Menuju Universal Health CoverageB P J S Kesehatan 2014

PERAN DOKTER UMUM SEBAGAI DOKTER KELUARGAbersama

Praktek di negara lain tentang “GATE KEEPER”

Kondisi obyektif (Muktamar IDI) al

• Mengakui Dokter Pelayanan Primer (DPP) sbg tulang punggung sistem yankesmas

• Usulan peningkatan standard dan kompetensi jumlah pasien maks 45 org

• JK : jam 20 dokter praktek harus stop selain karena mutu, dokter adalah manusia dan mahluk sosial harus sehat dan sociable

• Kualitas dokter kalah dibanding negara lain

• Continuing Prefessional Dev’t (CPD) masih belum standard

Fakta-fakta yang dikumpulkan

• Mantan Kadinkes Prov: “DU tidak mau melayani KIA dan partus. Hanya selalu menyerahkan kepada bidan”

• Mantan Kadinkes Prov: “DU menghindari tugas yang berkaitan dengan kehamilan dan partus”.

• Pejabat Dinkes Prov: “DU kurang menguasai di RSU/RS swasta”

• DU tidak kompak menghadapi PT ASKES kapitasi (saling jegal)

Fakta-fakta lain

• Banyak DU yang tidak mau punya email atau akun jejaring sosial

• Banyak DU yang tidak mau smart phone/ bb, laptop atau CPD via web

• AttitudeAttitude yang merupakan komponen terbesar (90%) agar seorang pribadi sukses < dikembangkan rapat bicara sendiri (tidak respect to others & do not listentidak respect to others & do not listen), komunikasi dengan pasien dan orang lain payah, seminar pokoknya ada sertifikat, dll

Tantangan Globalisasi• Pendidikan dokter dg standard yangyang tinggi

mereka benchmark ke negara maju (USA atau Eropa/British)

• Tradisi dan budaya mutu dan malu sudah terinternalisasi

• Confidence dan berani serta selalu melakukan CPD rutin berbagai cara

• Menguasai alat2 kedokteran mutakhir

• Berjaringan kuat (networking)

• Dengan FREE TRADE ZONE bisa masuk FREE TRADE ZONE bisa masuk Indonesia

Good Medical Practice: Good doctors1. Patients need good doctors.

Good doctors make the care of their patients their first concern: they are competent, keep their knowledge and skills up to date, establish and maintain establish and maintain good relationships with patients and good relationships with patients and colleagues*colleagues*, are honest and trustworthy, and act with integrityintegrity.

1. Patients need good doctors.

Good doctors make the care of their patients their first concern: they are competent, keep their knowledge and skills up to date, establish and maintain establish and maintain good relationships with patients and good relationships with patients and colleagues*colleagues*, are honest and trustworthy, and act with integrityintegrity.

Istilah yang dikembangkan Istilah yang dikembangkan menyentuh hati: menyentuh hati: dokter yang baikdokter yang baik

2. Good clinical care must include: 2. Good clinical care must include:

a. adequately assessing the patient's conditions, taking account of the history (including the symptoms, and psychological and social factors), the patient's views, and where necessary examining the patient

b. providing or arranging advice, investigations or treatment where necessary

c. referring a patient to another practitioner, when this is in the patient's best interests

Di USA rata-rata dokter memeriksa pasien selama 30’, Singapore 10-25’

3. In providing care you must:3. In providing care you must:a. recognise and work within the limits of your

competence

b. prescribe drugs or treatment, including repeat prescriptions, only when you have adequate knowledge of the patient's health, and are satisfied that the drugs or treatment serve the patient's needs

c. provide effective treatments based on the best available evidence d. take steps to alleviate pain and distress whether or not a cure may be possible e. respect the patient's right to seek a second opinion;

f. keep clear, accurate and legible recordsclear, accurate and legible records, reporting the relevant clinical findings, the decisions made, the information given to patients, and any drugs prescribed or other investigation or treatment

g. make recordsrecords at the same time as the events you are recording or as soon as possible afterwards

h. be readily accessibleaccessible when you are on duty;

i. consultconsult and take advice from colleagues, where appropriate;

j. make good use of the resources available to you.

http://www.gmc-uk.org/guidance/good_medical_practice/good_clinical_care_index.asp

Perhatian untuk kitaMohon dibandingkan dengan KODEKI

Hanya kurang diposting di media atau web, bahasanya tidak “practical”, banyak dokter yang melupakan KODEKI

(atau tidak membaca lagi setelah ujian di FK?)

Padahal komponen utamanya al:Padahal komponen utamanya al:◦ Melakukan praktek dokter dg standard yang Melakukan praktek dokter dg standard yang

tinggitinggi

◦ Menghormati kolega, dan guruMenghormati kolega, dan guru

◦ Menghormati pasien sebagai individu yang Menghormati pasien sebagai individu yang setarasetara

Peran aktif DU Tingkatkan kapasitas individu, terutama aspek

attitude (ahlaq mulia)

Tingkatkan dan jaga kompetensi Tingkatkan dan jaga kompetensi semua semua aspek termasuk yang “dilupakan” yakni KIA aspek termasuk yang “dilupakan” yakni KIA dan partusdan partus

Praktekkan dengan percaya diriPraktekkan dengan percaya diri

Jaga hubungan dengan sejawat (KODEKI dan Jaga hubungan dengan sejawat (KODEKI dan sumpah dokter) sumpah dokter)

Sadar politik dan iptek Sadar politik dan iptek globalisasi globalisasi

Membangun praktek mandiri / KlinikMembangun praktek mandiri / Klinik

Membentuk jejaring dan solid Membentuk jejaring dan solid PDUI, IDI PDUI, IDI

Ini Perubahan Pelayanan Medik yad‘Unstructured’ ‘Structured’ (azaz kewenangan)

Tertiary

Secondary

Primary Care

Self Care

Primary Care

Self C

are

Tertiary Care

Structured

Dokter Keluarga

Dokter Spesialis

Rujukan - Kewenangan

Sec

onda

ry C

areUnstru

ctured

Sumber: dr. Bantuk H, SpOG

JADI PASIEN LEBIH BERDAYA, PERAN DU JADI PASIEN LEBIH BERDAYA, PERAN DU BERTAMBAH BESARBERTAMBAH BESAR

SistemPelayanan Kesehatan/KedokteranTerpadu

(YANDOKDU)PERPRES: RJMPN

UU SISDIKNAS

ETIKA &

DISIPLIN UU No 32

Tahun 2004

“Dokter Keluarga”,“Doter Gigi Keluarga”,“Bidan Keluarga”,“Perawat Keluarga”,“Apoteker Keluarga”“dll.

GATE KEEPER

Sumber: Ketua Umum PB IDI

15

Amanat Pasal 5 ayat (1) UU SJSN: Harus dibentuk BPJS dengan Undang-Undang UU BPJS(UU No 24 Tahun 2011, Pasal 60) merupakan transformasi ke-4 BUMN (PT. Askes, PT. Jamsostek, PT. Asabri, dan PT. Taspen) untuk mempercepat terselenggaranya SJSN bagi seluruh pendudukBPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial

Jamsos salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layakDibentuk 2 BPJS: BPJS Kesehatan program JK

BPJS Ketenagakerjaan program JKK, JHT, JP, JKm

Amanat Pasal 5 ayat (1) UU SJSN: Harus dibentuk BPJS dengan Undang-Undang UU BPJS(UU No 24 Tahun 2011, Pasal 60) merupakan transformasi ke-4 BUMN (PT. Askes, PT. Jamsostek, PT. Asabri, dan PT. Taspen) untuk mempercepat terselenggaranya SJSN bagi seluruh pendudukBPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial

Jamsos salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layakDibentuk 2 BPJS: BPJS Kesehatan program JK

BPJS Ketenagakerjaan program JKK, JHT, JP, JKm

16

KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS

KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN YANKES KECUALI YANKES TERTENTU

PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK

Garis Besar Roadmap Menuju BPJS Kesehatan

Sumber: PT. ASKES

TARGET BPJS KESEHATAN

18

s/d 31 Des 2013

JK SEUMUR

HIDUP

JK SEUMUR

HIDUP

PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN

TNI/ POLRI

BPJS 1

FASE IIFASE IIFASE IFASE I

BPJS 2

FASE IIIFASE III

JkesMas+Jkes

Mas+JAMKES +

AsKes+

AsKes+

Jkes PROJkes PRO

JHT+JHT+

JKesDa +JKesDa + JHT +

JKK +

JKem +

JKEM+

JKEM+

JHT+JHT+

JPen+JPen+

JKK+JKK+

SKem+SKem+

Jpen+Jpen+

ASURANSI KESEHATAN

NON PROGRAMNON PROGRAM

JAMKESMASJAMKESMAS

JAMKESDAJAMKESDA

JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KEC KERJA

JAMINAN KEC KERJA

JAMINAN KEMATIANJAMINAN

KEMATIAN

JAMINAN HARI TUA

JAMINAN HARI TUA

JAMINAN KEMATIANJAMINAN

KEMATIAN

JAMINAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA

PENSIUNPENSIUN

SANTUNAN KEC KERJASANTUNAN KEC KERJA

SANTUNAN KEMATIANSANTUNAN KEMATIAN

SANTUNAN HARI TUA

SANTUNAN HARI TUA

PENSIUNPENSIUN

19

ASURANSI KOMERSIALINFORMAL

ASPEK LEGAL dalam Manajemen Faskes BPJS

SELEKSI FASKES

(credentialing)

PENILAIAN KINERJA FASKES

(komponen utama

recredentialing)

Pasal 23 (1) : Manfaat diberikan pada FASKES yang KERJASAMA

Pasal 24 (1) : Kesepakatan mengenai besar pembayaran dengan Asosiasi Faskes wilayah

Pasal 24 (2) : Pembayaran Klaim paling lambat 15 hari

Pasal 24 (3) : BPJS harus efisien dan efektifPenjelasan Pasal 24 (3) : BPJS membayar faskes yang efektif dan efisien

UU 40/2004

UU 24/2011 (Pasal 11)huruf (d) : Kesepakatan Pembayaran dgn FASKES;

Huruf (e) : membuat /menghentikan kontrak kerja dengan FASKES;

Universal Health Care Coverage 2014

● Konsep Sistem Pelayanan BPJS

Fasyankes Primer :

1.Puskesmas2.Klinik Pratama3.RS Pratama4.Balai5.Dokter Yan primer & penunjangnya6.Poli umum RS (utk daerah tertentu)7.Fasyankes lain yg dilayani dokter umum

•adalah suatu pengakuan yang adalah suatu pengakuan yang

diberikan oleh Pemerintah pada diberikan oleh Pemerintah pada

Rumah Sakit/ Puskesmas Rumah Sakit/ Puskesmas

karena telah memenuhi standar karena telah memenuhi standar

yang ditentukanyang ditentukan

Upaya peningkatan mutuUpaya peningkatan mutu““AKREDITASI AKREDITASI ““

Akreditasi Fasyankes

• Rumah Sakit KARS

• Puskesmas Akreditasi Puskesmas (dalam proses penyusunan instrumen)

• Klinik Pratama/ Utama

• Gate Keeper

• Jejaring Klinik

Persiapan Kemenkes RI Pokja Faskes, Infrastruktur & Rujukan berjenjang

Sistem Pelayanan Kesehatan Gatekeeper & Sistem Rujukan NasionalSistem Pelayanan Kesehatan Gatekeeper & Sistem Rujukan Nasional

Mapping dan Rencana Aksi Penyediaan Fasilitas Kesehatan (Tenaga Medis, Sarana)Mapping dan Rencana Aksi Penyediaan Fasilitas Kesehatan (Tenaga Medis, Sarana)

Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs) Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs)

Persiapan Konsep Health Technology AssesmentPersiapan Konsep Health Technology Assesment

Audit Medis sebagai acuan penilaian kinerja provider

Critical Point Manajemen Critical Point Manajemen FaskesFaskes di Era BPJS di Era BPJS

CREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA BPJS dengan Asosiasi Faskes DaerahCREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA BPJS dengan Asosiasi Faskes Daerah

TRANSFORMASI FASKES : Jamsostek Jamkesmas TNI/ Polri

TRANSFORMASI FASKES : Jamsostek Jamkesmas TNI/ Polri

ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTAProfil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran FaskesPerlakuan khusus DTPK

ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTAProfil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran FaskesPerlakuan khusus DTPK

Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Primer

Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kriteria Mutlak (harus terpenuhi)

• Surat Izin Praktek/Klinik• Surat Tanda Registrasi

• Rekomendasi Perhimpunan PrimerTidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)Tidak dalam masa sanksi Dinkes

• Kriteria SDMDokter berpraktek minimal 6 jam setiap hari kerjaAda tenaga para medis dan atau tenaga administratifMemiliki jaringan komunikasi (internet / vpn)

• KesediaanBersedia mengoptimalkan aplikasi SIMBersaedia mengelola peserta penderita penyakit

kronisBersedia dengan kapitasi

• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

• Kriteria Administratif Mempunyai izin operasional dan praktek sesuai

ketentuan yang berlaku Kesediaan bekerjasama Surat permohonan dari Pemilik Faskes

• Kriteria Sarana dan Fasilitas

Ruang Praktek sesuai ketentuan IDI atau PDKI. Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum. Memiliki perangkat rekam medis yang baik.

Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier

• Kriteria tambahan tentang riwayat RS tersebut, meliputi: Jumlah pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap Penjadwalan dalam berobat (Patient Scheduling) waktu

tunggu Citra RS di masyarakat Afiliasi dengan RS lain Informasi ini perlu sebagai pertimbangan didalam menilai RS

sebelum diputuskan untuk menjalin kerjasama atau tidak.• Kesediaan bekerjasama

Bersedia bekerjasama dengan BPJS dalam sistem Managed Care

Bersedia meresepkan obat DPHO Bersedia penggunaan SIM BPJS Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM Bersedia mengikuti ketentuan BPJS

Kriteria Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

• Kriteria Administratif Sertifikat kelas RS

• Kriteria Sarana dan Tenaga Jumlah tempat tidur kelas I, II, dan III Jumlah sarana penunjang diagnostik, radiologi,

elektromedik Jumlah sarana canggih Jumlah tenaga medis Lokasi yang mudah dijangkau peserta Ada komputer dan jaringan komunikasi (internet/VPN)

• Kriteria Kualitas Memiliki sertifikasi mutu Terakreditasi atau sertifikasi

mutu lain

Kriteria Mutlak Mutlak (harus terpenuhi)

• Izin Operasional • Izin Usaha RS

• Rekomendasi PERSI (IDI,PDUI dll)Tidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)Memiliki sarana sesuai profil akreditasi RSTenaga Medis sesuai kelas RS

Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing

ProfilingProvider &

Analisa KebutuhanProvider

Seleksi Provider (Cre &

Recredentialing

Nego dan Kerja Sama Pelkes

Penilaian Kinerja

Provider

Sosialisasi & Informasi

Layanan BPJS

Penanganan Keluhan Provider

UU 40/2004 Psl 24 ayat 3Layanan Kesehatan Provider

yg Efektif & Efisiensi

Hasil Penilaian Kinerja “BAIK” syarat mutlak perpanjangan Kontrak

* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat

Provider Primer• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan

pasien• Pemenuhan standar

mutu Pelkes• Pemantauan luaran

kesehatan peserta

Provider Sekunder/Tersier• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya• Pemenuhan standar mutu Pelkes• Utilization Review• Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan

(jadwal tindakan operasi, dsb)• Tidak Terjadi Fraud

Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)

* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat

Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider

Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”

PERSIAPAN TRANSFORMASI KEMITRAAN PROVIDERPenilaian Kinerja Provider

sebagai Komponen Utama Recredentialing

PLAN OF ACTIONPenyediaan Jaringan Provider BPJS Tahun 2013-2014

TW I

•Sinkronisasi Kebijakan•Finalisasi Pedoman

TW II

•Sosialisasi Faskes di seluruh wilayah

Semester II

•Negosiasi Pembayaran•PKS Provider BPJS, dgn kriteria mutlak utk 2014:

Provider Askes Provider Jamsostek Provider TNI/POLRIProvider Jamkesmas Provider lain lolos seleksi

Semester I & II

•Evaluasi Kinerja Provider tiap semester•Credentialing/ Recredentialing•Pelaksanaan Rutin Program Kemitraan Provider Daerah

Tahun 2013 Tahun 2014

www.ptaskes.com

PP 26/1960, LAFAL SUMPAH DOKTER• "Saya bersumpah/berjanji bahwa: Saya akan

membaktikan hidup saya guna kepentingan perikekemanusiaan; Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara yang berhormat dan bersusila, sesuai dengan martabat pekerjaan saya; Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur jabatan kedokteran;Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya dan karena keilmuan saya sebagai Dokter; Kesehatan penderita senantiasa akan saya utamakan;

………..PP 26/1960, LAFAL SUMPAH DOKTER

• Dalam menunaikan kewajiban terhadap penderita“ saya akan berikhtiar dengan sungguh-sungguh supaya saya tidak terpengaruh oleh pertimbangan Keagamaan,Kebangsaan,Kesukuan, Politik Kepartaian atau Kedudukan Sosial; Saya akan memberikan kepada Guru-guru saya penghormatan dan *14128 pernyataan terima kasih yang selayaknya; Teman-sejawat saya akan saya perlakukan sebagai saudara kandung; Saya akan menghormati setiap hidup insani mulai dari saat pembuahan; Sekalipun diancam, saya tidak akan mempergunakan pengetahuan Kedokteran saya untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan; Saya ikrarkan sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan mempertaruhkan kehormatan diri saya"