PROTOKOL PERABOI 2003

Tumor / Kanker Kelenjar Liur

PROTOKOL PENATALAKSANAAN

TUMOR / KANKER KELENJAR LIURTim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Ketua

: Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk

Anggota: Burmansyah Senapi, dr., SpB(K)Onk

Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk

Drajat R. Suardi, dr., SpB(K)Onk

Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onk

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk

I.N.W. Steven Christian, dr., SpB(K)Onk

K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk

Subianto, dr., SpB(K)Onk

Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk

H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR

I. PENDAHULUAN

A. Batasan (Sesuai ICD X)

Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur

kelenjar liur major : - glandula parotis

- glandula submandibula

- glandula sublingual

kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus

atas (rongga mulut, rongga hidung, faring,laring) dan sinus

paranasalis

B. Epidemiologi

Risiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan

Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun

Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun, perempuan lebih banak daripada laki-laki. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub bawah parotis.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC

Tumor jinak

plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)

monomorphic adenoma

papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthins tumor)

Tumor ganas

mucoepidermoid carcinoma

acinic cell carcinoma

adenoid cystic carcinoma

adenocarcinoma

epidermoid carcinoma

small cell carcinoma

lymphomaMalignant mixed tumor

Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)

B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC?)Low grade malignancies

acinic cell tumor

mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)

High grade malignancies

mucoepidermoid carcinoma (grade III)

adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma

squamous cell carcinoma

malignant mixed tumor

adenoid cystic carcinoma

tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma

A. Laporan

B. Patologi Standard

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :

tipe histologis tumor

derajat diferensiasi (grade)

pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)

T = Tumor primer

ukuran tumor

adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe

radikalitas operasi

N = Nodus regional

ukuran k.g.b

jumlah k.g.b yang ditemukan

level k.g.b yang positip

jumlah k.g.b yang positip

invasi tumor keluar kapsul k.g.b

adanya metastase ekstranodal

M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM

TNMKeteranganSTTNM

TxTumor primer tak dapat ditentukanIT1

T2N0

N0M0

M0

T0Tidak ada tumor primer

T1Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkimIIT3N0M0

T2Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkimIIIT1

T2N1

N1M0

M0

T3Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VIIIVT4

T3

T4N0

N1

N1M0

M0

M0

T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorakTiap T

Tiap T

Tiap TN2

N3

Tiap NM0

M0

M1

NxMetastase k.g.b tak dapat ditentukan

N0Tidak ada metastase k.g.b

N1Metastase k.g.b tunggal 3cm-6cm, ipsilateral/bilateral/kontralateral

N2aMetastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral

N2bMetastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral

N2cMetastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral

N3Metastase k.g.b >6cm

MxMetastse jauh tak dapat ditentukan

M0Tidak ada metastase jauh

M1Metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIKA. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesa

Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang :

a.) Keluhan

1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)

2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula)

3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)

4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat)

5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)

6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)

b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)

c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)

d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya

e.) Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisik

a.) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :

1. penampilan (Karnofski / WHO)

2. keadaan umum

adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,T, kepala, toraks,

abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis

3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dll)

b.) Satus lokal

1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)

2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)

3. Pemeriksaan fungsi N.VII,VIII,IX,X,XI,XII

c.) Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

B. Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi)1. X foto polos

X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang

Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis / submandibula

X foto toraks , untuk mencari metastase jauh

2. Imaging

CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring

Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh.

C. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

D. Pemeriksaan Patologi

1. FNA

Belum merupakan pemeriksaan baku.

Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.

2. Biopsi insisional

Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.

3. Biopsi eksisional

1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial

2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula

3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)

4. Pemeriksaan potong beku

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)

5. Pemeriksaan spesimen operasi

Yang harus diperiksa lihat tentang Laporan Patologi Standard(C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN ( (diajukan ke rapat PLENO)

1. Diagnosis utama

a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur

b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya

2. Diagnosis komplikasi

3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas)

V. PROSEDUR TERAPI

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.

A. Tumor Primer

1. Tumor operabel

a. Terapi utama ( pembedahan)

(1) Tumor parotis

a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada:

tumor jinak parotis lobus superfisialis

b. parotidektomi total, dilakukan pada:

i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII

ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus

c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:

tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII

d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:

ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel

(2) Tumor glandula submandibula

eksisi glandula submandibula ( periksa potong beku

bila hasil potong beku jinak( operasi selesai

bila hasil potong beku ganas ( deseksi submandibula ( periksa potong beku

bila metastase k.g.b (-) ( operasi selesai

bila metastase k.g.b (+)( RND

(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor

Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ).

Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum

durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya)

b. Terapi tambahan

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria

1. high grade malignancy

2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis

3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius )

4. setiap T3,T4

5. karsinoma residif

6. karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.

radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.

Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy2. Tumor inoperabel

a. Terapi utama

Radioterapi: 65 70 Gy dalam 7-8 minggu

b. Terapi tambahan

Kemoterapi :

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N)

1. Terapi utama

A. Operabel: deseksi leher radikal (RND)

B. Inoperabel: radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi

- menjadi operabel ( RND

- tetap inoperabel ( radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy

2. Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy4. Metastase Jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif

Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

Potong beku

Jinak

Ganas

Stop

Parotidektomi total

+

sampling k.g.b subdigastrikus

Potong beku

Meta k.g.b (-)

Meta k.g.b (+)

Stop

RND

Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif

Tumor submandibula (N negatif)

Eksisi gld.submandibula

Potong beku

Jinak

Ganas

Stop Diseksi submandibula

Potong beku

Meta k.g.b (-)

Meta k.g.b (+)

Stop

RND

Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor

Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif)

Eksisi luas

Potong beku

Jinak

Ganas

Stop

Radikalitas

Radikal

Tidak radikal

Stop

Re-eksisi

(N) POSITIP

operabel

inoperabel

T di operasi T di radioterapi preoperatif radioterapi

Diseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel

(RND) lokoregional

dengan/tanpa

radioterapi lokoregional *)

T dioperasi T diradioterapi

radioterapi

sisa (+) sisa (-) lokoregional

+

diseksi leher

(sitostatika)

radikal (RND)

T (-) T (+) +

radioterapi

lokoregional

ND parsial/ sitostatika radioterapi

RND modifikasi

lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1

v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu

3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah

2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm

3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler

4. High grade malignancy

M POSITIP

sitostatika

+

paliatif (bila perlu):

operasi (trakeotomi,gastrostomi)

radioterapi

medikamentosaBagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif

TUMOR RESIDIF

terapi sebelumnya: operatif terapi sebelumnya: radioterapi

operabelinoperabel operabel inoperabel

operasi radioterapi operasi sitostatika

+

radioterapi

Residif lokal/regional/jauh (metastase) ( penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:

1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan

2) Dalam 3-5 tahun

: setiap 6 bulan

3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup

Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1) Lama hidup dalam tahun dan bulan

2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan

3) Keluhan penderita

4) Status umum dan penampilan

5) Status penyakit :(1) Bebas kanker

(2) Residif

(3) Metastase

(4) Timbul kanker atau penyakit baru

6) Komplikasi terapi

7) Tindakan atau terapi yang diberikan

Kepustakaan :

1. Batsakis JG. Tumors of the head and neck: Clinical and pathological

considerations. 2nd ed., Baltimore, Williams and Wilkins, 1979

2. Cunningham MP. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland

tumors, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little, Brown and Company ; 1992: 113-5

3. Espat J, Carew JF, Shah JP. Cancer of head and neck, In: Bland KI, Daly JM,

Karakousis P (eds), Surgical oncology-contemporary priciples & practice, New York, Mc Graw-Hill Companies,Inc.; 2001: 531-6

4. John ME, Kaplan MJ. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. In:

Thawly SE, Panje WR (eds), Comprehensive Management of Head and Neck Tumors, Philadelphia, WB Saunders Co; 1987: Million RR, Cassisi NJ. Major salivary glandtumors, In: Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 529-46

5. Major salivary glands (parotid, submandibular, and sublingual). In: American

Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia,Pa, Lippincott-Raven Publishers; 1997: 53-8

6. Million RR, Cassisi NJ. Major salivary glandtumors, In:

Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 529-46

7. Million RR, Cassisi NJ. Minor salivary glandtumors, In:

Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 547-57

8. Seifert G, Sobin LH. The world health organizations histological classification of

salivary gland tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1992; 70: 379-85

9. Theriault C, Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Prognostic factors and

optimum treatment. Am J Clin Oncol 1986; 9: 510-6

10. Woods JE. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the

parotid gland, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little, Brown and Company ; 1992: 104-12

11. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 53-58

12. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,

New York, Wiley-Liss, 2002, 48-51

13. Sessions R B, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Salivary Glands and

Paragangliomas, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 886-906

14. Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P,

Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 405-461

15. Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A

E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1779-1794

39