanggapan atas Keberatan Permohonan Informasi dapat dilihat pada Form 6
m. Setiap informasi yang diolah dan disediakan untuk kepentingan pelayanan informasi
dilakukan oleh PPID;
n. Dalam hal pemohon informasi mengajukan sengketa kepada Komisi Informasi Pusat,
PPID berkoordinasi dengan Bagian Hukum dan unit kerja terkait untuk mewakili Perum
Jasa Tirta II.
Diagram Alur Penyediaan dan Pelayanan Informasi Melalui Permohonan dapat dilihat
pada Lampiran II
BAB III...
BAB III
PENGELOLAAN TANGGAPAN ATAS KEBERATAN
C. TANGGAPAN ATAS KEBERATAN
1. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan dalam bentuk tanggapan tertulis yang disampaikan
kepada Pemohon Informasi yang mengajukan keberatan atau pihak yang menerima kuasa
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak dicatatnya pengajuan keberatan tersebut
dalam register keberatan dengan dibantu PPID dalam menyusun konsep tanggapan atas
keberatan informasi;
2. Tanggapan tertulis sekurang-kurangnya memuat:
a. nomor surat tanggapan atas keberatan;
b. tanggal pembuatan surat tanggapan atas keberatan;
c. tanggapan/jawaban tertulis atasan PPID atas keberatan yang diajukan;
d. perintah atasan PPID kepada PPID untuk memberikan sebagian atau seluruh Informasi
publik yang diminta dalam hal keberatan diterima; dan
e. jangka waktu pelaksanaan perintah sebagaimana dimaksud pada huruf d.
Format Tanggapan atas Keberatan dapat dilihat pada Form 6
3. PPID wajib melaksakan keputusan tertulis pada saat ditetapkannya keputusan tertulis tersebut.
4. Pemohon Informasi yang mengajukan keberatan atau pihak yang menerima kuasa yang tidak
puas dengan keputusan atasan PPID berhak mengajukan permohonan penyelesaian sengketa
Informasi Publik kepada Komisi Informasi selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sejak diterimanya keputusan Atasan PPID.
5. Tata cara penyelesaian sengketa oleh Komisi Informasi dijelaskan lebih lanjut dalam Peraturan
Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2013 tentang Prosedur Penyelesaian Sengketa Informasi
Publik.
Ditetapkan di : Jatiluhur Pada tanggal :
DIREKSI PERUM JASA TIRTA II
DIREKTUR UTAMA,
DJOKO SAPUTRO
Form 1
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor Registrasi Permohonan* (11/DU/ nomor /PPID-REG/Tahun) :
Nama : Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp / HP :
Email :
Rincian Informasi :
yang dibutuhkan
Tujuan Penggunaan :
Informasi Cara Memperoleh : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat** Informasi** 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) ***
Cara Mendapatkan : 1. Mengambil Langsung
Salinan Informasi*** 2. Pos
3. Faksimil
4. E-mail
(tempat) , (tanggal, bulan, tahun) .............. , .......................................
Petugas Informasi / Staf PPID Pemohon Informasi
(nama jelas & tanda tangan) (nama jelas & tanda tangan)
Keterangan:
Wajib melampirkan fotocopy KTP
Wajib melampirkan surat permohonan informasi/data dari instansi/perguruan tinggi/sekolah/lembaga
* Diisi oleh Petugas Informasi / Staf PPID berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Coret yang tidak perlu
*** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
Form 2
Nomor : 11/DU/nomor urut/SD/PPID-TG/Tahun Jatiluhur, ...................................... Lampiran : ........................................
Kepada Yth, .................................................................................. .................................................................................. di
..................................................................................
..................................................................................
Perihal : Tanggapan Permohonan Informasi
Berdasarkan nomor registrasi Permohonan Informasi* : ............. tanggal ... bulan ... tahun, dengan ini kami sampaikan bahwa informasi yang dibutuhkan dapat diberikan kepada Bapak/Ibu/Saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pemberi informasi : Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi PJT II
2. Rincian informasi
a. a. Informasi dapat diberikan : .......................................................................................................
.......................................................................................................
b. b. Informasi tidak dapat diberikan
(termasuk Informasi yang dikecualikan)***
: ........................................................................................................
3. Bentuk informasi yang tersedia** : Softcopy / Hardcopy
4. Waktu pemberian informasi : Maksimal 10 hari kerja
5. Biaya yang dibutuhkan**** : Penyalinan Rp. -
Pengiriman Rp. -
Untuk konfirmasi lebih lanjut, dapat menghubungi Bidang Humas dan Informasi Publik Perum Jasa Tirta II di nomor telepon (0264) 201972 pesawat 212. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PERUM JASA TIRTA II
Sekretaris Perusahaan selaku PPID
( Nama Jelas & Tanda Tangan ) NIK.
Tembusan : Kepada Yth.,
Keterangan : * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan ** Pilih salah satu *** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. **** Biaya penyalinan (fotokopi) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang
telah ditetapkan.
Form 3
Nomor : 11/DU/nomor urut/SD/PPID-TL/Tahun Jatiluhur, ………………………… Lampiran : ……………….. Kepada Yth, ……………………………… di …………………………… Perihal : Penolakan Permohonan Informasi
Berdasarkan nomor registrasi Permohonan Informasi*: ............. tanggal ... bulan ... tahun, dengan ini kami sampaikan bahwa kami tidak dapat memberikan informasi yang dibutuhkan kepada Bapak/Ibu/Saudara dikarenakan informasi yang dibutuhkan termasuk INFORMASI YANG DIKECUALIKAN.
Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan :
□ Pasal 17 huruf ……………………………………. ….UU KIP. ** ……………………………………………………………………………………………………………………
□ Pasal …. Undang-Undang ……………………………………………………………………………………..***
Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………............. Dengan demikian kami menyatakan bahwa :
PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PERUM JASA TIRTA II Sekretaris Perusahaan selaku PPID (Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.
Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik ** Diisi oleh oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang
lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya)
Form 4
TANDA BUKTI PEMBERIAN INFORMASI
Telah Terima Pemberian Informasi Publik
Kepada Pemohon / Pengguna Informasi : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Rincian Informasi yang diberikan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nomor Registrasi Permohonan Informasi : 11/DU/ /PPID-REG/(tahun)
Waktu : ……….. WIB
(tempat) , (tanggal, bulan, tahun) ................... , .........................................
Petugas Informasi dan Dokumentasi Pemohon Informasi
(..................................................) (................................................)
Form 5
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan : (11/DU/ nomor /PPID-KB/Tahun) diisi oleh Petugas Informasi Dokumentasi
Nomor Registrasi Permohonan : (11/DU/ nomor /PPID-REG/Tahun) diisi oleh Pemohon Informasi
Tujuan Penggunaan Informasi :
Identitas Pemohon / Kuasa Pemohon *
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telepon / HP :
Email :
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN **
Permohonan Informasi di tolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan Informasi tidak ditanggapi
Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permintaan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
(tempat) , (tanggal, bulan, tahun) .................. , .......................................
Penerima Keberatan Pengaju Keberatan Sekretaris Perusahaan selaku PPID
(Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan)
KETERANGAN
* Identitas kuasa pemohon di isi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
* * Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang
diajukan.
Form 6
Nomor : 1/DIR/nomor urut/SD/PPID-KB/Tahun Jatiluhur, ………………………… Lampiran : ……………….. Kepada Yth, ……………………………… di
………………………….….. Perihal : Tanggapan atas Keberatan Permohonan Informasi Berdasarkan formulir pernyataan keberatan atas permohonan informasi nomor* : ............. tanggal ... bulan ... tahun, dengan ini kami sampaikan bahwa kami tidak dapat memberikan seluruh atau sebagian informasi yang dibutuhkan kepada Bapak/Ibu/Saudara dikarenakan informasi yang dibutuhkan termasuk INFORMASI YANG DIKECUALIKAN.
Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan :
□ Pasal 17 huruf ……………………………………. ….UU KIP. ** ……………………………………………………………………………………………………………………
□ Pasal …. Undang-Undang ……………………………………………………………………………………..***
Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal tersebut di atas, membuka informasi tersebut akan menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Jika Bapak/Ibu tidak puas atas tanggapan keberatan permohonan informasi ini maka dapat mengajukan permohonan penyelesaian sengketa informasi publik kepada Komisi Informasi selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah menerima surat tanggapan atas keberatan permohonan informasi. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
DIREKSI PERUM JASA TIRTA II Direktur Utama selaku Atasan PPID
(Nama Jelas & Tanda Tangan)
Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik ** Diisi oleh oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang
lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya)
Form 7
DAFTAR INFORMASI PUBLIK
Unit Kerja : ………………
No.
Jenis Informasi
Klasifikasi Informasi
Pejabat unit kerja
yang menguasai
informasi
Bentuk Informasi
yang tersedia
Jangka waktu
penyimpanan atau
retensi arsip
Keterangan
Informasi yang
wajib disediakan
dan diumumkan
secara berkala
Informasi
yang wajib
tersedia
setiap saat
Informasi yang
wajib diumumkan
secara serta
merta
Informasi yang
dikecualikan
Hard
Copy
Soft
Copy
............, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun) General Manajer/Manajer Humas & IP selaku PPID Pelaksana (Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.
Form 8
REKAPITULASI DAFTAR INFORMASI PUBLIK
Unit Kerja : ………………
No.
Jenis Informasi
Klasifikasi Informasi
Pejabat unit kerja
yang menguasai
informasi
Bentuk Informasi
yang tersedia
Jangka waktu
penyimpanan atau
retensi arsip
Keterangan
Informasi yang
wajib disediakan
dan diumumkan
secara berkala
Informasi
yang wajib
tersedia
setiap saat
Informasi yang
wajib diumumkan
secara serta
merta
Informasi yang
dikecualikan
Hard
Copy
Soft
Copy
Jatiluhur, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun) PERUM JASA TIRTA II
Sekretaris Perusahaan selaku PPID (Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.
Form 9 REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
No. Tgl Nama/Alamat/
No. Telp
Pekerjaan Informasi
yang
Dimohon
Tujuan
Penggunaan
Informasi
Status Informasi Bentuk Informasi Jens Permohonan Keputusan Alasan
Penolakan
Hari dan Tanggal
Dibawah
Penguasaan
Belum
Didokumentasikan
Softcopy Hardcopy Melihat/
Mengetahui
Meminta
Salinan
Pemberitahuan
Tertulis
Pemberian
Informasi
Ya Tidak
Jatiluhur, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun)
PERUM JASA TIRTA II Sekretaris Perusahaan selaku PPID
(Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.
Form 10 REGISTER KEBERATAN
No. Tgl Nama/Alamat/
No. Telp
Pekerjaan No. Pendaftaran
Permohonan Informasi
Informasi yang Diminta
dan Tujuan
Penggunaan Informasi
Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal
35 ayat (1) UU KIP
Keputusan
Atasan PPID
Hari dan Tanggal
Pemberian
Tanggapan atas
Keberatan
Nama dan Posisi
Atasan PPID
Tanggapan
Pemohon Informasi
a b c d e f g
Keterangan :
Alasan Pengajuan Keberatan : a. penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud …………, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun) dalam Pasal 17 UU KIP PERUM JASA TIRTA II
b. tidak disediakannya informasi berkala Sekretaris Perusahaan selaku PPID
c. tidak ditanggapinya permintaan informasi
d. permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. tidak dipenuhinya permintaan informasi (Nama Jelas & Tanda Tangan)
f. pengenaan biaya yang tidak wajar NIK. g. penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur dalam UU KIP