Penyusunan_Rencana_Strategis

7/24/2019 Penyusunan_Rencana_Strategis

1/17


2/17

SID Cetak Sawah 2 / 17

SUR T PERNY T N MIN T

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN

SURVEY INVESTIGASI DAN DESAIN (SID) CETAK SAWAH SELUAS 5.750 HA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.Jabatan : Direktur.

Bertindak Untuk : CV. Portal ConsultantDan Atas Nama : CV. Portal ConsultantAlamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 SamarindaTelepon/Fax : 0541-220747E-Mail : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan olehPanitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pertanian Tanaman Pangan Propinsi Kalimantan Timur, TahunAnggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paketpekerjaan : Survey Investigasi dan Desain (SID) Cetak Sawah Seluas 5.750 Ha. sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Samarinda , 07 Juni 2012CV. Portal Consultant

Sri SartonoDirektur

CV. PORTAL CONSULTANTJL. PM. Noor Perum Griya Mukti Sejahtera Blok F. 1 No. 09

Telp./Fax. (0541) 220747 - S A M A R I N D A


3/17


P KT INTEGRIT S

Saya yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.Jabatan : Direktur.Bertindak Untuk : CV. Portal ConsultantDan Atas Nama : CV. Portal ConsultantAlamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 SamarindaTelepon/Fax : 0541-220747E-Mail : --

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Survey Investigasi dan Desain (SID) Cetak SawahSeluas 5.750 Ha. Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pertanian Tanaman Pangan PropinsiKalimantan Timur Tahun Anggaran 2012, dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

b. Akan meaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui adaindikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

c. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparandan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber dayasecara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.

d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITASini,saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi danpidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.


Sri SartonoDirektur


4/17


Formulir 2

FORMULIR ISI N PENIL I N KU LIFIK SI

Pekerjaan : Survey Investigasi dan Desain (SID) Cetak Sawah Seluas 5.750

Ha.Satuan Kerja : Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pertanian TanamanPangan Propinsi Kalimantan Timur

Tahun Anggaran : 2012


Nama : Ir. Sri Sartono.Jabatan : Direktur.Bertindak Untuk : CV. Portal Consultant.Dan Atas Nama : CV. Portal Consultant.Alamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda.Telepon/Fax : 0541220747.E-Mail : --

1. Saya secara 4okum mempunyai kapasitas menandatangani konstrak berdasarkan Surat AktaNotaris & PPAT ACHMAD DAHLAN, SH NO. 72 TANGGAL 11 APRIL 2001.

2. Saya bukan sebagai pegawai Dinas Pertanian dan Tanaman Pangan Kabupaten Berau.3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung

maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.6.

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam DaftarHitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A.

DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. Portal Consultant.

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda.

a. No. Telepon : 0541 - 220747

b. No. Fax : 0541

c. E-Mail : ---

4. Alamat Kantor Pusat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda.

a. No. Telepon : 0541 - 220747

b. No. Fax : 0541 -


5/17


B.

IJIN USAHA

No. SIUJK : 1.392340.6472.1.00082

Massa berlaku ijin usaha : 30 Oktober 2011

Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Bina Marga dan Pengairan Pemkot Samarinda.

C.

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

Nomor SBU Sipil : 00004151

Tanggal : 10 Februari 2012

Nomor Registrasi : 1-6472-2-08-1-17-392340

Tanggal Registrasi : 10 Februari 2013

Klasifikasi : KecilKualifikasi : Greed 2

Masa berlaku Sampai Dengan : 10 Februari 2014

Diterbitkan oleh : LPJK Kalimantan Timur

D.

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan

a.

Nomor : 61b. Tanggal : 17 Nopember 1989

c. Nomor Notaris : Laden Mering, SH

2. Akte Perubahan Notaris

a. Nomor : 72

b. Tanggal : 11 April 2001.

c. Nomor Notaris : Achmad Dahlan, SH.

3. Akte Perubahan Notaris

a. Nomor : 205

b. Tanggal : 19 Pebruari 2004.

c.

Nomor Notaris : Achmad Dahlan, SH.


6/17


E.

PENGURUS

1.

Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTPJabatan dan

Perusahaan

1 Syahransyah,Ir 17.5002.270166.0003 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dan Perusahaan

1 Sri Sartono 17.5005.100468.0001 Direktur

2 Agus Sutanto 17.5005.090665.0001 Wakil Direktur

F.

DATA KEUANGAN

Susunan Kepengurusan Saham (Untuk PT) Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Syahransyah 17.5002.270166.0003 Samarinda 50 %

2 Sri Sartono 17.5005.190468.0001 Samarinda 30 %

3 Agus Sutanto 17.5005.090665.0001 Samarinda 20 %

G.

Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.466.901.4722.000.

2. Bukti Pelunasan Pajak

Terakhir nomor/tanggal : 722.01.00035731/25 April 2012

3. Laporan Bulanan

a. PPN Bulan Januari 2012 :

Nomor : S-004720/PPNIII/WPJ.14 Tanggal : 14 Februari 2012

b. PPh 25 Bulan Januari 2012 :

Nomor : S.-03583/WPJ.14


c. Pasal 21 Bulan Januari 2012 :


7/17


Nomor : S-005786/WPJ.14


d. PPN Bulan Februari 2012 :

Nomor : S-008516/ PPN IIII /WPJ.14

Tanggal : 1 Maret 2012

e.

PPh 25 Bulan Februari 2012 :

Nomor : S.04981/ /WPJ.14


f. Pasal 21 Bulan Februari 2012 :

Nomor : S-008414/WPJ.14


g. PPN Bulan Maret 2012 :

Nomor : S.011524/PPN III/WPJ.14

Tanggal : 15 Mei 2012

h. PPh 25 Bulan Maret 2012 :

Nomor : S-014389/WPJ.14 Tanggal : 10 April 2012

i. Pasal 21 Bulan Maret 2012 :

Nomor : S-08754/WPJ.14

Tanggal : 10 April 2012

j. PPN Bulan April 2012 :

Nomor : S.015988/PP III/WPJ


k. PPh 25 Bulan April 2012 :

Nomor : S-12355/WPJ.14

Tanggal : 15 Mei 2012l. Pasal 21 Bulan April 2012 :

Nomor : S-020422/WPJ.14



8/17


H. DATA PERSONALIA

No.

N a m aTgl/Bln/

ThnLahir

PendidikanJabatan Dalam

Proyek

PengalamanKerja(Th.)

Profesi /Keahlian

Nomor IjasahNomor

Sertifikat

1 2 3 4 5 6 7 8 9

A. TENAGA AHLI

DATA PERSONALIA CV. PORTAL CONSULTAN TERGABUNG DALAM DATA PERSONALIA PT. VITRAHACONSINDOTAMA SELAKU LEAD FIRM


9/17


I. DAFTAR PERALATAN

D FT R PER L T N PERUS H N

No. JENIS PERALATAN KAPASITASTAHUN

PEMBUATAN

JUMLAH

KWANTITASSTATUS

1 2 3 4 5 6

I. PERALATAN PENGUKURAN

1. Theodolite T.2 Wild 1 Second 1991 2 Unit Milik2 Theodolite T.0 1 menit 1988 4 Unit Milik

3 Watherpass, Aoutomatic N1.2, B-2 1991 3 Unit Milik

4 Prisma Roellop 1991 1 Unit Milik

5 Photo Camera 1989 2 Unit Milik

6 Kompas Tabular 1986 23Unit Milik

7 Walking Meter 1984 2 Unit Milik

8 Transmiter/Receiver 30 MA 1990 2 Unit Milik

9. ABEM SAS 300 Current Meter 1990 2 Unit Milik

10. Grab Sampler 1992 2 Buah Milik

11 Delf Bottel 1992 4 Buah Milik

12 Munsell Soil Coor Chart 1992 4 Buah Milik

13 Mesin Sondir YBM 70 1985 20 Buah Milik

14 Mesin Sondir EGA 120 meter 1986 6 Buah Milik

15 Hand Bor 80 meter 1986 2 Unit Milik

16 Mud Pump Garden denver 20 meter 1985 3 Unit Milik

17 Geophysical Logging Tool 1990 3 Unit Milik

18 ABEM Kompas geologi Brunton, Shunto 1991 2 Unit Milik

19 Palu Geologi 1988 1 Unit Milik


10/17


20 Altimeter 1992 10 Unit Milik

21 Conductivity Meter 1992 2 Unit Milik

22 PH Meter 1992 2 Unit Milik

23 Sekat Ukur 1992 2 Unit Milik

24 Hydrometer 1992 2 Unit Milik

25 Peil Schaal 40 l/dt 1992 10 Unit Milik

II. PERALATAN GAMBAR

1 Meja dan Mesin Gambar A1, A2 1998 2 Set Milik

III. PERALATAN KANTOR

1 Komputer Intel Pentium III/ DT 1984 10 Set Milik

Intel Pentium IV/ DT 1988 Milik

2 Printer HP Desk Jet 695 C 2000 5 Unit Milik

JP laser Jet II P 2000 5 Unit Milik

Canon BJC 3000 1999 5 Unit Milik

3 Plotter HP. Designtjet 250 1998 5 Unit Milik

1994 5 Unit Milik1999 1 Unit Milik

4 Digitezer Graptecc (A1) 1994 2 Unit Milik

5 Mesin ketik 1984 1 Unit Milik

6 Kalkulator 1990 15 Unit Milik

7 Meja dan Kursi Kerja 1983 15 Unit Milik

8 Kursi Tamu 1983 3 set Milik


11/17


IV. KENDARAAN

1 Daihatsu Taff 2500 cc 1992 1 Buah Milik

2 Toyota Kijang 2000 cc 1982 1 Buah Milik

3 Sepeda Motor 100 cc 1988 1 Buah Milik


12/17


A. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

No. Nama Paket PekerjaanBidang/

Sub BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa KontrakTangga Selesai

Menurut

Nama Alamat Tlp. Nomor & TanggalNilai Sharing

(Rp.)Kontrak

B.A. SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 12 9 10

1.Penyusunan AMDAL SungaiSepari.

Tata Lingkungan /

AMDAL

KabupatenKukar

DPU Pengairan Prop.Kaltim

DPU Tk I /

Samarinda

No. KU.012.02/PU-016/2000

Tgl. 30/07/2000150.000.000 30/10/00 30/10/00

2.Perencanaan Teknis NormalisasiSungai Alam.

Sipil Keairan /Teknik Lingkungan

KotaSamarinda

Dinas BM danPengairan Pemkot

SamarindaSamarinda

No. 001/F4/SP-BMP/P2P/IV/2002 Tgl. 15/04/2002

275.000.000 11/012/02 11/12/02

3.

Penyusunan Rencana StrategisData Base dan Potensi KawasanLindung Daerah Penyangga diKaltim

Tata Lingkungan /

Teknik LingkunganKaltim Dishut Prop. Kaltim Samarinda

No. 37/PPKL/IK/2002

Tgl. 5/07/2002247.749.000 05/10/02 05/10/02

4.Pelaksanaan Rencana Tata RuangSatuan Permukiman Desa

Sipil / TataLiingkungan

Kab. KutaiKartanegara

Dinas Transmigrasidan Penataan

PendudukTenggarong

No. 602.1/66/VIII/2002

Tgl. 29/08/2002279.090.000 24/11/02 24/11/02

5.Perencanaan Jaringan IrigasiLoa Gagak Samarinda

Sipil Keairan /

Teknik Lingkungan

KotaSamarinda

Dinas Bina Marga &Pengairan Samarinda

Samarinda

No. 19/SPK/Prog. PTP/PSDA/III/2003

Tgl. 28/03/2003

398.800.000 23/09/03 23/09/03

6.

Penyusunan UKL/UPL DI Separi IIIdan IV .

Tata Lingkungan /

AMDAL

Kab. KutaiKartanegara

Dinas PU danKimpraswil Kaltim

SamarindaNo. KU.012/IR-RW/34.0/

AIR/2003 Tgl. 23/04/2003239.393.000 22/09/03 22/09/03

7.

Studi Penyusunan Rating KurveAliran Sungai Mahakam

Sipil Keairan / TataLingkungan

KaltimDinas PU dan

Kimpraswil KaltimSamarinda

No. KU.012.012/PU.016/ 7126Tgl. 19/05/2004

253.775.000 14/12/04 14/12/04

8.Penyusunan UKL/UPL DI Ma.Bangun .

Tata Lingkungan /

AMDALKab. Berau

Dinas PU danKimpraswil Kaltim

SamarindaNo. KU.012/IR-IRW/09.K/

AIR/2004 Tgl. 31/05/2004224.235.000 30/10/04 30/10/04

9. Penelitian / IdentifikasiKesuburan Tanah dan DemplotPadi Sawah Sekaltim

Sipil Keairan /Teknik Lingkungan

Kaltim SKS Irigasi dan RawaKaltim

Samarinda No. KU.08.08/IRW/06.R/AIR/2005 Tgl. 01/07/2005

598.480.000 27/12/05 27/12/05

10.

Studi Penyusunan Rating KurveAliran Sungai Kayan.

Sipil Keairan / TataLingkungan

Kab. MalinauDinas PU dan


No. KU.012.012/PU.016/94/2005 Tgl. 12/07/2005

500.325.000 04/12/05 04/12/05

11.

Study Penyusunan ModelPengelolaan Danau Jempang

Sipil KeairanKab. Kutai

KartanegaraDinas PU dan


No. KU.08.08/PU.16/

150/2006 Tgl. 04/05/06348.812.000 30/10/06 30/10/06

12.Studi UKL / UPL Embung SungaiMuru Kab. Pasir

Tata Lingkungan Kab. PasirSNVT PAB Kalimantan

TimurBalikpapan

No. KU.08.08/PAB/92.C-AIR/2006 Tgl. 04/08/2006

138.061.275 16/12/06 16/12/06

13. Studi Identifikasi Danau Jempang Sipil KeairanKab. Kutai

BaratDinas PU Kaltim Samarinda

No. KU.08.08/CONS-14.T/BWS-III/2007

Tgl. 18/04/2007

447.315.000 14/11/07 14/11/07


13/17


No. Nama Paket PekerjaanBidang/

Sub BidangPekerjaan

LokasiPemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak

Tangga SelesaiMenurut

Nama Alamat Tlp. Nomor & TanggalNilai Sharing

(Rp.)Kontrak

B.A. SerahTerima

14. Studi Kebijakan Pengelolaan SDA Sipil Keairan Kaltim Dinas PU Kaltim SamarindaNo.../Bid-Air/KPA/066/ II/2009

Tgl. 25/02/09150.000.000 08/2009 08/2009

15.

Perencanaan Konservasi DASSempaja Kota Samarinda

Tata LingkunganKota

SamarindaBWS Kalimantan III

KaltimSamarinda

No. HK.02.03/SNVT-PPSDA.BWS-

K.III/018.016/III/2009

Tgl. 06/03/2009

298.001.000 01/09/09 01/09/09

16.

Supervisi Perkuatan Tebing

Sungai Sesayap

Sipil Keairan Kab. Malinau Dinas PU Kaltim SamarindaNo. 610/Bid-Air/KPA/207/

II/2009 Tgl. 25/02/2009

214.500.000 10/2009 10/2009

17.

Perencanaan Konservasi DASBendali I dan II Kota Balikpapan

Tata LingkunganKota

BalikpapanBWS Kalimantan III

KaltimSamarinda

No. HK.02.03/SNVT-PPSDA.BWS-

K.III/018.016/III/2009

Tgl. 06/03/2009

344.632.000 10/09/2010 10/09/2010

18.Perencanaan Konservasi SUBDAS Beriwit Kabupaten Berau

Tata Lingkungan Kab. BerauBWS Kalimantan III

KaltimSamarinda

HK. 02.03/BWS-K.III/PP/035.6/IV/2011

487.361.000 29/04/2012 24/11/2011

19.Perencanaan SID / FSKemampuan Air Baku Embung PT.API untuk IKK Sangkulirang

Tata Lingkungan Kab. KutimDinas Pekerjaan

Umum Kutim.Sangatta

610/801.07/KNTRK-PRC-07/DPU-AIR/VIII/2011

96.415.000 15/08/2011\ 14/10/2011


14/17


B. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No.Nama PaketPekerjaan

Bidang/Sub Bidang

PekerjanLokasi

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

NamaAlamat/No.

TeleponNo/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal

PrestasiKerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NIHIL


15/17


SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK

DALAM DAFTAR HITAM SUATU INSTANSI


Nama : Ir. Sri Sartono.Jabatan : Direktur.Bertindak Untuk : CV. Portal ConsultantDan Atas Nama : CV. Portal ConsultantAlamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda

Telepon/Fax : 0541-220747E-Mail : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Perusahaan kami sampai saat ini memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi dan daftarhitam di instansi manapun juga.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabilakemudian hari ditemui bahwa data/dokumen, yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.Maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan.Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Samarinda, 07 Juni 2012

CV. PORTAL CONSULTANT

( Ir. Sri Sartono )Direktur




16/17


SURAT PERNYATAAN

BADAN USAHA KAMI DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM

PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,

TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA


Nama : Ir. Sri Sartono.Jabatan : Direktur.Bertindak Untuk : CV. Portal ConsultantDan Atas Nama : CV. Portal ConsultantAlamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 SamarindaTelepon/Fax : 0541-220747E-Mail : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa badan usaha kami dan manajemennya tidak dalampengawasan pengadilan, tidak bangkrut, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan/atau direksi

yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Samarinda, 07 Juni 2012

CV. PORTAL CONSULTANT

( Ir. Sri Sartono )Direktur




17/17


Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di

kemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan

dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan-ketentuan perundang-undangan yang berlaku.


Sri SartonoDirektur

Penyusunan_Rencana_Strategis

Documents

Transcript of Penyusunan_Rencana_Strategis